姜國旺 董 麗 指導(dǎo) 樊瑞紅

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動次序的異常［1］，為冠心病臨床常見的癥狀之一。常見類型包括室上性早搏，室性早搏，房顫，房室傳導(dǎo)阻滯等。據(jù)報道，超過60%的冠心病患者均存在心律失常［2］。心律失常患者常有心慌、胸悶等臨床癥狀，嚴重時可影響患者的工作和日常生活，冠心病室上性早搏、室性早搏患者長期不接受治療可進一步發(fā)展為房顫、室速等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心律失常，常用β受體阻滯劑、胺碘酮等藥物，療效確切且應(yīng)用廣泛，但往往易引起低血壓、心動過緩等多種副作用，因而臨床應(yīng)用受到諸多限制。在AFFIRM研究中，因藥物的副反應(yīng)而停藥的患者比例可達29%［3］。中醫(yī)在治療冠心病方面療效確切，大量臨床研究［4-7］表明中醫(yī)在治療冠心病心律失常的過程中效果顯著。樊瑞紅主任醫(yī)師為天津市名老中醫(yī)專家馬連珍學(xué)術(shù)思想傳承人，從事心血管內(nèi)科臨床診療工作30余年，擅長心血管系統(tǒng)疾病的中醫(yī)治療。對于心律失常，樊師運用中醫(yī)藥治療，療效顯著，經(jīng)驗豐富，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將樊師的治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

心律失常歸屬中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”“脈結(jié)代”等范疇?！端貑枴分杏涊d了脈律不齊是本病的表現(xiàn)。心悸病名首見于《金匱要略》《傷寒論》，認為其主要病因為驚擾、虛勞等虛后受邪，并記載了心悸時脈之結(jié)、代、促的區(qū)別，采用炙甘草湯治療。元代朱丹溪提出虛、痰為心悸發(fā)病的關(guān)鍵，清代王清任重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸。

樊師依據(jù)多年臨證經(jīng)驗，認為“心悸”的病機關(guān)鍵在于氣陰兩虛，痰瘀互結(jié)。其病理性質(zhì)主要有虛實兩方面，虛者，無外乎氣、血、陰、陽，其中心氣虛、心陰虛為主，并始終強調(diào)氣陰兩虛為主要病機，日久因虛致實，產(chǎn)生痰、瘀等病理產(chǎn)物，痰、瘀可作為致病因素加重本虛表現(xiàn)，虛實之間相互夾雜轉(zhuǎn)化。《金鏡內(nèi)臺方議》云“心中悸動，因脈結(jié)代，故知為真陰氣虛少，陰氣虛敗”，指出氣陰兩虛可導(dǎo)致心悸、脈結(jié)代。王清任說“元氣既虛，必不達于血管，血管元氣停留而為瘀。虛可致瘀，反過來瘀也可致虛，血行瘀滯則氣行艱澀，更耗氣精”。均指出氣陰俱虛者，易夾雜痰瘀之癥，治療上亦應(yīng)虛實兼顧。隨著病情進展，影響到脾、腎的功能，出現(xiàn)陰損及陽，脾腎陽虛，陰陽俱損之證候，陽虛水飲凌心，心陽不振，甚則厥脫危癥，臨床需準確辨證，及時治療，切勿延誤病情。

1.1 氣陰兩虛、心虛為本 本病病位在心，與其他臟腑病變亦有密切關(guān)系?！兜は姆āん@悸怔忡》云“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也”。如其所言，若患者稟賦不足、年老體虛、久病失養(yǎng)或勞累過度，心氣、心陰暗耗，可致心氣、營陰虧虛。心陰虧虛則心神失養(yǎng)，則心悸不寧；心氣不足則無力鼓動血行，脈道血行緩慢，脈氣往來不勻，血液運行節(jié)律失調(diào)，故可見脈結(jié)代。樊師認為心律失常的發(fā)生與心氣陰兩虛密切相關(guān)，且他臟病變亦可導(dǎo)致心系病癥產(chǎn)生，如若脾胃虛弱，氣血化生乏源，氣血虧虛，心體失養(yǎng)；或腎陽虧損，無以溫補心陽，心氣心陽虛損，均可引發(fā)心悸。由此可見心、脾、腎虧虛均可致病，但以心虛為本。

