中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院乳腺外科主任醫(yī)師 宣立學(xué)

我國(guó)人口數(shù)占全世界人口的1/5，隨著我國(guó)城鎮(zhèn)化進(jìn)程的不斷加快和老年化社會(huì)的持續(xù)轉(zhuǎn)變，癌癥的發(fā)病形勢(shì)也日趨嚴(yán)峻。對(duì)于乳腺癌來(lái)說(shuō)，雖然目前我國(guó)乳腺癌發(fā)病率還處于一個(gè)較低的水平，但是從上世紀(jì)90年代以來(lái)，我國(guó)的乳腺癌發(fā)病率增長(zhǎng)加快，速度已經(jīng)達(dá)到全球的兩倍多。目前，乳腺癌已經(jīng)成為我國(guó)女性發(fā)病率最高的癌癥，每年我國(guó)乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的12.2%和9.6%。

我國(guó)的乳腺癌發(fā)病有著自己的特點(diǎn)。乳腺癌診斷的平均年齡為45～55歲，比西方女性年輕10～15歲。而且乳腺癌發(fā)病有兩個(gè)高峰，第一個(gè)出現(xiàn)在45～55歲之間，另一個(gè)出現(xiàn)在70～74歲之間。2008年的數(shù)據(jù)顯示我國(guó)有16.6%的乳腺癌患者年齡在65歲以上，也就是屬于老年女性乳腺癌的范疇。雖然離美國(guó)65歲以上乳腺癌患者42.6%的比例還有很大差距，但我國(guó)女性乳腺癌診斷的中位年齡有逐漸增大的趨勢(shì)，預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)老年女性乳腺癌的比例將提高到27.0%。結(jié)合老年女性乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)，我們要給予更多的關(guān)注和指導(dǎo)，進(jìn)一步做好老年女性乳腺癌的有效防控。

筆者認(rèn)為，針對(duì)醫(yī)學(xué)臨床上我國(guó)老年女性乳腺癌的發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，總的來(lái)說(shuō)我們要從以下幾個(gè)方面著手：

1.增強(qiáng)防癌意識(shí)，促進(jìn)早診早治。目前跨入老年行列的我國(guó)女性普遍經(jīng)歷了新中國(guó)的發(fā)展變化過(guò)程，受歷史因素影響，普遍受教育程度較低，健康意識(shí)較差，特別是農(nóng)村欠發(fā)達(dá)地區(qū)更是如此。這直接導(dǎo)致她們?nèi)狈?duì)自身疾病特別是乳腺疾病的關(guān)注，“有病不去看，小病拖一拖”的思想非常嚴(yán)重。從專業(yè)角度講，老年乳腺癌通常發(fā)展較緩慢，因此更加容易被忽視，造成就診時(shí)往往已處于局部晚期的情況很多，導(dǎo)致總體治療效果較差。統(tǒng)計(jì)顯示，我們國(guó)家目前乳腺癌總體的5年生存率能達(dá)到70%左右，和發(fā)達(dá)國(guó)家仍有不小的差距。但如果能在早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療，患者的5年生存率就可以到90%以上。天津市腫瘤醫(yī)院的數(shù)據(jù)顯示，該院收治的乳腺癌患者5年無(wú)病生存率達(dá)到90%以上，10年總生存達(dá)到80%。其中早期乳腺癌患者5年和10年無(wú)瘤生存率分別為98.2%及94.5%。

針對(duì)這種情況，我們的政府和醫(yī)務(wù)人員一定要積極行動(dòng)起來(lái)，擴(kuò)大宣傳力度，傳播科學(xué)防癌知識(shí)，不斷增強(qiáng)老年女性朋友們的防癌意識(shí)，真正做到早發(fā)現(xiàn)早治療，進(jìn)一步提高老年乳腺癌患者的生存率。老年女性朋友們也要從思想上做出轉(zhuǎn)變，多關(guān)心關(guān)心自己的身體狀況，有情況及時(shí)到醫(yī)院檢查，別把小病養(yǎng)成大病。

2.堅(jiān)持定期檢查，提高早診率。乳腺癌的檢查方法包括觸診、超聲和X線檢查（鉬靶）以及磁共振。乳腺自我檢查雖然不能提高乳腺癌早期診斷率和降低死亡率，但可以提高婦女的防癌意識(shí)，因此仍鼓勵(lì)女性朋友們進(jìn)行乳腺自我檢查。專業(yè)角度上超聲更適合致密型乳腺的檢查，乳腺X線檢查比較適合脂肪型乳腺的檢查，還能清晰顯示乳腺各層組織結(jié)構(gòu)及微小鈣化灶，更有利于檢出早期病灶。雖然乳腺X線檢查對(duì)降低40歲以上婦女乳腺癌死亡率的作用已經(jīng)得到了國(guó)外大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，在歐美國(guó)家使用較為廣泛且相關(guān)技術(shù)及篩查方案較為成熟。但結(jié)合實(shí)際醫(yī)療情況我們還存在著乳腺X線檢查費(fèi)用過(guò)高、設(shè)備數(shù)量有限、不易攜帶等問(wèn)題，實(shí)施起來(lái)不如超聲檢查方便。

