李姝藝，李雙慶

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

（1）本文系統(tǒng)地從重癥急性胰腺炎（SAP）患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）的時(shí)機(jī)、途徑、配方及評(píng)估管理等多個(gè)方面進(jìn)行綜述，為臨床工作人員提供進(jìn)一步研究思路；（2）本文依據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)SAP評(píng)估管理方面研究較少，提供了需要加強(qiáng)SAP評(píng)價(jià)管理方面的研究角度。

重癥急性胰腺炎（SAP）是目前臨床極為兇險(xiǎn)的疑難危重癥之一，因其進(jìn)展迅速、全身性損傷、并發(fā)癥多、病程遷延、病死率高等特點(diǎn)成為公認(rèn)的難治性疾病之一［1］。腸道黏膜屏障功能紊亂導(dǎo)致的腸道菌群移位是SAP的重要病理生理機(jī)制之一，腸道菌群紊亂可加重毒素和炎性遞質(zhì)移位，促進(jìn)胰腺炎并發(fā)癥的發(fā)生［2］。胰腺炎多種炎性遞質(zhì)的活化可加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，促使各臟器氧化應(yīng)激損傷［3］。近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）除了能提供必要營(yíng)養(yǎng)外，還有助于改善腸黏膜屏障功能，減少內(nèi)毒素和細(xì)菌易位，減輕炎性反應(yīng)，減少疾病后期感染和多臟器功能衰竭（MOF）的發(fā)生［4］。目前EN被認(rèn)為是重癥胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)支持的首選［5］，但EN的時(shí)機(jī)選擇、實(shí)施途徑及配方等仍存在爭(zhēng)議。本文就以上幾方面進(jìn)行綜述。

1 EN的時(shí)機(jī)選擇

目前EN治療急性胰腺炎這一措施越來(lái)越引起臨床醫(yī)生重視。但EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)的選擇可能對(duì)其療效產(chǎn)生不同影響，究竟何時(shí)開(kāi)始才能取得最優(yōu)療效，至今觀點(diǎn)不一。EN的時(shí)機(jī)可大致分為三類：超早期EN、早期EN（EEN）、延遲EN（DEN）。國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的報(bào)道指出，EEN治療的效果明顯優(yōu)于DEN治療［6-7］。石志敬等［8］Meta分析表明將入院后48 h內(nèi)作為啟動(dòng)EN的時(shí)間窗，EEN組的病死率、多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率、胰腺與胰腺外周感染的發(fā)生率及呼吸衰竭的發(fā)生率顯著低于DEN組患者，但兩組外科手術(shù)干預(yù)率及肺炎發(fā)生率間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究表明，EN的治療可能存在一個(gè)狹窄的“治療窗口”，在最初的48 h優(yōu)先選擇EEN可以保護(hù)SAP患者腸黏膜屏障功能、促進(jìn)腸上皮細(xì)胞再生、減少細(xì)菌移位、抑制炎性遞質(zhì)釋放，使患者獲益［9］。OLáH等［10］、楊艷等［11］研究亦表明，與在48 h后啟動(dòng)EN比較，SAP患者在48 h內(nèi)啟動(dòng)EN可明顯減少M(fèi)ODS、胰腺感染等并發(fā)癥的發(fā)生，并降低患者病死率。也有學(xué)者提出入院24 h內(nèi)就應(yīng)給予EN［12］，但相關(guān)研究較少，尚未得到普遍認(rèn)同。張東升等［13］研究亦表明對(duì)SAP患者在早期（24 h內(nèi)）實(shí)施EN支持治療有利于保護(hù)患者的腸黏膜屏障功能，降低并發(fā)癥及感染的發(fā)生率。歐洲腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦入院 24 h 內(nèi)行EN可以獲得良好的臨床療效［14］。有一篇Meta分析表明24 h內(nèi)行EN較24 h后行EN可以減少并發(fā)癥的發(fā)生［15］。但有研究認(rèn)為過(guò)早對(duì)患者行EN會(huì)加重胰腺的負(fù)擔(dān)，引起腹脹和病情加重［16］。總之，目前推薦以48 h為節(jié)點(diǎn)，48 h內(nèi)啟動(dòng)EN為治療時(shí)間窗，但今后仍需要更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本、多中心、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）來(lái)論證EEN對(duì)SAP的治療效果，進(jìn)一步驗(yàn)證超早期EN的臨床效果。

