劉 婭1 衛(wèi)愛武2

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院, 河南 鄭州 45000； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 45000

妊娠合并宮腔積血是指子宮壁與妊娠囊、子宮壁與胎盤之間出現(xiàn)新月形、三角形、環(huán)形液性暗區(qū)[1]，在自然妊娠孕婦中宮腔積血的發(fā)生率約0.46%～39.5%[2-3]。妊娠合并宮腔積血與諸多不良妊娠之間有密切聯(lián)系[4-5]，故積極治療妊娠合并宮腔積血越來越多受到重視?；谪S富的臨床經(jīng)驗，在治療妊娠合并宮腔積血時，衛(wèi)愛武教授靈活應(yīng)用補(bǔ)腎安胎法聯(lián)合活血化瘀法，治病與安胎并舉，療效卓著。筆者有幸跟隨衛(wèi)愛武教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療妊娠合并宮腔積血的經(jīng)驗介紹如下, 以饗同道。

1 病因病機(jī)

妊娠和并宮腔積血的病因病機(jī)尚未完全明確，筆者閱讀相關(guān)文獻(xiàn)將其歸納為以下幾點(diǎn)：一是妊娠期分泌的孕酮和人體絨膜促性腺激素(Human Chorionic Gonadotropin,HCG)不足或黃體功能不全，導(dǎo)致絨毛和底蛻膜或胎盤附著面剝離出血[6]；二是因黃體酮介導(dǎo)的免疫調(diào)節(jié)出現(xiàn)問題，胎兒與母體之間產(chǎn)生免疫沖突，引起凝血功能障礙，導(dǎo)致絨毛膜下出血[7]；三是某些因素致使水解酶被大量釋放，蛻膜血管損傷，引起出血[8]。確認(rèn)妊娠后出現(xiàn)陰道見鮮紅或暗紅或褐色出血，伴或不伴腰酸、腹痛等不適癥狀是妊娠合并宮腔積血患者的常見臨床表現(xiàn)。有些患者也可無上述癥狀，僅表現(xiàn)為子宮附件超聲提示宮腔積血[9]。且早期妊娠合并宮腔積血會導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，如先兆流產(chǎn)，甚至自然流產(chǎn)，或胎膜早破，產(chǎn)后出血等[10]。另有研究[11]表明，中晚期妊娠合并宮腔積血亦會導(dǎo)致不良結(jié)局，而積血的大小、位置、持續(xù)時間、胎盤位置的不同，其對妊娠結(jié)局的影響不盡相同。根據(jù)積血的位置不同可分為:絨毛下積血(胎膜與子宮肌層)、胎盤后積血(胎盤與子宮肌層)、胎盤前積血(胎盤與羊膜腔之間)。絨毛膜下積血已被證實會導(dǎo)致新生兒呼吸系統(tǒng)疾病，胎盤后積血常會導(dǎo)致胎盤大面積剝離，致使胎死腹中、新生兒窒息等不良事件的發(fā)生，因此臨床上備受醫(yī)患重視。

本病屬中醫(yī)“胎漏、胎動不安”范疇，其基本病機(jī)是沖任損傷、胎元不固，引起沖任損傷、胎元不固的常見病因病機(jī)有腎虛、血熱、氣血虛弱和血瘀。衛(wèi)愛武教授認(rèn)為本病基本病機(jī)可歸納為腎虛血瘀，胎元失養(yǎng)[12]。腎為先天之本,主生殖，系胞胎,主骨藏精,胞脈系于腎,腎氣載胎、腎精養(yǎng)胎。陰血本以養(yǎng)胎，因腎虛沖任不固，陰血下泄，致使陰道出血甚或陰血外溢阻于胞宮。宮腔積血多辨證為“離經(jīng)之血”、“瘀血”，血不歸經(jīng)，不僅影響陰血下聚養(yǎng)胎，而且耗血傷胎，瘀血不去,新血不生，胎元無以滋養(yǎng)。故衛(wèi)愛武教授認(rèn)為這類患者治療時應(yīng)在補(bǔ)腎安胎、養(yǎng)血止血的基礎(chǔ)上,予以活血祛瘀。