有研究發(fā)現(xiàn)，即使是50歲以上的患者，彩超的靈敏度也優(yōu)于乳腺X線檢查，同時(shí)彩超和乳腺X線檢查的準(zhǔn)確性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且國(guó)外也有相關(guān)研究支持這一結(jié)論，并且隨著患者年齡的增加，乳腺彩超和乳腺X線檢查的靈敏度都能顯著提高。因此建議，我國(guó)女性使用高頻超聲技術(shù)篩查乳腺癌為主，配合乳腺X線檢查也有一定的道理。篩查的間隔時(shí)間可以根據(jù)身體健康情況和既往檢查的結(jié)果靈活掌握，乳腺超聲可以6～12個(gè)月檢查一次，乳腺X線可以2年甚至更長(zhǎng)時(shí)間檢查一次。

3.根據(jù)病理特點(diǎn)和身體情況開展個(gè)體化治療。老年女性乳腺癌的病理特點(diǎn)是低增殖、高分化者較多，而且激素受體陽(yáng)性率隨年齡增長(zhǎng)而升高，Her-2陽(yáng)性率、Ki-67增殖指數(shù)隨年齡增長(zhǎng)而降低，因此進(jìn)展緩慢，預(yù)后較好。老年腫瘤患者治療前要針對(duì)預(yù)期的生存時(shí)間，潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)和臨床獲益以及患者的主觀意愿等進(jìn)行綜合評(píng)估，最大限度地降低死亡率和并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，實(shí)施老年乳腺癌患者的個(gè)體化、規(guī)范化治療。近年來(lái)一些研究表明，老年乳腺癌患者通過(guò)手術(shù)能明顯延長(zhǎng)患者的無(wú)進(jìn)展生存期和總生存期。有手術(shù)指征的老年乳腺癌患者，首選手術(shù)治療。身體情況較好，預(yù)期生存時(shí)間較長(zhǎng)的老年乳腺癌患者可根據(jù)身體情況接受和年輕患者一樣的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方案，然后根據(jù)身體具體情況實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢及輔助放療的有機(jī)結(jié)合。比如腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的損傷較大，對(duì)于Ⅰ期、臨床腋窩淋巴結(jié)陰性且接受他莫昔芬治療的老年乳腺癌患者，腋窩淋巴結(jié)清掃價(jià)值甚微，風(fēng)險(xiǎn)就明顯超過(guò)受益。對(duì)于低危雌激素受體（ER）陽(yáng)性的老年乳腺癌患者，可僅行保乳手術(shù)而不進(jìn)行放療，術(shù)后首選內(nèi)分泌治療。老年乳腺癌術(shù)后是否需行化療與發(fā)病年齡無(wú)關(guān)，淋巴結(jié)陽(yáng)性、激素受體陰性者化療獲益最大，但也要綜合考慮激素受體和人表皮生長(zhǎng)因子受體-2（Her-2）的表達(dá)情況以及化療藥物的毒性反應(yīng)和費(fèi)用問(wèn)題。原則上ER陰性、激素耐藥或病情進(jìn)展迅速者選擇化療；ER陽(yáng)性、腫塊較小、復(fù)發(fā)可能較小者首選內(nèi)分泌治療。當(dāng)然，很多情況下需要腫瘤科醫(yī)生和老年醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)生進(jìn)行綜合評(píng)估，然后確定最終如何治療。

總的來(lái)說(shuō)，老年女性乳腺癌的發(fā)病有其特殊的臨床特點(diǎn)，也受到社會(huì)、家庭、經(jīng)濟(jì)多種因素的影響，我們要針對(duì)各個(gè)方面都積極努力，平時(shí)多關(guān)注老年女性朋友們的身體健康，倡導(dǎo)健康的生活方式和防癌意識(shí)；得病后要實(shí)施個(gè)體化治療，最大程度上延長(zhǎng)生存，減少治療帶來(lái)的傷害；同時(shí)也要從心理上進(jìn)行支持，主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通交流，維持其在社會(huì)和家庭的角色和作用，使她們的身心健康狀態(tài)都恢復(fù)得更好，遠(yuǎn)離乳腺癌的困擾，安享晚年。