2 EN的實(shí)施途徑

EN的實(shí)施途徑包括口服和經(jīng)導(dǎo)管輸入兩種，其中經(jīng)導(dǎo)管輸入包括經(jīng)鼻胃管EN（NGEN）、鼻十二指腸管、鼻空腸管EN（NJEN）、鼻空腸造瘺管營(yíng)養(yǎng)?；凇耙认傩菹ⅰ钡母拍?，經(jīng)NJEN被認(rèn)為是目前公認(rèn)的給予SAP患者營(yíng)養(yǎng)支持的最佳方式。但有研究表明SAP發(fā)病后，胰腺的外分泌功能受到抑制，尤其是膽囊收縮素會(huì)減少，即食物經(jīng)過(guò)胃和十二指腸時(shí)對(duì)胰腺的刺激作用很?。?7］。劉陽(yáng)等［18］對(duì)相關(guān)RCT進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)NGEN與NJEN病死率、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉發(fā)生率、營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹痛發(fā)生率、手術(shù)干預(yù)率、置管脫出率、胰腺壞死發(fā)生率等方面無(wú)明顯差異，但在感染性并發(fā)癥發(fā)生率上NGEN優(yōu)于NJEN。有研究對(duì)比分析了NGEN與NJEN對(duì)SAP預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)兩者同樣安全，且NGEN更容易耐受［19］。鼻腸管的放置需要在內(nèi)鏡或X線引導(dǎo)下進(jìn)行，操作及后期護(hù)理相對(duì)復(fù)雜，花費(fèi)較高，而鼻胃管的放置相對(duì)簡(jiǎn)單、方便。SAP患者使用NGEN安全可行，且不會(huì)加重患者病情，并能給臨床操作帶來(lái)便利。但是，鑒于以上研究的病例數(shù)相對(duì)偏少，尚需更多大樣本RCT對(duì)此問(wèn)題做出進(jìn)一步的研究。

由于置管術(shù)和造瘺術(shù)存在操作的復(fù)雜性、患者的不耐受性、操作引起的并發(fā)癥等缺點(diǎn)，有學(xué)者提出SAP患者可考慮早期經(jīng)口進(jìn)食，經(jīng)口進(jìn)食與NGEN對(duì)刺激胰腺分泌有相等的效果。理論上認(rèn)為經(jīng)口進(jìn)食不會(huì)加重胰腺炎的病情。一項(xiàng)前瞻性、單中心RCT比較了中重度胰腺炎患者早期經(jīng)口進(jìn)食和常規(guī)經(jīng)口進(jìn)食的臨床轉(zhuǎn)歸。試驗(yàn)結(jié)果表明，早期經(jīng)口進(jìn)食可以縮短中重癥急性胰腺炎（MSAP）或SAP患者的住院時(shí)間，且沒(méi)有增加臨床并發(fā)癥［20］。馬克強(qiáng)等［21］對(duì)34例SAP患者進(jìn)行隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，早期經(jīng)口進(jìn)食患者與經(jīng)鼻腔腸管進(jìn)行EN患者在住院時(shí)間、腹腔感染率、病死率及手術(shù)干預(yù)率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但前者的總并發(fā)癥發(fā)生率為17.4%，明顯低于后者的45.0%。早期經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)行EN不僅可以減輕患者的痛苦，增加患者的依從性，還可以避免經(jīng)鼻插管操作帶來(lái)的一系列并發(fā)癥、顯著減少SAP的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥［22］。故臨床上可以考慮早期經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)行EN以對(duì)SAP患者提供營(yíng)養(yǎng)支持。但目前早期經(jīng)口進(jìn)食在SAP患者中還未得到充分應(yīng)用，安全性還需進(jìn)一步明確，因此還需要更多大樣本、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)解決這一問(wèn)題。綜上所述，目前仍推薦使用NJEN。NGEN與NJEN相比，仍需更多大樣本、高質(zhì)量的RCT提供強(qiáng)有力的證據(jù)來(lái)證實(shí)其安全性。早期經(jīng)口進(jìn)食在SAP中似乎是可行的，但還需要進(jìn)一步謹(jǐn)慎行RCT驗(yàn)證。

3 EN的配方

3.1 免疫增強(qiáng)制劑及免疫微生態(tài)制劑 大量研究顯示，相較于無(wú)條件行EN或行普通EN，免疫增強(qiáng)制劑EN支持、免疫微生態(tài)制劑營(yíng)養(yǎng)支持均有助于改善SAP患者的預(yù)后［23-26］。但也有研究對(duì)免疫微生態(tài)制劑在SAP中的應(yīng)用進(jìn)行了Meta分析［27］，發(fā)現(xiàn)添加免疫微生態(tài)制劑并不能降低患者的病死率及感染性壞死、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、多臟器功能不全發(fā)生率，但能顯著縮短患者的住院時(shí)間，降低總體并發(fā)癥發(fā)生率，關(guān)于免疫微生態(tài)制劑應(yīng)用于SAP的確切效用及其安全性，尚需開(kāi)展更多大樣本隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估。

最近2項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究分析了EN制劑的情況，發(fā)現(xiàn)免疫增強(qiáng)制劑EN對(duì)于改善結(jié)局和增強(qiáng)安全性發(fā)揮的作用很少，因此，目前尚沒(méi)有足夠的證據(jù)支持使用特殊類型的EN制劑［28-29］。有研究發(fā)現(xiàn)，魚油脂肪乳特有的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用［30］受到越來(lái)越多學(xué)者的青睞。ω-3魚油脂肪乳在治療SAP時(shí)腸外營(yíng)養(yǎng)效果更優(yōu)于EN，如LEI等［31］報(bào)道，對(duì)于SAP患者的治療，應(yīng)用魚油脂肪乳行腸外營(yíng)養(yǎng)較行EN更能減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生。PETROV等［32］亦報(bào)道，腸內(nèi)給予ω-3多不飽和脂肪酸對(duì)急性胰腺炎的預(yù)后無(wú)改善作用。故不推薦EN添加ω-3魚油脂肪乳。綜上所述，目前不推薦在EN中添加免疫增強(qiáng)制劑及免疫微生態(tài)制劑，其效果尚需開(kāi)展更多大樣本隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)做進(jìn)一步評(píng)估。