1.2 痰瘀互結(jié)、因?qū)嵵绿?心律失常的發(fā)生發(fā)展過程中，痰濁、瘀血既是一種致病因素，又是一種病理產(chǎn)物。如清·吳澄所言“心者，身之主，神之舍也。心血不足，多為痰火擾動”，指出若飲食不節(jié)，過食肥甘厚膩之品，或加之脾虛無力運化水濕，以致痰濕內(nèi)生，蘊而化火，上擾心神則為悸。此外，痰濁阻滯經(jīng)脈，血液瘀滯；或因體虛受寒，以致血脈阻滯成瘀，又可因瘀生濕，終致痰瘀互結(jié)。痰濕壅塞，心血瘀阻，營血運行不暢，更易耗傷心氣，以致心氣虧損，日久亦可耗傷心陰。心脈不通，心神失養(yǎng)則生驚悸；脈道壅塞，氣血運行不暢，脈律失調(diào)，故可見脈澀或結(jié)代。又有痰飲上犯心胸，心陽被遏，而生驚悸?？傊叼鲆l(fā)的心律失常多表現(xiàn)為實證，實證日久而出現(xiàn)的氣血陰陽之不足，皆所謂因?qū)嵵绿摗?/p>

2 臨床論治

2.1 益氣養(yǎng)陰、定悸復(fù)脈 樊師指出臨床所見心悸多以氣陰兩虛為主，故以益氣養(yǎng)陰，定悸復(fù)脈為常用大法，調(diào)律湯為樊師治療心悸的常用基礎(chǔ)方，組成：柏子仁 20 g，五味子 15 g，葛根 24 g，苦參 10 g，秦皮 10 g，玉竹 15 g，甘松 18 g，酸棗仁 30 g，首烏藤 15 g，制遠志15 g，炙甘草20 g。方中柏子仁、酸棗仁、遠志、首烏藤養(yǎng)心安神，除煩定悸；五味子、玉竹、葛根益氣養(yǎng)陰，退熱生津，可益心陰、斂心氣；甘松理氣止痛，開郁醒脾，以通心氣；苦參、秦皮清熱燥濕、利尿，可清心除煩安神；炙甘草補益心脾之氣，兼能調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明調(diào)律湯組成中很多藥物都具有抗心律失常作用。葛根富含葛根素可增強心肌細胞膜對K+、Na+、Ca2+的通透性，也可通過β受體阻斷效應(yīng)，降低心肌興奮性，從而改善心律失常問題［8-9］。苦參的主要活性成分苦參堿及氧化苦參堿對心律失常亦有明顯的對抗作用［10-12］。酸棗仁所含的酸棗仁總皂苷是對抗缺血再灌注心律失常發(fā)生的主要有效活性物質(zhì)，研究表明可能與抑制心肌細胞的L型鈣電流有關(guān)［13-14］。甘松中富含甘松新酮，具有良好的抗心律失常效果［15］。

柏子仁和炙甘草是樊師治療“心動悸，脈結(jié)代”之證的常用藥對。柏子仁味甘，性平，歸心、腎、大腸經(jīng)，《本草綱目》載“養(yǎng)心氣，潤腎燥，安魂定魄，益智寧神”，用于驚悸之癥，又柏子仁安心君，心君不動，水火既濟，有補腎之妙也；炙甘草味甘，氣溫，色黃入脾，具有補中益氣，通陽復(fù)脈的治療功效。兩藥合用氣陰雙補，三臟兼顧，補心脾之氣，益心陰安神，兼有防止相火輕泄，心腎不交之效，達定悸復(fù)脈之功。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，柏子仁中的脂肪油、揮發(fā)油及柏子仁苷具有抑制中樞神經(jīng)、鎮(zhèn)靜催眠的功效［16］，甘草中的甘草黃酮對心律失常具有顯著的抵抗作用［17］。在臨床運用中，樊師常將柏子仁與炙甘草等量配伍使用，常用劑量為10～20 g。對于氣陰兩虛證，可合用自擬生脈散：北沙參15 g，麥門冬15 g，天門冬 15 g，酒五味子 15 g，炙甘草 15 g。以加強臨床療效。

2.2 活血化瘀、豁痰除濕 心律失常證屬痰瘀互結(jié)者，包括因虛致實及久病致虛，皆為虛實夾雜病癥，治療上虛實兼顧，臨床表現(xiàn)除見心悸外，多有胸痛之癥，故樊師除選用調(diào)律湯外，常合用定痛救心湯：瓜蔞15 g，薤白 15 g，通草 15 g，丹參 24 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，川芎 15 g，赤芍 15 g，細辛 3 g，蓽茇 9 g，白芷 10 g。 方中丹參、桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀，瓜蔞、薤白、通草豁痰除濕，理氣寬胸，細辛、蓽茇、白芷溫通心陽以止痛。

