潘井崗　朱勝昌　胡軍　沈波　黎堃

[摘要]目的 探討腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除的臨床應(yīng)用與研究。方法 選取我院2018年7月～2019年7月收治的60例胰腺體尾部良性或交界性腫瘤患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組各30例。試驗(yàn)組接受腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，對照組接受腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)。比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)前和術(shù)后7 d抽外周血檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、免疫球蛋白（IgG）和血小板數(shù)值。結(jié)果 兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組的住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組的術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后7 d的CD3+、CD4+、IgG水平及血小板數(shù)值高于術(shù)前，CD8+水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后7 d的CD3+、CD4+、IgG水平高于對照組，CD8+水平及血小板數(shù)值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 通過腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)可以保留患者脾臟和相關(guān)功能，加速術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡;保留脾臟的胰體尾切除術(shù);臨床應(yīng)用

[中圖分類號] R657.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）11（b）-0045-03

Clinical application and study of laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy

PAN Jing-gang? ?ZHU Sheng-chang? ?HU Jun? ?SHEN Bo? ?LI Kun

Department of General Surgery， People′s Hospital of Yichun City in Jiangxi Province， Yichun? ?336000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application and study of laparoscopic spleen-sparing pancreatectomy. Methods A total of 60 patients with benign or borderline tumors of distal of the pancreas admitted to our hospital from July 2018 to July 2019 were selected as the study subjects. The patients were randomly divided into the experimental group and the control group by random number table method， with 30 cases in each group. The experimental group underwent laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy， while the control group underwent laparoscopic distal pancreatectomy combined splenectomy. The operation time， intraoperative bleeding volume， conversion rate to laparotomy， hospitalization time and postoperative complications were compared between the two groups. Peripheral blood samples were taken before and 7 days after operation to detect T lymphocyte subsets CD3+， CD4+， CD8+， immunoglobulin （IgG） and platelet values. Results There was no statistically significant difference between the two groups in operative time （P>0.05）. The hospitalization time of the experimental group was shorter than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The amount of intraoperative bleeding in the experimental group was less than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications and the conversion rate to laparotomy in the experimental group were lower than those in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of CD3+， CD4+， IgG and platelet in the two groups at 7 days after operation were higher than those before operation， and the levels of CD8+ in the two groups at 7 days after operation were lower than those before operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The levels of CD3+， CD4+， IgG in the experimental group at 7 days after operation were higher than those in the control group， and the levels of CD8+ and platelet in the experimental group at 7 days after operation were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic spleen-preserving distal pancreatectomy can preserve the spleen and related functions of patients， accelerate the recovery after operation， shorten hospital stay and reduce complications， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscope; Spleen-preserving distal pancreatectomy; Clinical application

胰腺體尾部腫瘤是胰腺外科的常見疾病，脾動(dòng)、靜脈于胰體尾內(nèi)行走，且有很多分支進(jìn)入到胰腺的實(shí)質(zhì)內(nèi)，故傳統(tǒng)胰體尾切除術(shù)多同時(shí)切除脾臟，被稱為“無辜性脾切除”[1-3]。隨著對脾臟功能研究的不斷深入，臨床發(fā)現(xiàn)脾臟是人體重要的免疫、造血器官之一，有重要的抗感染、抗腫瘤功能[4-6]。研究顯示，切除脾臟后，患者外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+顯著降低，血小板明顯上升，這導(dǎo)致患者免疫力低下，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高，并且術(shù)后血栓性風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[7-9]。隨著精準(zhǔn)胰腺外科理念的建立與普及，在脾臟本身沒有病變且無轉(zhuǎn)移性腫瘤的情況下，保留脾臟的胰體尾切除術(shù)無疑是最佳選擇。本研究通過設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，探討腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)安全性、可行性和保留脾臟的臨床價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2018年7月～2019年7月收治的60例胰腺體尾部良性或交界性腫瘤患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為試驗(yàn)組和對照組，每組各30例。試驗(yàn)組中，男19例，女11例;年齡23～68歲，平均（37.53±9.26）歲;腫瘤直徑為（29.31±7.54）mm;腫瘤病理類型：良性腫瘤25例，交界性腫瘤5例。對照組中，男18例，女12例;年齡21～69歲，平均（36.79±10.14）歲;腫瘤直徑為（28.96±7.15）mm;腫瘤病理類型：良性腫瘤24例，交界性腫瘤6例。兩組的性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤病理類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)腹部彩超、增強(qiáng)CT或磁共振檢查確診為胰腺良性或交界性腫瘤者;②胃底及脾周血管無曲張，胰周沒有明顯的粘連、浸潤改變者;③無腹腔鏡手術(shù)禁忌證者;④年齡20～70歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能障礙;②術(shù)前影像學(xué)評估為惡性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，且經(jīng)過我院的醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情書，所有患者及家屬均知情本研究并簽署知情同意書。