3.2 膳食纖維 在SAP患者中，尤其當(dāng)胃腸功能發(fā)生障礙時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)EN喂養(yǎng)不耐受。陳亭等［33］研究發(fā)現(xiàn)EN中添加膳食纖維是保護(hù)性因素，有助于減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。亦有研究表明，膳食纖維可以雙向調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力，對(duì)腹瀉和便秘均有改善作用，添加膳食纖維的EN液能減少患者衰弱指數(shù)（FI）的發(fā)生［34］。要探究膳食纖維對(duì)SAP患者EN實(shí)施產(chǎn)生影響的可能機(jī)制，還有待進(jìn)一步設(shè)計(jì)前瞻性臨床RCT進(jìn)行觀察研究。

3.3 中西結(jié)合EN 早期EN對(duì)于改善急性胰腺炎腸黏膜營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的效果是肯定的，但據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道早期NJEN對(duì)于降低SAP進(jìn)展過(guò)程中的腸源性感染的效果并不理想［35］。國(guó)內(nèi)學(xué)者開(kāi)始進(jìn)行中西結(jié)合治療的嘗試，一項(xiàng)薈萃分析研究表明，大承氣湯通下攻里法可通過(guò)抑制胰酶增加腸蠕動(dòng)，抑制腸源性內(nèi)毒素吸收保護(hù)腸道屏障、減少腸源性感染，利膽及免疫調(diào)節(jié)等可發(fā)揮治療作用［36］。李淵等［37］研究亦表明早期給予通里攻下聯(lián)合EN治療能有效降低SAP患者的腸源性感染發(fā)生率，改善患者短期內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并能減少患者住院時(shí)間。許文捷等［38］研究表明早期EN可明顯減少炎性遞質(zhì)的釋放，同時(shí)聯(lián)合中藥錦紅湯可進(jìn)一步減少炎性遞質(zhì)的釋放，減少SAP患者并發(fā)癥的發(fā)生，改善預(yù)后。但目前中西結(jié)合EN作用機(jī)制尚不明確，需進(jìn)一步研究。

4 EN支持評(píng)估管理

合理使用和規(guī)范化管理是實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療的關(guān)鍵。目前我國(guó)有學(xué)者將雷達(dá)圖運(yùn)用到SAP患者 EN 支持評(píng)估中，該EN支持評(píng)估雷達(dá)圖結(jié)合患者同期所攝入的熱量可進(jìn)行全面的、連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的五指標(biāo)（體質(zhì)量、BMI、皮褶厚度、清蛋白、血糖）分析，并通過(guò)五指標(biāo)和攝入熱量之間的相關(guān)性動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)患者可能存在的病情變化，對(duì)隨時(shí)調(diào)整 EN治療方案有重要意義［39］。但此方面研究較少，且未結(jié)合患者腸道耐受性和并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)，需要更多大樣本、隨機(jī)、對(duì)照的臨床試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證和改進(jìn)EN支持評(píng)估雷達(dá)圖。全面動(dòng)態(tài)評(píng)估EN，定時(shí)監(jiān)測(cè)患者的腸道耐受性和并發(fā)癥，選擇適宜的EN種類和劑量，合理途徑給予營(yíng)養(yǎng)制劑，才能夠?yàn)榛颊咧贫ê侠淼摹€(gè)體化的EN支持。

5 小結(jié)及展望

目前已對(duì)SAP的營(yíng)養(yǎng)支持治療強(qiáng)調(diào)早期EN的應(yīng)用達(dá)成共識(shí)，在48 h內(nèi)開(kāi)展EN對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸有積極的作用，SAP患者給予EN的方式多采用經(jīng)NJEN，經(jīng)口進(jìn)食、NGEN亦是可行的。免疫增強(qiáng)型制劑EN、免疫微生態(tài)制劑EN、膳食纖維、中藥不作為常規(guī)推薦。對(duì)實(shí)施EN是否越早越好，經(jīng)口進(jìn)食、NGEN與NJEN的安全性和有效性，是否添加免疫微生態(tài)制劑、免疫增強(qiáng)制劑、膳食纖維、中藥，EN支持評(píng)估雷達(dá)圖的臨床應(yīng)用等方面仍存在爭(zhēng)議。未來(lái)仍需對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行更多的大規(guī)模、多中心、前瞻性研究進(jìn)行論證，以規(guī)范SAP的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

作者貢獻(xiàn)：李姝藝進(jìn)行資料收集整理、撰寫論文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；李雙慶進(jìn)行文章的質(zhì)量控制及審校。

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