李 爽，張 君，張少卿

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110847； 2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽 110032)

過敏性紫癜是一種系統(tǒng)性小血管炎，以血液溢于皮膚、黏膜之下出現(xiàn)瘀點瘀斑、壓之不退色為臨床特征，主要侵犯皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)及腎臟，屬于中醫(yī)學(xué)“紫癜”“肌衄”“尿血”“水腫”等范疇。張君教授系全國第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗傳承導(dǎo)師，遼寧省名中醫(yī)，從醫(yī)30余載，勤學(xué)古訓(xùn)，博采眾方，尤其對于兒童過敏性紫癜及紫癜性腎炎的治療和研究頗有建樹，先后主持并承擔(dān)2009重大新藥創(chuàng)制課題及2015年中醫(yī)藥科研行業(yè)專項兒童紫癜性腎炎中醫(yī)證治方案隊列研究，并獲得多項省市級科技進(jìn)步獎及專利等榮譽。筆者有幸隨診，從“絡(luò)病學(xué)說”及其病機“熱、毒、瘀、虛”相結(jié)合的角度論治紫癜及紫癜性腎炎，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 陽絡(luò)陰絡(luò)與腎絡(luò)

“絡(luò)病學(xué)說”肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·經(jīng)脈》與《靈樞·脈度》對于絡(luò)脈的生理病理功能進(jìn)行了明確的描述，并在《素問·調(diào)經(jīng)論篇》指出：“病在脈，調(diào)之血；病在血，調(diào)之絡(luò)”的治療方法對于后世影響深遠(yuǎn)。清·葉天士繼承并發(fā)揚前人理論，并在《臨證指南醫(yī)案》中進(jìn)一步完善了絡(luò)脈的生理病理，同時提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”之說，并將其發(fā)展成中醫(yī)學(xué)重要的病及理論。吳以嶺[1]教授指出，絡(luò)病的病理變化是一個動態(tài)的演變過程，“絡(luò)氣郁滯，絡(luò)脈瘀阻，絡(luò)脈絀急，絡(luò)脈瘀塞，絡(luò)息成積，熱毒滯絡(luò)，絡(luò)脈損傷和絡(luò)脈不榮”，形成了絡(luò)脈的不同病理階段。

1.1 陽絡(luò)與陰絡(luò)

陽絡(luò)者分布于體表，在外可視的黏膜部位的絡(luò)脈，正如《靈樞·經(jīng)脈》所說：“諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”“脈之見者皆絡(luò)脈也”?！鹅`樞·百病始生》所云：“陽絡(luò)生則血外溢”，指出陽絡(luò)損傷可出現(xiàn)體表和體表黏膜出血。陰絡(luò)者，循行于體內(nèi)，布散于臟腑。葉天士在《臨證指南醫(yī)案·便血》[2]有云：“陰絡(luò)乃臟腑隸下之絡(luò)”，由十二經(jīng)脈逐級細(xì)分而出的絡(luò)脈隨其分布臟腑區(qū)域而成為該臟腑組織結(jié)構(gòu)的有機組成部分，隨其不同而稱為心絡(luò)、肝絡(luò)、腎絡(luò)、肺絡(luò)、脾絡(luò)、胃絡(luò)、腦絡(luò)等。因此，無論肌表之陽絡(luò)或循行于體內(nèi)之陰絡(luò)均具有絡(luò)脈生理結(jié)構(gòu)及氣血循行的病機特點，即易滯易瘀、易入難出、易積成行。紫癜及其腎炎之發(fā)病是由陽絡(luò)累及陰絡(luò)的病理過程。

1.2 腎絡(luò)

葉天士在《臨證指南醫(yī)案》[2]中明確提出“腎絡(luò)”的概念：“百日久恙，血絡(luò)必傷……經(jīng)年宿病，病必在絡(luò)……初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！敝嗅t(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對疾病的認(rèn)識有著高度的一致性，由于絡(luò)病的發(fā)生是以絡(luò)脈為載體，容易找到與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的結(jié)合點[3]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論看腎絡(luò)，腎臟是由腎小球和腎小管間質(zhì)構(gòu)成，腎小球是由無數(shù)的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)組成，中醫(yī)之絡(luò)脈與西醫(yī)的毛細(xì)血管存在相似的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，提示腎小球疾病與絡(luò)病密不可分。即中醫(yī)從宏觀角度看，絡(luò)脈是由經(jīng)脈支衡別出又逐層細(xì)分，縱橫交錯并遍布全身，分布在臟腑組織間的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，而分布于腎臟的稱之為“腎絡(luò)”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)從微觀角度看，毛細(xì)血管組成腎小球，腎小球動脈進(jìn)入腎小球后逐級分支而形成腎小球內(nèi)毛細(xì)血管網(wǎng)，基底膜是腎小球內(nèi)毛細(xì)血管的血管壁，這與絡(luò)脈由經(jīng)脈支衡別出、逐層細(xì)分、隨絡(luò)脈不斷分支形成龐大的絡(luò)脈網(wǎng)的結(jié)構(gòu)特點相似。

