張宏宇 于娜 侯春婷

(1中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六四醫(yī)院(四六一院區(qū))眼科，吉林 長春 130000；2中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六四醫(yī)院(二0八院區(qū))眼科)

前房積血多見于眼球鈍挫傷,是眼外傷中一種常見病癥〔1〕,常繼發(fā)房角粘連、青光眼、角膜血染等并發(fā)癥〔2～4〕。前房積血是由于眼部受到外傷后，睫狀體的上鞏膜動脈叢之間的靜脈血管破裂、睫狀體前端撕裂、虹膜動脈弓、睫狀體間脈絡(luò)膜返回動脈、睫狀體動脈分支破裂致出血。常見并發(fā)癥有角膜血染、繼發(fā)性青光眼等。如不及時處理，可引起一定視力功能的損害，甚至為永久性損害。本文回顧性分析眼外傷患者合并前房積血臨床特點及治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年1月至2018年12月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六四醫(yī)院(四六一醫(yī)院)眼科門診及住院收治的64例(64眼)眼外傷合并前房積血患者,臨床診斷為眼外傷合并前房積血?；颊呓诰忻鞔_眼外傷史，視功能均出現(xiàn)不同程度的下降。就診時，患者于裂隙燈顯微鏡下檢查前房內(nèi)均可見血平面。其中男40例，女24例；年齡45～65歲，平均(48±3.8)歲；其中右眼35例，左眼29例。受傷原因：拳及球擊傷33例，訓(xùn)練傷4例，石塊擊傷14例，樹枝抽傷4例，塑料玩具子彈傷1例，角磨切片崩傷3例，其他外因傷5例。

1.2并發(fā)癥 患者多伴有并發(fā)癥，其中以外傷性瞳孔散大最為多見〔22例(22眼)〕,繼發(fā)性青光眼、虹膜根部離斷、玻璃體積血各1例(1眼)，視網(wǎng)膜震蕩與鈍挫3例(3眼)。

1.3分類與分級 眼外傷合并前房積血可將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性，其中原發(fā)性前房積血57例(89%)，繼發(fā)性前房積血7例(占11%)。分級按照Wilson方法，Ⅰ級：積血<前房1/3，42例(42眼)，Ⅱ級：積血占前房≥1/3且<1/2 17例(17眼)，Ⅲ級：積血占前房≥1/2至充滿前房為5例(5眼)。視力：≥0.8者39例(39眼)，<0.8且≥0.3者 17例(17眼)，<0.3且≥0.1 者7例(7眼)，<0.1 者1例(1眼)。

1.4治療方法 一般要求患者住院治療。因為較多患者眼外傷最主要和最常見的體征為前房積血，此外，常見于睫狀體與鞏膜突分離造成房水引流異常，出現(xiàn)眼壓異常，房角后退、睫狀體根部離斷，甚至出現(xiàn)晶狀體損傷、脫位等，所以要求住院治療，安靜休息，較嚴重的伴有前房積血患者取半坐臥位，抬高頭位，雙眼包扎以制動，目的以借助自身重力，使血液細胞下沉，減輕及防止血細胞在瞳孔區(qū)沉積，出現(xiàn)視功能異常，并同時減輕眼部靜脈、頸部靜脈充血，給予清淡富含維生素、易消化飲食，以預(yù)防便秘，避免辛辣、刺激性食物，以預(yù)防由于咳嗽或排便用力造成血管擴張，造成二次出血，加重眼部出血情況發(fā)生。失眠焦慮患者可適量給予鎮(zhèn)靜藥。

