柳小遠(yuǎn)，盛梅笑

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇南京市210029

腹膜透析是終末期腎臟病替代治療手段之一。目前全球接受腹膜透析的患者超過(guò)27.2萬(wàn)，占透析總?cè)藬?shù)的11%，年增長(zhǎng)率8%[1]。我國(guó)腹膜透析患者年增長(zhǎng)率約15%～18%，截止2017年底，透析移植病例信息登記系統(tǒng)登記的透析患者約59.6萬(wàn)人，其中腹膜透析患者86 264人，是全球腹膜透析患者數(shù)最多的國(guó)家。目前，透析的目的已不僅僅是維持生存；加強(qiáng)透析患者臨床康復(fù)與管理，提高生活質(zhì)量，越來(lái)越受到重視。中醫(yī)藥具有整體調(diào)攝、扶正祛邪、未病先防、既病防變等優(yōu)勢(shì)，在促進(jìn)腹膜透析患者康復(fù)方面有廣泛應(yīng)用。

1 腎臟康復(fù)

1995年Life Options項(xiàng)目組發(fā)布腎臟康復(fù)概念：腎臟康復(fù)是集醫(yī)學(xué)治療、教育、咨詢(xún)、飲食和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為一體的綜合項(xiàng)目，使腎臟病患者達(dá)到最佳的職業(yè)潛能、功能狀態(tài)和生活質(zhì)量。并提出5項(xiàng)康復(fù)策略。鼓勵(lì)(encourage)：鼓勵(lì)透析患者面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極治療，重拾興趣與希望。教育(education)：對(duì)透析患者進(jìn)行系統(tǒng)化、個(gè)體化教育，使患者了解自身疾病和治療，提高治療依從性。運(yùn)動(dòng)(exercise)：通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善軀體生理功能。就業(yè)(employment)：鼓勵(lì)患者恢復(fù)工作，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。評(píng)估(evaluation)：評(píng)估患者治療依從性、自我護(hù)理能力、機(jī)體功能、精神情感狀況、工作能力、醫(yī)療費(fèi)用等。這一策略被稱(chēng)為“5E康復(fù)模式”[2]。目前，對(duì)腹膜透析患者康復(fù)，以5E康復(fù)模式為中心，采取腎科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師、腹膜透析培訓(xùn)師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢(xún)師、腹膜透析責(zé)任護(hù)士等多學(xué)科合作的方式，提高腹膜透析患者軀體功能，改善不適癥狀，給予腹膜透析患者最大化健康狀況；同時(shí)通過(guò)運(yùn)動(dòng)療法、情志調(diào)適，鼓勵(lì)腹膜透析患者恢復(fù)工作和學(xué)習(xí)，回歸家庭和社會(huì)。

2 中醫(yī)藥干預(yù)

2.1 軀體功能

殘腎功能狀態(tài)和軀體功能是腹膜透析患者獨(dú)立生活、實(shí)現(xiàn)康復(fù)的基礎(chǔ)，中醫(yī)主要通過(guò)防治各種并發(fā)癥、促進(jìn)體能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量、生理功能和抗病能力。

2.1.1 提高生活質(zhì)量

生活質(zhì)量是對(duì)患者生理、心理和社會(huì)功能三方面狀態(tài)的綜合評(píng)估。江燕等[3]予腹膜透析患者口服運(yùn)脾強(qiáng)生方，患者生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，主要表現(xiàn)在改善患者癥狀、減輕腎病對(duì)生活的影響、增強(qiáng)體力等方面。黃雪霞等[4]發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散加小劑量腹膜透析(4 L/d)的患者，6個(gè)月后生活質(zhì)量評(píng)分和主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)定(Subjective Global Assessment,SGA)評(píng)分優(yōu)于常規(guī)腹膜透析(8 L/d)患者。

2.1.2 保護(hù)殘余腎功能(residual renal function,RRF)

RRF是指透析患者尚存的部分腎功能。與血液透析相比，腹膜透析能延緩RRF減退[5]。RRF對(duì)更充分地排泄代謝廢物，維持鈣、磷平衡，糾正貧血，減少透析劑量，提高透析質(zhì)量，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。RRF每增加5 L/(周·1.73 m2)，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)降低12%；若每天增加250 ml尿量，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低36%[6]。