2 絡(luò)脈與紫癜

張君將紫癜及其腎炎之病機概括為“熱、毒、瘀、虛”，并與絡(luò)病學(xué)說相結(jié)合論治。他認(rèn)為紫癜及其腎炎的病因不外乎內(nèi)因及外因。內(nèi)因其先天體質(zhì)陰虛質(zhì)燥，營血之中已有伏火，素體熱盛或脾腎虧虛或肝腎陰虛；外因多為風(fēng)、熱、毒邪侵襲機表，或因過食辛辣肥甘腥發(fā)之品。風(fēng)熱毒邪相搏，腠理不固，肌表受邪，蘊毒生熱，毒邪侵襲日久化熱，肌膚陽絡(luò)蘊熱日久，熱邪襲表、血溢脈外視為瘀，阻滯肌表陽絡(luò)。正如《靈樞·百病始生》所云：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，血內(nèi)溢則后血?！标柦j(luò)即為上行之絡(luò)脈，傷則血外溢于上而為衄。血液溢于肌肉腠理發(fā)為肌衄瘀阻陽絡(luò)，陽絡(luò)損傷；正邪交爭進(jìn)一步加重出血，傷及陰絡(luò)，侵襲腸道，阻滯氣機，腸風(fēng)下血則腹痛便血，可有危急之象。風(fēng)熱毒邪多挾濕邪，濕邪阻滯氣機亦可成瘀，則可見關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利。熱毒之邪深入下焦，灼傷陰絡(luò)，陰絡(luò)即為腎絡(luò)，腎絡(luò)包括脈絡(luò)和氣絡(luò)兩部分，腎之脈絡(luò)為脈分出的絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)之分支發(fā)揮著滲灌濡養(yǎng)、營養(yǎng)互換之功能。病邪侵襲腎絡(luò)之脈絡(luò)，傷及腎絡(luò)之絡(luò)氣，使絡(luò)氣郁滯導(dǎo)致血滲尿中則尿血；熱擾腎關(guān)，腎失封藏，精微外泄則發(fā)為蛋白尿。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)從腎臟的生理角度看，正常情況下腎小球維持著腎臟的正常濾過功能，腎小球濾過異常則導(dǎo)致腎臟病變發(fā)生。腎小球是一團(tuán)毛細(xì)血管球，與中醫(yī)絡(luò)脈微小脈絡(luò)相符合，因而應(yīng)將血尿、蛋白尿歸屬于絡(luò)病范疇[4]。

邪毒入侵絡(luò)脈居于絡(luò)中，導(dǎo)致氣機運行不暢，日久必然血行不暢成瘀化熱，氣滯血瘀，毒滯絡(luò)脈，久病必然耗傷正氣。加之血溢脈外是為瘀，初起瘀血阻滯陽絡(luò)，后累及陰絡(luò)及腎絡(luò)，絡(luò)氣損傷氣血津液不得輸布，進(jìn)一步加重正氣虧耗，再加之絡(luò)道乃氣血運行之通道，熱毒阻礙其通道，瘀血亦阻絡(luò)道，絡(luò)道迂曲狹窄易入難出，故而可導(dǎo)致尿血反復(fù)不已，蛋白久漏不止則血虛精虧陰傷無以化氣，氣虛陰虛亦可加重瘀血，使病情纏綿難愈。因此，可以將其基本病機過程概括為熱毒邪入于絡(luò)，釀生毒瘀，毒侵絡(luò)道，瘀滯絡(luò)脈，絡(luò)虛失養(yǎng)，即將病機概括為“熱、毒、瘀、虛”，并以“瘀”為貫穿疾病始終的致病因素，因此以解毒化瘀益氣補虛為其治療原則。

3 從絡(luò)論治

3.1 活絡(luò)化瘀

張君認(rèn)為，紫癜及其腎炎是以“瘀”貫穿疾病始終之病機[5]，并以“活絡(luò)化瘀”為原則貫穿于疾病始終，臨證多依據(jù)相應(yīng)病機選方用藥。紫癜初起多為血熱妄行，以熱毒血瘀為病機，治宜清熱解毒、活血化瘀，本著“先安未受邪之地”的原則佐以滋陰涼血之品，臨證多選用生地黃、牡丹皮、蒲公英、金銀花、連翹等清熱解毒之品，活血化瘀多選用丹參、益母草、雞血藤、紅花、赤芍、穿山龍等活血化瘀之品，并以活血化瘀之藥物運用于疾病始終；疾病后期以“虛”為主，多選用益氣滋陰之品，如黃芪、太子參、黨參、旱蓮草、覆盆子、芡實等。