1.4.1保守治療 (1)止血藥：前房積血時間于24 h內(nèi)就診患者，給予酚磺乙胺(止血敏)500 mg，2次/d，連用3 d。(2)皮質(zhì)類固醇類眼藥水：早期局部給予皮質(zhì)類固醇類眼藥水，如妥布霉素地塞米松滴眼液，1滴，4次/d，點患眼。(3)非甾體類消炎藥：如局部給予普拉洛芬滴眼液，1滴，4次/d，點患眼，口服吲哚美辛片 25 mg，3次/d。(4)散瞳劑：通常不主張使用，但在前房反應(yīng)明顯時，或有后粘連時，可給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液，短效散瞳1滴，2次/d，點患眼。(5)降眼壓類藥物：出現(xiàn)眼壓增高，繼發(fā)性青光眼者，可局部給予降眼壓類眼藥水，用于降眼壓，如噻嗎洛爾滴眼液、布林佐胺滴眼液 1滴，2次/d，點患眼，眼部疼痛明顯或眼壓過高者，可給予甘露醇注射液150 ml靜脈滴注，并根據(jù)具體情況于6～8 h重復(fù)給藥一次。(6)中藥：云南白藥粉劑，傷后7 d內(nèi)，用0.5 g溫開水送服，3次/d；受傷7 d后改用黃酒送服，3次/d〔5〕。(7)抗感染治療：若有開放性傷口可給予常規(guī)抗感染治療。

1.4.2手術(shù)治療 出現(xiàn)以下情況，必須盡早給予手術(shù)治療，并向患者解釋，隨著手術(shù)技巧的提高和手術(shù)器械的改進,以前房穿刺沖洗術(shù)最為常見，目前進行的前房穿刺沖洗術(shù)對眼球組織結(jié)構(gòu)的損傷很小〔6〕。如前房積血量大，積血和血腫存在面積大，吸收困難，角膜血染、病程較長、持續(xù)高眼壓等常規(guī)治療無效后，行前房穿刺沖洗術(shù)，以沖刷掉沉積于房角結(jié)構(gòu)內(nèi)的血細胞、消除血塊等,目的幫助實現(xiàn)房水循環(huán)正常,有助于早期恢復(fù)眼壓〔7～10〕。此外，前房穿刺沖洗術(shù)為眼科常見處置，因其具有并發(fā)癥少且能夠有效預(yù)防及治療角膜血染、預(yù)防及治療繼發(fā)性青光眼，也便于了解眼外傷后損傷，給予診斷和治療，有效挽救患者視功能〔11〕。

2 結(jié) 果

外傷性前房積血患者用藥后可自行吸收 63例(63眼)，余1例(1眼)行前房穿刺沖洗術(shù)。前房積血吸收時間為3～20 d，其中0～3 d內(nèi)，前房積血吸收者44例(44眼)，4～7 d 11例(11眼)，8～20 d 9例(9眼)?；颊咭暪δ芫黠@改善，出院時視力恢復(fù)至≥1.0者51例(51眼)，0.5～0.9者10例，<0.5且≥0.1者3例(3眼)，<0.1者0例(0眼)。