單味中藥如黃芪、川芎、三七、丹參，中成藥如尿毒清顆粒、復(fù)方丹參滴丸、百令膠囊、腎康注射液等[7]，自擬方如復(fù)方黃芪當(dāng)歸湯、排毒保腎丸等，均有一定保護(hù)RRF的作用。羅健華等[8]發(fā)現(xiàn)，口服補(bǔ)腎健脾方24周，可延緩患者殘腎腎小球?yàn)V過(guò)率(renal glomerular filtration rate,rGFR)損害；48周效果更明顯，且中藥組每日腹透液用量小于對(duì)照組。陶海燕等[9]予腹膜透析患者口服復(fù)方黃芪當(dāng)歸湯，6個(gè)月中藥組rGFR和血清白蛋白高于對(duì)照組。徐晶等[10]予保腎片口服，6個(gè)月后，治療組RRF、尿量下降速率低于對(duì)照組，白蛋白上升幅度高于對(duì)照組，健康調(diào)查簡(jiǎn)表(36-item Short Form Health Survey,SF-36)中一般健康狀況、精力的評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

2.1.3 改善營(yíng)養(yǎng)狀況

營(yíng)養(yǎng)代謝障礙是影響腹膜透析患者生存率的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[11]。83%腹膜透析患者存在營(yíng)養(yǎng)不良[12]。目前多采用蛋白質(zhì)-能量消耗(protein-energy wasting,PEW)來(lái)描述腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)代謝障礙。PEW發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，中心環(huán)節(jié)是蛋白質(zhì)合成和代謝失衡，與攝入不足、微炎癥狀態(tài)、透析不充分等因素有關(guān)[13]。

中醫(yī)治療PEW多從脾腎論治，干預(yù)方式包括口服中藥制劑、食療、針灸等。蘇保林等[14]予脾腎陽(yáng)虛腹膜透析患者口服金匱腎氣片，3個(gè)月后，治療組中醫(yī)癥狀總積分、白蛋白、前白蛋白、SGA評(píng)分有更好改善。童孟立等[15]予腹膜透析患者電針天樞、足三里、中脘等穴，患者白蛋白水平提高，熱量和蛋白質(zhì)攝入增加。Wu等[16]發(fā)現(xiàn)，薏苡仁食療可改善腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，緩解消化道癥狀，增加尿量，改善微炎癥狀態(tài)。此外，參苓白術(shù)散、六君子湯、補(bǔ)腎排毒合劑等復(fù)方，大黃、黃芪、丹參等單味藥，對(duì)腹膜透析患者PEW均有一定治療作用。

2.1.4 增強(qiáng)透析充分性

充分透析對(duì)改善腹膜透析患者心臟結(jié)構(gòu)和功能有重要意義，可減少腹膜透析患者心血管并發(fā)癥，提高患者生存率和生活質(zhì)量[17]。腹膜透析對(duì)水的超濾功能下降、RRF減少、腹膜纖維化均會(huì)導(dǎo)致透析不充分。

中醫(yī)提高透析充分性的藥物研究主要集中于活血化瘀藥，如當(dāng)歸、丹參、川芎、燈盞細(xì)辛等。黃琳等[18]予腹膜透析患者尿毒清顆?？诜?個(gè)月后，患者每周尿素清除率和肌酐清除率(creatinine clearance rate,Ccr)均有升高。沈翊等[19]發(fā)現(xiàn)，川芎嗪注射液腹腔給藥可在不增加水負(fù)荷的基礎(chǔ)上，增加腹膜透析患者超濾量，提高透析充分性。楊洪濤等[20-21]以扶腎顆粒為基礎(chǔ)辨證治療6個(gè)月，可增加腹膜透析對(duì)尿毒素及水的清除，改善中醫(yī)癥候積分，抑制轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子、白細(xì)胞介素-6和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等纖維化相關(guān)細(xì)胞因子，調(diào)高肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7等抗纖維化因子的表達(dá)，延緩腹膜纖維化。

2.1.5 防治心血管并發(fā)癥

心血管并發(fā)癥是影響腹膜透析患者預(yù)后的重要因素。腹膜透析患者隨著透析齡延長(zhǎng)，容量負(fù)荷逐漸加重；患者心血管鈣化發(fā)生率高達(dá)80%，心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)的風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，成為腹膜透析患者退出治療和死亡的主要原因[22-25]。