2 病案舉隅

患者周某，女，46歲，2018年4月2日初診，主訴：不良孕產(chǎn)1次，今停經(jīng)26天。月經(jīng)史：13歲經(jīng)潮，6～7天/28～32天，量中，色鮮紅，少量血塊，經(jīng)行無不適。既往胚胎停育1次(2003年5月)。2018年4月2日，停經(jīng)26天(LMP:2018年3月8日)，自測尿HCG(+)，查β-HCG111.1 mI U/mL, P20.53 ng/mL, E2123.6 pg/mL。刻下癥：陰道間斷見少量暗紅色出血，間斷小腹隱痛，無腰酸，納食尚可，入睡困難。因既往胚胎停育1次加之年齡較大，患者強(qiáng)烈要求住院保胎治療，住院期間予肌注黃體酮、HCG等常規(guī)治療。

二診：2018年5月7日，停經(jīng)61天，查β-HCg:81236 mIU/mL, P:35.57 ng/mL, E2:2433 pg/mL，子宮附件彩超示：宮內(nèi)妊娠8+周，胚胎存活；宮腔積血(30 mm×25 mm)?？滔掳Y：間斷陰道少量暗紅色出血，無腹痛、腰酸，納食尚可，入睡困難，二便正常。處方：炙黃芪30 g，當(dāng)歸6 g，丹參6 g，鹽菟絲子30 g，炒酸棗仁30 g，遠(yuǎn)志15 g，鹽杜仲15 g，川斷10 g，桑寄生15 g，山藥30 g，山萸肉30 g，炒芡實10 g，砂仁10 g，黃芩15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g。共10劑，水煎服，分兩次溫服。

三診：2018年5月17日，停經(jīng)71天，子宮附件彩超示:宮內(nèi)孕10+周，胎兒存活；宮腔積血(20mm×19mm)；刻下癥：偶有陰道少量褐色出血(僅擦拭時可見)，無腹痛、腰酸，納眠可，二便調(diào)。處方：炙黃芪30 g，當(dāng)歸6 g，丹參6 g，菟絲子30 g，大薊30 g，小薊30 g，仙鶴草15 g，杜仲15 g，續(xù)斷10 g，桑寄生15 g，山藥30 g，酒萸肉30 g，炒芡實10 g，砂仁10 g，黃芩15 g，炙甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g。共15劑。2018年6月1日胎兒NT-B超示：宮內(nèi)妊娠12+2W, 胎心率156次/分, 胎兒NT1.4 mm, 宮腔積液(18mm×10 mm)。

按語:妊娠早期使用補(bǔ)腎安胎的藥物，可以補(bǔ)腎養(yǎng)精以養(yǎng)胎元，桑寄生、鹽杜仲、川斷、鹽菟絲子、山萸肉等藥合用以補(bǔ)益肝腎、固精安胎。配合使用少量養(yǎng)血活血化瘀的藥物，不僅可以去除瘀血以生新血,還可以活血以改善子宮微循環(huán)、提高子宮胎盤血供，有利于胚胎更好的發(fā)育[13]。丹參活血祛瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血；二者合用以養(yǎng)血活血、祛瘀生新。另外，配合山藥、炒芡實、黃芪、砂仁以補(bǔ)氣健脾理氣，旨在健脾與補(bǔ)腎同行，補(bǔ)后天之本以養(yǎng)先天之元，以增安胎之功效。同時山藥、炒芡實還具有益腎補(bǔ)腎之功。陰道出血較多時，予大薊、小薊、仙鶴草以涼血止血安胎，標(biāo)本兼治。諸多補(bǔ)益之藥恐生內(nèi)熱，予少量黃芩以清熱止血安胎。諸藥合用，以湊補(bǔ)腎安胎、養(yǎng)血止血、活血祛瘀之效；既可標(biāo)本兼顧，亦可治病與安胎并舉。

3 結(jié)語

不良妊娠給妊娠期婦女及家庭帶來嚴(yán)重影響，衛(wèi)愛武教授多年臨床研究認(rèn)為妊娠合并宮腔積血基本病機(jī)不外乎腎虛血瘀, 治療在補(bǔ)腎安胎、養(yǎng)血止血的基礎(chǔ)上,予活血祛瘀，遵循“標(biāo)本兼顧，治病與安胎并舉”的治療大綱，獲得顯著臨床療效，具有很好的臨床參考意義。