張曉威

（中國人民解放軍第三二一醫(yī)院，吉林 白城 137000）

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見外科疾病，一般治療方法為行開腹膽囊切除取石、膽管探查、T管引流術(shù)，但是該種手術(shù)方法創(chuàng)傷大、住院時間較長，術(shù)后恢復(fù)緩慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷完善，采用最小的創(chuàng)傷取得最好的治療效果已經(jīng)逐漸成為現(xiàn)代外科手術(shù)治療的目標，采用內(nèi)鏡十二指腸切開（EST）聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）這一微創(chuàng)術(shù)治療本病，取得了良好的臨床效果[2]。為了進一步探討雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效，筆者特作此次研究，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本次研究選取的92例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者均來自我院，病例選取時間2014年10月至2016年10月，將所有患者分為觀察組和對照組，每組47例。觀察組：男性23例，女性24例；平均年齡（39.1±7.6）歲。對照組：男性24例，女性23例；平均年齡（38.9±7.2）歲。兩組患者一般資料相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：對照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，麻醉后，沿右肋緣下斜切開或右上腹經(jīng)腹直肌縱行切開，順行或逆行切除膽囊，行膽管探查，切開膽總管取出結(jié)石，常規(guī)探查證實無膽管結(jié)石后，行T管引流。術(shù)后15～20 d行T管造影，造影顯示膽管下端無結(jié)石且膽管通暢，可拔出T引流管。觀察組采用雙鏡（EST+LC）微創(chuàng)手術(shù)治療。首先采取EST，協(xié)助患者取左側(cè)臥位，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉后，將十二指腸鏡經(jīng)口插入十二指腸降部，于降部后內(nèi)側(cè)找到十二指腸大乳頭行膽胰管造影（ERCP），注入膽管內(nèi)對比劑約10 mL，觀察膽囊及肝內(nèi)外膽管的情況。待查明膽囊及膽總管內(nèi)結(jié)石情況，退出導(dǎo)管留置導(dǎo)絲。插入人乳頭切開刀，切開乳頭12點處約1.5 cm，若乳頭開口過于狹窄，且伴有十二指腸乳頭旁憩室及膽管末端結(jié)石嵌頓時，改用針式切開刀；將取石籃小心越過膽總管結(jié)石后收緊，取出石塊，必要時用碎石器碎石后取出。造影確認無結(jié)石殘留后，用少量生理鹽水沖洗膽管，退出內(nèi)鏡。采用EST后，禁食禁水24 h，給予補液、抑酸、抗感染等治療。若患者未出現(xiàn)膽道出血、胰腺炎等并發(fā)癥，待生命體征穩(wěn)定，可于全麻下行LC。協(xié)助患者取仰臥位，抬高頭部及軀體右側(cè)，插入氣腹針促使氣腹產(chǎn)生。采用常規(guī)LC四孔技術(shù)，放入腹腔鏡檢查穿刺部位有無意外損傷出現(xiàn)，分別于劍突下、右肋緣下腋前線、鎖骨中線插入鞘管。調(diào)整合適體位，抓提膽囊壺腹部充分顯露膽囊三角區(qū)，小心分離膽囊管與膽囊動脈，以鈦夾鉗閉并切斷膽囊動脈后止血。理清膽囊管與肝總管、膽總管的關(guān)系后，鈦夾鉗閉膽囊管后離斷，于膽總管側(cè)留置鈦夾，保持術(shù)野清晰，觀察有無膽汁漏出、出血等；電切剝離膽囊，后自劍突下孔取石。常規(guī)放置引流管，經(jīng)右腋前線孔位置引出結(jié)石。

1.3 觀察指標：比較兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間及術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)、并發(fā)癥發(fā)生率[3]。根據(jù)兩組患者出現(xiàn)胰腺炎、切口感染、幽門梗阻、膽道出血等并發(fā)癥的情況，評估兩組的并發(fā)癥發(fā)生率[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析，計量資料數(shù)據(jù)用（±s）表示，行t檢驗；采用的計數(shù)資料以[n（%）]表示，作χ2檢驗，P＜0.05表明有顯著差異性，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間及術(shù)中出血量比較：觀察組的手術(shù)時間、住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間及術(shù)中出血量分別為（96.2±36.6）min、（5.0±2.1）d、（2.1±0.6）d、（31.6±4.4）mL。對照組的手術(shù)時間、住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間及術(shù)中出血量分別為（（115.2±43.8）min、（13.3±6.1）d、（3.7±1.0）d、（79.1±7.9）mL。兩組間評分相比（t分別為2.292、8.820、9.406、36.012；P＜0.05）。觀察組手術(shù)時間、住院時間、胃腸功能恢復(fù)時間及術(shù)中出血量均明顯少于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組的術(shù)后術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組（P＜0.05）。術(shù)后，觀察組中，術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)5例（10.64%）；出現(xiàn)胰腺炎1例（10.64%），切口感染1例（10.64%），幽門梗阻1例（10.64%），膽道出血0例（10.64%），并發(fā)癥總發(fā)生率為6.38%。對照組中，術(shù)后鎮(zhèn)痛例數(shù)35例（74.47%）；出現(xiàn)胰腺炎1例（10.64%），切口感染4例（10.64%），幽門梗阻2例（10.64%），膽道出血1例（10.64%），并發(fā)癥總發(fā)生率為17.02%。

3 討 論

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是臨床常見膽石癥，隨著年齡的增長而增加[5]。傳統(tǒng)開腹手術(shù)治術(shù)缺點明顯，其手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)緩慢且殘石復(fù)發(fā)率比較高、并發(fā)癥較多，存在的風(fēng)險比較大，患者術(shù)后疼痛明顯，住院時間及費用也相應(yīng)增加，精神和經(jīng)濟都承受巨大的壓力。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展進步及微創(chuàng)概念的提出，腹腔鏡與膽囊鏡聯(lián)合微創(chuàng)術(shù)，因其治療效果明顯，臨床應(yīng)用逐漸增加[6]。雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點在于：盡可能的保留了膽道的生理功能；避免了因開腹而產(chǎn)生的痛苦；膽道損傷較??；膽總管下端狹窄情況明顯改善等。上述研究表明，經(jīng)雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療，患者手術(shù)過程縮短，住院時間減少，消化功能恢復(fù)速度加快，術(shù)中的出血量明顯減少，手術(shù)創(chuàng)傷降低，患者術(shù)后疼痛減輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。

綜上所述，給予膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者雙鏡聯(lián)合微創(chuàng)手術(shù)治療，預(yù)后良好，臨床療效顯著，值得進一步推廣。