王海生 榮 陽 榮根滿

（1 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院泌尿外科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

隨著ESWL技術(shù)及內(nèi)鏡技術(shù)（URS、PCN、LS）的發(fā)展和不斷成熟，輸尿管結(jié)石的治療有了很大的變革。2015年1月至2017年12月本院采用體外沖擊波輔以HD-88型結(jié)石促排儀等手段，對(duì)輸尿管結(jié)石直徑在1 cm以上，嵌頓時(shí)間在1～2個(gè)月以上的患者進(jìn)行治療，取得了良好的臨床效果[1]。現(xiàn)將如何合理地進(jìn)行ESWL治療分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組730例輸尿管結(jié)石中，男414例，占56.7%，女316例，占43.3%，其中15～20歲12例占1.6%，21～40歲284例，占38.9%，41～60歲396例，占54.2%，61～75歲38例，占5.2%。

1.2 方法：治療體位：輸尿管上中段采用仰臥位，盆段采用俯臥位。體外沖擊波碎石+HD-88型結(jié)石促排儀，部分患者在碎石術(shù)中給予輸尿管插管加壓注入0.9%氯化鈉溶液及消毒液體石蠟，沖擊電壓在7～12 kV，沖擊焦耳15～20 J，每次沖擊次數(shù)平均稱蒸為1500～2000次，兩次治療間隔時(shí)間10 d左右。

2 結(jié) 果

ESWL治療1～2次成功270例占36.9%。ESWL治療3～4次成功408例占55.9%。ESWL治療5～6次成功44例占6%。ESWL治療后碎石因與輸尿管管腔黏膜粘連，肉芽嵌頓等原因難以排出8例占1%。

3 討 論

3.1 輸尿管結(jié)石停留某處9周以上，結(jié)石直徑在1 cm以上，KUB提示結(jié)石密度高、均勻、邊緣光滑者均認(rèn)為是不易粉碎的結(jié)石，一般經(jīng)多次ESWL治療后，排石效果不滿意。由于輸尿管結(jié)石在原位停留9周以上，多嵌入水腫的輸尿管管壁中，原位初次單純ESWL治療，成功率不超過50%，經(jīng)過再次ESWL治療成功率達(dá)80%，經(jīng)輸尿管插管加壓注入潤滑劑，ESWL治療成功率可達(dá)96%。較大的結(jié)石掉入輸尿管內(nèi)，與輸尿管管壁緊密接觸，使結(jié)石嵌入一個(gè)水腫的結(jié)石床上，結(jié)石因?yàn)闆]有擴(kuò)張空隙，從而影響沖擊能量的發(fā)揮，導(dǎo)致結(jié)石碎裂不完全。成功的粉碎輸尿管結(jié)石要依靠一個(gè)擴(kuò)張腔，因此我們?cè)谥委熤凶尰颊叨囡嬎?，增加尿液分泌及插管注?.9%氯化鈉溶液和消毒的液體石蠟，取得了良好的碎石效果[2]。

3.2 較大的輸尿管結(jié)石在某段（一般在狹窄處）停留1～2個(gè)月以后，由于結(jié)石刺激局部輸尿管黏膜造成充血、水腫、肉芽增生等一系列病理變化，使結(jié)石與輸尿管壁粘連、包裹、嵌頓，此時(shí)行ESWL治療，我們主要從以下兩方面入手：①初次行ESWL治療時(shí)，嚴(yán)密觀察結(jié)石在輸尿管管腔內(nèi)的破碎變化情況，觀察結(jié)石外形有無形成蝌蚪狀。因?yàn)榻Y(jié)石嵌頓的位置一般在輸尿管的生理狹窄處，此處腔隙窄，如果結(jié)石破裂粉碎，可沿著管腔向遠(yuǎn)端拉長而出現(xiàn)蝌蚪尾樣變化[3]。②在ESWL治療過程中，通過插入輸尿管導(dǎo)管加壓注入0.9%氯化鈉溶液和液體石蠟，促使結(jié)石離開原位區(qū)，會(huì)得到較好的碎石效果。除少數(shù)患者因嵌頓嚴(yán)重，肉芽增生包裹，需行腔鏡或手術(shù)治療外，絕大部分患者均因結(jié)石進(jìn)入輸尿管后會(huì)突發(fā)絞痛、嘔吐、尿頻等癥狀，能及時(shí)就診，得到良好治療[4]。

3.3 較大的輸尿管結(jié)石行ESWL治療后，有一部分患者排石較順利，有相當(dāng)一部分患者，結(jié)石已粉碎，但因結(jié)石與輸尿管管壁粘連、炎性包裹很難下排，我們對(duì)這樣的患者，術(shù)后第3天開始使用HD-88型促排儀，利用其產(chǎn)生的滲透力極強(qiáng)的程控脈沖波，通過電極刺激輸尿管走行區(qū)的俞冗穴，增強(qiáng)輸尿管的需動(dòng)，同時(shí)囑患者多飲水再配合藥物如黃體酮注射液肌內(nèi)注射，達(dá)到了良好的機(jī)械性排石作用，臨床效果比較滿意[5]。

3.4 輸尿管結(jié)石的患者忽發(fā)絞痛的人數(shù)較多，這是由于結(jié)石移動(dòng)刺激造成輸尿管痙攣所致，此時(shí)結(jié)石部位以上的輸尿管擴(kuò)張明顯，結(jié)石與輸尿管管腔分離形成流體界面和間隙，這使行ESWL治療，結(jié)石粉碎成功率高，且能解除患者的疼痛，是ESWL治療最佳時(shí)機(jī)。術(shù)后給予消炎、利尿藥物治療，碎石可在短時(shí)間內(nèi)排出體外而痊愈[6]。

近幾年，由于碎石機(jī)在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普遍使用，來本院就診的部分患者，屬于在其他醫(yī)院已進(jìn)行過多次沖擊波碎石效果不佳的患者，此類患者病史往往較長，且經(jīng)多次沖擊波治療，最多者達(dá)10～15次，每次碎石間隔4～6 d，使治療中造成的輸尿管黏膜水腫得不到很好的恢復(fù)，如此反復(fù)，造成結(jié)石粘連，肉芽增生更加嚴(yán)重，和輸尿管管壁纖維化、彈性消失，給下一步的治療帶來了嚴(yán)重的困難；因此，我們認(rèn)為對(duì)于臉尿管結(jié)石的患者應(yīng)以科學(xué)的態(tài)度，在詳細(xì)了解患者的病史、癥執(zhí)、體征、結(jié)合BUN IVP超聲波及各項(xiàng)腎功檢查的基礎(chǔ)上，抓住有利時(shí)機(jī)，因病施治，采用ESWL治療會(huì)取得良好的效果。