3 討 論

眼球受鈍挫性外力撞擊后，眼球瞬間變形造成眼壓急性上升，導(dǎo)致虹膜睫狀體根部離斷、房角血管組織撕裂、角膜緣組織延展等原因造成血管破裂，虹膜大環(huán)、睫狀動脈分支、脈絡(luò)膜動脈返支等多部血管完整性遭受破壞，血管內(nèi)血液滲出或因血管的完整性遭受破壞而造成血液逆行，從而進入前房，出現(xiàn)外傷性前房積血〔12〕。前房積血的吸收不復(fù)雜，一般來說，對視功能影響是暫時的和輕微的，隨著血液的吸收視功能逐漸恢復(fù)，最主要途徑為經(jīng)小梁網(wǎng)，由Schlemm 管排出，其次部分由虹膜表面進行吞噬和吸收。外傷性前房積血分原發(fā)性和繼發(fā)性，前者在受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)血液滲出，形成前房積血；后者多為受傷后2～5 d內(nèi)出現(xiàn)滲出出血，可能與血管的破裂端存在血凝塊和纖維蛋白被纖維蛋白酶溶解而出現(xiàn)繼發(fā)性出血，治療應(yīng)促進血液吸收，并預(yù)防再出血。合理用藥或選擇前房穿刺術(shù)能達到較好的治療療效。藥物治療：(1)止血藥：出血初期止血對癥治療;因止血藥可以抑制纖維蛋白溶酶原激活因子激活白溶酶原，阻止纖維蛋白溶解，從而保證血凝塊收縮,而且可以通過增加血小板數(shù)量的同時，增加血小板黏附性和聚集性，促使血小板釋放凝血活性因子，縮短凝血時間，再通過降低毛細血管通透性，增強毛細血管抵抗力，使毛細血管斷端回縮，從而起到止血作用〔13〕。如臨床常用維生素C片、氨基己酸等口服止血劑。在兒童意外傷后的前房積血觀察中用氨甲環(huán)酸治療，再出血率減少至3%，且出現(xiàn)眼和全身的副作用甚少。而且有報道稱早期用止血劑和促進前房積血吸收的藥物,可以防止后期復(fù)發(fā)性出血〔14〕;因前房積血具有一定的自限性，口服止血藥是否真的能有效促進血凝塊吸收，對治療效果尚存在爭議〔15〕。(2)早期應(yīng)局部給予皮質(zhì)類固醇類眼藥水，除能減輕炎癥反應(yīng)，還可通過增加血漿纖維蛋白原的濃度及增加血小板數(shù)目，在減輕局部水腫的同時縮短凝血時間，預(yù)防再出血。臨床證實療效很好且常用醋酸潑尼松滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液等，3次/d，即可達到有效治療濃度。(3)非甾體類消炎藥：前列腺素為重要的炎性介質(zhì)之一，前房積血后，眼內(nèi)組織中類似此類炎性介質(zhì)濃度非常高，環(huán)氧酶及脂氧酶能被非甾體類消炎藥所抑制，阻斷前列腺素和白三烯類物質(zhì)被花生四烯酸合成，從而減輕睫狀體水腫前房內(nèi)炎性反應(yīng)。(4)散瞳劑：外傷性前房積血由于睫狀體撕裂，睫狀動脈出血所致，適當(dāng)點用睫狀肌麻痹劑〔15〕散瞳后，睫狀肌麻痹，并且得以舒張亦可減輕疼痛感，利于傷眼休息，虹膜聚集在根部，可迫使虹膜表面血管收縮，阻止出血。目前還有較多學(xué)者觀點為不散瞳也不縮瞳〔16〕，若有滲出者，可給予短效散瞳劑。(5)降眼壓類藥物：睫狀體損傷后早期，房水外流卻減少，分泌會呈現(xiàn)明顯增多，出現(xiàn)虹膜炎，小梁網(wǎng)水腫，若處理不及時，一旦小梁網(wǎng)組織瘢痕化變性，繼而出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼，監(jiān)測眼壓防治繼發(fā)性青光眼〔17～19〕，高滲性藥物也可以改善患者房角水腫、促進血液快速吸收，減少并發(fā)癥發(fā)生率，達到預(yù)防繼發(fā)性青光眼發(fā)生的目的，但目前不支持預(yù)防性用藥。(6)中藥：可適當(dāng)選取活血止血、活血化瘀類中草藥及中成藥口服。中草藥有活血散瘀龍血竭、涼血活血生地四物湯、化瘀止血云南白藥、散結(jié)活血通竅活血湯等均可酌情使用〔20〕。(7)抗炎治療：在有明確開放性外傷時，控制感染及減輕眼內(nèi)炎癥反應(yīng)在整個治療過程中作用尤為重要。單純通過藥物或單純通過手術(shù)治療方法往往治療效果不盡人意，患者傷后出現(xiàn)并發(fā)癥較多，視力恢復(fù)較差，影響臨床治療效果〔21〕。

患者就診后，要與患者進行溝通，根據(jù)實際情況，建立、增強醫(yī)患信任關(guān)系，目的提升患者的配合度，同時后續(xù)治療階段要對出現(xiàn)的眼部反應(yīng)進行比較分析，確定有效的治療方式，以用藥保守治療為主，還是手術(shù)治療，確定保守治療，選取給藥、方式、劑量，在藥物治療的同時，不可過分依賴藥物而錯失手術(shù)最佳治療時機，為了避免手術(shù)過程中出現(xiàn)操作不當(dāng)?shù)葐栴}，對手術(shù)治療對操作流程及系統(tǒng)有較高要求，必須按照要求執(zhí)行〔22，23〕。避免因治療影響患者視功能的恢復(fù)，準(zhǔn)確把握用藥時機和手術(shù)適應(yīng)證對患者視功能恢復(fù)至關(guān)重要。眼外傷合并前房積血應(yīng)盡早積極進行綜合治療，通過合理用藥，促進積血吸收,使視力得以恢復(fù),病情得以緩解及治愈。