2.3 臨床加減 樊師辨治思維嚴謹，強調(diào)根據(jù)臨床辨證在調(diào)律湯的基礎(chǔ)之上靈活加減，對癥調(diào)整藥物及劑量。如氣虛甚者加炙黃芪、黨參；瘀血甚者加三七粉或全蝎、僵蠶、地龍；痰濕重者加陳皮、法半夏、茯苓、薏苡仁、蒼術(shù)、白術(shù)；若見水腫者，加豬苓、茯苓、澤瀉、車前子、車前草；情志不暢，肝郁氣滯者，加用香附、枳殼、柴胡、川楝子、延胡索等，陰虛火旺者加知母、黃柏、生地黃；心火亢盛者，加梔子、淡豆豉、蓮子心；伴血虛者加熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍；伴腎精虧虛者加枸杞子、菟絲子、金櫻子、覆盆子、五味子；伴腎陽虛衰者，加仙茅、淫羊藿、巴戟天、知母、黃柏、當(dāng)歸。亦應(yīng)分病性之虛實，治療之緩急，緩癥以調(diào)律湯方益氣養(yǎng)陰，定悸復(fù)脈，臨證加減。急癥如心悸伴面色蒼白、形寒肢冷者，治以溫補心陽，安神定悸，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。心律失常病癥多變，臨證時不可拘泥。

3 臨床驗案

3.1 室性早搏 患某，男性，57歲，2017年8月14日初診，患者時有心悸氣短，心煩不寐，多夢，口眼干澀，胸悶憋氣，偶有心前區(qū)隱痛及后背部放射痛，腰膝酸軟，納可，大便稀溏，每日一行，小便調(diào)，舌體胖大色暗紅，邊有齒痕，中間有裂紋，苔白干，脈弦細，間中結(jié)代。既往高血壓病史10余年，2型糖尿病病史10余年。多導(dǎo)心電圖示：竇性心律，電軸左偏。心率59次/min。中醫(yī)診斷：心悸。證候診斷：氣陰兩虛證。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛，高血壓病，2型糖尿病。治法：益氣養(yǎng)陰、安神定悸。方予調(diào)律湯和自擬生脈散加減：柏子仁15 g，玉竹 15 g，首烏藤 30 g，制遠志 15 g，甘松 18 g，酸棗仁 30 g，炙甘草 10 g，北沙參 15 g，天冬 15 g，麥冬15 g，酒五味子 15 g，山藥 20 g，炒白扁豆 20 g，酒白芍20 g，煅赤石脂 15 g，陳皮 13 g。 3劑，每日 1劑，水煎服，早晚分服。二診，患者心悸較前減輕，心煩不寐、口眼干澀減輕，大便不成形，無心前區(qū)及后背部疼痛，余癥大致同前。24 h動態(tài)心電圖（2017年8月17日）示：頻發(fā)室早，偶發(fā)室上早；T波改變。室早883次，成對室早44次，室早二聯(lián)律1次；室上早64次，成對室上早2次，室上速1次。補充西醫(yī)診斷：心律失常—頻發(fā)室早，偶發(fā)室上早，余診斷同前，原方去首烏藤，加茯苓30 g，繼服7劑。三診，患者心悸偶作，心悸不寐、口眼干澀好轉(zhuǎn)，大便尚可成形，仍氣短乏力，腰膝酸軟，畏寒，納可，小便及舌脈大致如前。中醫(yī)診斷：心悸，陰陽兩虛證。西醫(yī)診斷同前。治法：滋陰益氣、補腎溫陽。方劑：生脈散合二仙湯加減，處方如下：柏子仁20 g，北沙參 15 g，天門冬 15 g，麥門冬 15 g，醋五味子 15 g，茯苓 30 g，山藥 20 g，炒白扁豆 20 g，白芍 20 g，炙黃芪15 g，太子參 15 g，生地黃 15 g，干石斛 15 g，仙茅 10 g，制巴戟天 15 g，知母 15 g，黃柏 15 g，當(dāng)歸 15 g，枸杞子15 g，地龍10 g。繼服7劑。四診：患者心悸、氣短乏力、腰膝酸軟、畏寒等癥明顯減輕，納可，寐尚可，大便可，小便調(diào)，舌中裂紋變淺，脈弦細。24 h動態(tài)心電圖（2017年8月31日）示：偶發(fā)室上早、室早。室上早6次；室早72次。后在此方基礎(chǔ)上略有加減，繼服3月，心悸、氣短癥狀消失，舌脈較前明顯好轉(zhuǎn)。半年后隨訪，患者無心悸、氣短癥狀。