其中丹參性苦微寒，能活血化瘀、祛瘀止痛、涼血消癰、除煩安神。《本草便讀》[6]有云：“丹參，功同四物，能祛瘀以生新，善療風(fēng)而散結(jié)，性平和而走血……味甘苦以調(diào)經(jīng)，不過專通營分。丹參為調(diào)理血分之首藥。其所以療風(fēng)痹去結(jié)積者，亦血行風(fēng)自滅，血行則積自行耳?！币婺覆菪痢⒖?、微寒，既能利水消腫又能活血化瘀，尤善水瘀互阻的水腫，可單用亦可與白茅根、澤蘭同用，或用于血熱及瘀滯之血淋尿血；雞血藤亦屬藤類藥物，能行血活血補血、舒筋活絡(luò)?！讹嬈聟ⅰ穂7]：“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈。治暑痧，風(fēng)血痹癥?！爆F(xiàn)代藥理研究表明，其水體醇沉制劑能增加實驗動物股動脈血流量，降低血管阻力，對血小板聚集有明顯的抗炎抑制作用。水提液及酊劑具有明顯的抗炎作用，并能對免疫系統(tǒng)有雙向調(diào)節(jié)作用；穿山龍性苦、微寒，能祛風(fēng)濕、活血通絡(luò)，多藥合用可增其活血通絡(luò)之效。但臨床治療紫癜及其腎炎切不可“見血止血”，同時慎用收斂止血之劑。正如《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》[8]有云：“宜行血不宜止血”“行血則血循經(jīng)絡(luò)，不止自止，止之則血凝，血凝則發(fā)熱惡食，病日痼矣?！碧茦s川的《血證論》[9]亦指出：“凡系離經(jīng)之血，與榮養(yǎng)周身之血，已睽絕而不合……此血在身不能加于好血，而反阻新血化機，故凡血證，總以祛瘀為要。”

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，紫癜及其腎炎之發(fā)病多由于人體免疫系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致多種免疫球蛋白如IgA、IgG、IgM及多種細(xì)胞因子如IL-6、TGF-β等沉積而發(fā)病。中醫(yī)治療取類比象，將“免疫復(fù)合物”視為瘀，以活血化瘀治法疏通絡(luò)脈，使氣血得運、經(jīng)脈條達(dá)。

3.2 善用藤藥活絡(luò)

張君擅用藤類藥物，將其運用于紫癜及其腎炎的臨床治療，療效顯著。藤類藥物常能夠深入絡(luò)脈，暢通腎絡(luò)，逐出滯留其間之病邪?！侗静荼阕x》[6]有云：“凡藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)?！碧俾畬伲p繞蔓延，猶如網(wǎng)絡(luò)，縱橫交錯，無所不至，為通絡(luò)之佳品。腎之絡(luò)脈細(xì)小迂曲，故而其氣血環(huán)流緩慢，易于被各種致病因素影響而導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻。如氣(陽)虛鼓動無力則血行遲緩，陰(血)虧則絡(luò)血濃黏而血行不暢均可導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻。此外，外感、內(nèi)生之邪入侵腎絡(luò)，與絡(luò)中痰瘀混雜其間，亦可導(dǎo)致腎絡(luò)瘀阻之證。藤類藥物常能夠深入絡(luò)脈，暢通腎絡(luò)，逐出滯留其間的病邪，搜風(fēng)剔邪的同時能夠化瘀滯之毒，亦與活血化瘀之品同用，加強其逐邪化瘀毒之功，毒瘀之邪得祛，絡(luò)道通達(dá)，氣血暢行則病勢緩解。臨證常用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、忍冬藤及雷公藤提取物雷公藤多甙片附以臨床治療，療效顯著。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，紫癜及其腎炎之病理多由于免疫復(fù)合物和補體的沉積，以及腎臟固有細(xì)胞的增殖、炎癥細(xì)胞滯留或浸潤等。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，藤類藥物多屬祛風(fēng)濕類藥，在臨床多具有較強的抗炎作用，并具有免疫調(diào)節(jié)作用，對免疫介導(dǎo)的腎小球疾病可發(fā)揮抗炎和免疫調(diào)節(jié)的雙重作用。而且部分藤類藥物亦具有益氣養(yǎng)血活血化瘀之功，莖藤之屬質(zhì)地重厚，善驅(qū)逐部位較深的絡(luò)道經(jīng)隧間瘀血，故治療因腎絡(luò)瘀阻、腎體失養(yǎng)、氣化失常而產(chǎn)生的腎小球疾病諸癥尤為適宜。

4 重視絡(luò)脈調(diào)護(hù)

紫癜及其腎炎病位在“絡(luò)”，病邪如入難出，病程纏綿，常因病邪未除、外感又至而加重病情，故而張君在臨證時十分重視疾病后期的調(diào)護(hù)，常以四君子湯為基礎(chǔ)臨證加減且顧護(hù)脾胃，以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ)調(diào)和營衛(wèi)。

綜上所述，張君認(rèn)為紫癜及其腎炎以絡(luò)脈損傷為病理基礎(chǔ)，并以“熱、毒、瘀、虛”為病機，臨床上以活絡(luò)化瘀為原則加以藤類藥物隨癥加減，同時重視疾病后期調(diào)護(hù)療效顯著，其經(jīng)驗值得推廣學(xué)習(xí)。