1.2方法

試驗(yàn)組采用腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，于臍下10 mm處作一個(gè)切口，建立氣腹，置入10 mm的穿刺套管，然后插入腹腔鏡鏡頭;在鏡頭視野觀察下，分別置入其他4個(gè)套管針，采用超聲刀將胃結(jié)腸韌帶分離，使胰腺上緣暴露;切開胰腺包膜暴露脾動(dòng)脈近端，將胰體部抬起，解剖分離胰腺下緣，使脾靜脈充分暴露，然后按照從右向左的順序自胰腺體部至胰腺尾部將胰腺組織分離并解剖，采用小的Hemolok將進(jìn)入胰腺的脾血管分支夾閉或采用超聲刀離斷。將胰腺體尾部與脾動(dòng)、靜脈完全分離后，采用Endo-GIA于距胰腺體尾部腫瘤≥1 cm處切斷胰腺組織，若胰腺殘端有滲血，則采用縫合方法以止血，斷端需留置引流管。對照組采用腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾臟切除術(shù)，行脾切除，其余與試驗(yàn)組相同。

1.3觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)相關(guān)資料，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥情況，并發(fā)癥包括胰瘺、感染、出血。術(shù)前和術(shù)后7 d抽外周血，檢測T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+、免疫球蛋白（IgG）和血小板數(shù)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間的比較

兩組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組的住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組的術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率的比較

試驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)前和術(shù)后7 d CD3+、CD4+、CD8+、IgG及血小板數(shù)值的比較

兩組術(shù)前的CD3+、CD4+、CD8+、IgG水平及血小板數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后7 d的CD3+、CD4+、IgG水平及血小板數(shù)值高于術(shù)前，CD8+水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后7 d的CD3+、CD4+、IgG水平高于對照組，CD8+水平及血小板數(shù)值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

脾臟是具有提高免疫力功能的重要器官之一，其生理功能和病理改變均與健康息息相關(guān)，因此，對于胰腺體尾病變患者，若具有保留脾臟指征，應(yīng)盡可能地保留[10-12]。既往有研究行開腹保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，結(jié)果顯示，在經(jīng)過選擇的病例中，行保留脾臟的胰體尾切除是安全可行的，但是切口長、創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢[13-14]。近年來腹腔鏡手術(shù)已被廣泛應(yīng)用于腹部外科手術(shù)，其具有視野放大效應(yīng)、切口小、視野清晰、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[15-16]。有學(xué)者嘗試經(jīng)腹腔鏡行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)，但是胰腺組織周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜、胰腺解剖位置深、手術(shù)難度大、手術(shù)吻合困難、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高，因此術(shù)者需要有高超的腹腔鏡操作技術(shù)以及豐富的胰腺術(shù)式經(jīng)驗(yàn)[17-18]，目前還尚未普及。本研究通過前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，探討腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的安全性、可行性與保留脾臟的臨床價(jià)值。

在進(jìn)行保脾手術(shù)時(shí)，需切斷胰腺匯入脾動(dòng)、靜脈的小分支血管，在進(jìn)行操作時(shí)要仔細(xì)輕柔，避免出現(xiàn)難以控制的大出血。在游離脾靜脈時(shí)，盡量避免過度牽拉，防治撕裂脾靜脈。術(shù)中分離胃結(jié)腸韌帶、脾結(jié)腸韌帶時(shí)，要避免傷及結(jié)腸壁，以免術(shù)后造成腸壁壞死、腸瘺。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)能夠加速術(shù)后康復(fù)。試驗(yàn)組的術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)能夠減少術(shù)中出血。試驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率、中轉(zhuǎn)開腹率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)手術(shù)的安全性較高。試驗(yàn)組術(shù)后7 d的CD3+、CD4+、IgG水平高于對照組，CD8+水平及血小板數(shù)值低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)能夠改善患者的免疫功能及供血功能。

綜上所述，通過腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù)可以保留患者脾臟和相關(guān)功能，加速術(shù)后康復(fù)，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，具有巨大的社會效益。

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（收稿日期：2019-08-24? 本文編輯：陳文文）