按：初診時，患者心悸、氣短，又見雙目干澀、口干、心煩不寐、便溏，故以心脾氣陰兩虛為主，治以健脾益氣，滋養(yǎng)心陰。三診時，患者陰虛癥狀減輕，仍腰膝酸軟，且出現(xiàn)畏寒的陽虛癥狀，此時辨證為陰陽兩虛，故應(yīng)陰陽并補。

3.2 室上性早搏 患某，男性，54歲，2017年3月9日初診，患者訴心前區(qū)疼痛間作2年，加重伴心慌1周，癥見：胸悶憋氣，心前區(qū)疼痛及后背部牽涉痛，心悸氣短，周身乏力，活動后喘促，納可，夜寐差，入睡困難，二便可，舌暗紅，邊有齒痕，苔白厚膩，脈弦滑，間中結(jié)代。既往前壁心肌梗死病史，支架術(shù)后3年余。多導(dǎo)心電圖示：竇性心律，陳舊性前壁心梗。心率68次/min。24 h動態(tài)心電圖（2017年3月9日）示：頻發(fā)室上早，二聯(lián)律、三聯(lián)律。室上早6168次，成對室上早1次，二聯(lián)律16次，三聯(lián)律21次。中醫(yī)診斷：心悸，胸痹，痰濕血瘀證。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛，心律失常——頻發(fā)室上性早搏，陳舊性前壁心肌梗死，支架術(shù)后。治法：益氣健脾、化痰除濕、養(yǎng)心安神。方予調(diào)律湯合定痛救心湯加減：柏子仁20 g，炙甘草20 g，甘松18 g，細辛3 g，蓽茇 9 g，白芷 10 g，瓜蔞 15 g，薤白 15 g，小通草 15 g，丹參 24 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，川芎 15 g，赤芍 15 g，僵蠶 15 g，地龍 13 g，麩炒薏苡仁 24 g，淡竹葉 15 g，水紅花子30 g，陳皮15 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。二診，患者服藥后心前區(qū)及后背部疼痛、心慌等諸癥減輕，納可，夜寐較前好轉(zhuǎn)，二便及舌脈大致同前。遵原方，繼服7劑。三診，心前區(qū)疼痛明顯減輕，無后背部疼痛，無明顯喘促，胸悶憋氣、心悸明顯減輕，納可，夜寐可，二便可，舌暗紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦滑，間中結(jié)代。多導(dǎo)心電圖示：竇性心律，陳舊性前壁心梗。心率61次/min。24 h動態(tài)心電圖（2017年3月23日）示：頻發(fā)室上早，二聯(lián)律、三聯(lián)律。室上早1552次，二聯(lián)律5次，三聯(lián)律2次；室早1次。原方去淡竹葉，加茯苓17 g。后復(fù)診數(shù)次，原方辨證加減變化，諸癥消失。1年后隨訪，患者無胸痛、心悸癥狀。

按：總屬本虛標實之證。脾胃位居中焦，為后天之本，氣血生化之源?；颊咂馓澨?，生化乏源，運化無力，聚濕成痰，日久痰阻瘀滯，痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，而發(fā)胸悶憋氣、心前區(qū)及后背部疼痛。心陽阻遏，心氣不足為本，鼓動無力，心脈痹阻為標，癥見心動悸，脈結(jié)代。初診時為虛實夾雜之急癥，治療上應(yīng)兼顧，合用定痛救心湯以奏活血化瘀、宣陽通痹之效。

4 總 結(jié)

樊師在運用中醫(yī)藥治療冠心病早搏中取得了顯著的臨床療效，可明顯改善患者臨床癥狀，充分體現(xiàn)了中醫(yī)藥在治療冠心病心律失常方面的確切療效及獨特優(yōu)勢。樊師從中醫(yī)角度辨治冠心病早搏，臨床多見氣陰兩虛證，亦可見陰虛火旺證、痰濕血瘀證、心火亢盛證、肝郁氣滯證、陰陽兩虛證等，樊師多在調(diào)律湯基礎(chǔ)上加減方藥，遵益氣養(yǎng)陰，除煩安神，定悸復(fù)脈之法，亦臨證予以滋陰降火、健脾除濕、活血化瘀、疏肝理氣、溫補腎陽、滋補腎陰等治法。在實際運用中，樊師強調(diào)，應(yīng)注重治病求本，補虛瀉實，根據(jù)患者的不同表現(xiàn)及治療過程中的癥候變化進行辨證施治，方能達到較好的治療效果。樊師之調(diào)律湯既可作為基本方治療主病為冠心病早搏患者，亦可作為加減方治療有心悸癥狀的患者，值得推廣，以供更多的中醫(yī)醫(yī)師學(xué)習(xí)借鑒。