腹膜透析患者發(fā)生CVD的病機(jī)多屬脾腎氣虛、痰瘀阻絡(luò)，治當(dāng)健脾益腎，祛痰化瘀[26]。艾全玲等[27]發(fā)現(xiàn)，益氣活血顆?？山档透鼓ね肝龌颊哐灏蛞炙谻、同型半胱氨酸水平，并有助于改善左心室收縮、舒張功能，減少左室肥厚和慢性心功能衰竭的發(fā)生。雷洋洋[28]采用自擬方治療尿毒癥心肌病脾腎氣(陽(yáng))虛腹膜透析患者，可改善心臟功能，抑制心肌肥厚，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。

2.1.6 軀體不適癥狀

腹膜透析患者軀體不適癥狀較多，如皮膚瘙癢、失眠、食欲減退、疲乏等，嚴(yán)重影響患者的情緒與治療信心。中醫(yī)藥辨證論治常能取得良好療效。沈偉鋼[29]予皮膚瘙癢腹膜透析患者中藥內(nèi)服、外洗，1個(gè)月后有效率明顯高于對(duì)照組。陳靜[30]予腹膜透析伴厭食癥患者口服小柴胡湯加味，8周后患者食欲改善有效率優(yōu)于對(duì)照組。孟葉彩等[31]認(rèn)為，腹膜透析患者的失眠多因氣血不足、陰陽(yáng)失調(diào)，或心腎不交、虛火上炎，或思慮過(guò)度、勞傷心脾所致，分為心脾兩虛、陰虛火旺、痰熱內(nèi)擾、氣血兩虛證辨證施治。

2.2 運(yùn)動(dòng)功法

合理運(yùn)動(dòng)可改善腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)、心功能和代謝紊亂狀況，維持較好的軀體功能[32]。常用的運(yùn)動(dòng)形式包括有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)、有氧聯(lián)合抗阻運(yùn)動(dòng)等。八段錦是一種中國(guó)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)功法。林基偉[33]發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者習(xí)練八段錦12周，可調(diào)節(jié)患者收縮壓和舒張壓，減輕容量負(fù)荷，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高抗氧化和免疫能力，抑制促炎癥因子活性。

2.3 情志調(diào)適

腹膜透析患者多數(shù)存在焦慮和抑郁情緒，喪失生活興趣，降低生活質(zhì)量，甚至?xí)?dǎo)致自殺行為[34]。中醫(yī)心理療法包括情志療法，如情志相勝、以情制情、順情從欲等；認(rèn)知療法，如安慰開(kāi)導(dǎo)、舒神開(kāi)心等；行為療法，如習(xí)以平驚、暗示、社交等[35]。黃威[36]對(duì)120例腹膜透析患者根據(jù)臨床癥狀和漢密爾頓抑郁量表進(jìn)行分析，提示抑郁患者虛證以肝腎陰虛為主，實(shí)證以血瘀為主，抑郁患者血紅蛋白、白蛋白、Ccr水平與非抑郁患者有顯著性差異，肝腎陰虛的抑郁患者Ccr水平在虛證中最低，血瘀的抑郁患者血紅蛋白、Ccr水平在實(shí)證中最低；非抑郁患者虛證以脾腎氣虛為主，實(shí)證以濕濁為主。黃文莉等[37]對(duì)腹膜透析患者書(shū)面?zhèn)魇谥嗅t(yī)情志調(diào)理知識(shí)，指導(dǎo)凝神靜氣，并進(jìn)行解釋、疏導(dǎo)等，3個(gè)月后，焦慮自評(píng)量表評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組。

3 小結(jié)

中醫(yī)藥在促進(jìn)腹膜透析患者康復(fù)方面的作用逐漸受到重視。在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)外治、食療、運(yùn)動(dòng)功法與情志調(diào)適，可促進(jìn)腹膜透析患者回歸家庭與社會(huì)。目前缺乏大樣本、前瞻性隨機(jī)對(duì)照、長(zhǎng)期隨訪的研究報(bào)道。形成完整的中醫(yī)康復(fù)治療體系，值得臨床實(shí)踐與探索。