李?yuàn)檴? 閆 鏞2

1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046;2.開封市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 開封 475000

糖尿病是因胰島素分泌不足或胰島素作用障礙而導(dǎo)致的以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，代謝紊亂及持續(xù)高血糖狀態(tài)會(huì)損傷血管，危及心、腦、腎、眼等導(dǎo)致多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危害人們健康[1]。導(dǎo)師閆鏞教授致力于糖尿病及其并發(fā)癥的研究，且善從仲景之法論治，效果卓越。閆鏞教授強(qiáng)調(diào)運(yùn)用經(jīng)方時(shí)即要把握病機(jī)，善抓主癥，有是癥用是方，又要重經(jīng)方合用，化裁加減，師其方而不拘其藥。

1 枳實(shí)薤白桂枝湯治療糖尿病合并心臟病

顧某，女，48歲，2017年10月2日初診。主訴為心前區(qū)不適2周?；颊咛悄虿〔∈?年余，偶測(cè)空腹血糖6.5mmol/L左右，規(guī)律口服二甲雙胍片。2周前勞累后出現(xiàn)心前區(qū)不適，心慌氣短，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖示：竇性心律Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。 刻下癥見(jiàn)：心慌胸悶，偶有刺痛，伴有喘息氣急，勞累后加重，口苦口黏，頭暈耳鳴，善喜嘆息，納眠欠佳，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉。辨病：胸痹，氣郁痰阻證。 治則：行氣散瘀，寬胸化痰。方用枳實(shí)薤白桂枝湯加減。藥物如下：枳實(shí)20g，薤白10g，桂枝30g，厚樸10g，瓜蔞10g，丹參30g，檀香10g，半夏10g，遠(yuǎn)志10g，山楂15g。7劑，水煎服，早晚各1次。

10月10日二診，訴心前區(qū)不適癥狀較前明顯減輕，有如釋重負(fù)感，仍時(shí)感頭暈，于上方中加牛膝15g引血下行，續(xù)服15劑。10月28日三診訴無(wú)胸悶心慌，納眠可，續(xù)服中藥15劑鞏固治療。

心血管系統(tǒng)病變是糖尿病重要的并發(fā)癥，糖尿病心臟病相當(dāng)于中醫(yī)的心悸、胸痹、真心痛等，《諸病源候論》中“消渴重，胸中痛”就論述了消渴病可以引起胸痛。閆鏞教授認(rèn)為消渴病心病分虛、實(shí)兩類，一則糖尿病日久，陰虛燥熱內(nèi)盛，耗氣傷陰，累及心陰，心失所養(yǎng)，不榮則痛；二則病程日久，痰瘀等有形病邪內(nèi)生，停滯內(nèi)外，阻于心絡(luò)，不通則痛；三則久病生濁毒，毒損心絡(luò)，亦發(fā)為胸痹心痛。該患者患病日久，情志抑郁，氣機(jī)不暢，疏泄司職，郁滯更甚，痰瘀阻于心絡(luò)，不通則痛，則心慌胸痛、喜嘆息；痰濁阻于清竅，清陽(yáng)不升則頭暈耳鳴；痰濁擾亂心神則眠差；治療宜暢氣機(jī)、化痰濁、散瘀結(jié)，方用枳實(shí)薤白桂枝湯加味，方中薤白通陽(yáng)散結(jié)，行氣開胸，枳實(shí)解郁散結(jié)為君，桂枝溫經(jīng)散瘀、瓜蔞寬胸祛痰、厚樸下氣除痞為臣藥，丹參活血化瘀、檀香行氣止痛,半夏燥濕化痰，遠(yuǎn)志化痰安神，山楂行氣消食兼散瘀，上藥同用奏行氣散瘀，寬胸化痰之功。

枳實(shí)薤白桂枝湯出自《金匱要略》，原文：“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實(shí)薤白桂枝湯主之。”該方由枳實(shí)、薤白、桂枝、厚樸、瓜蔞五味藥組成，諸藥配伍，起通陽(yáng)行氣，寬胸化痰之效。閆鏞教授常以該方作為氣郁痰阻胸痹的基礎(chǔ)方，若胸悶甚則加甘松、柴胡以行氣解郁，若胸痛重則加紅花、丹參以活血化瘀。該方不僅可以治療心血管系統(tǒng)疾病，加減亦可以治療反流性食管炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、支氣管炎等消化及呼吸系統(tǒng)疾病。藥理學(xué)研究表明枳實(shí)薤白桂枝湯不僅有改善心肌缺血，保護(hù)心機(jī)，降低血脂[2]的功效，方中枳實(shí)、桂枝、厚樸、瓜蔞[3-6]亦有明確的降血糖作用。因此對(duì)于糖尿病合并心臟病患者該方可以起到事半功倍的效果。

2 大柴胡湯治療糖尿病伴失眠癥

患者張某，女，39歲，2018年10月9日初診。主訴為失眠4月余?；颊咛悄虿〔∈?0余年，服用二甲雙胍片控制血糖，血糖控制尚可，空腹多在6.5 mmol/L以下。4月前與鄰居出現(xiàn)糾紛爭(zhēng)吵后出現(xiàn)失眠，夜間難以入睡，每日需服安定片方可睡眠。近1周病情加重，服安定無(wú)效，且血糖隨之增高，空腹血糖達(dá)8.0 mmol/L.刻下癥見(jiàn)：夜間難以入睡，睡后易醒，醒后不能復(fù)睡，頭痛健忘，口干多飲，口苦口臭，腹部脹滿，心煩急躁，食欲可，小便調(diào)，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。診斷：不寐，少陽(yáng)陽(yáng)明郁熱證。治則：疏肝利膽，通里泄熱。方用大柴胡湯加減。藥物如下：柴胡20 g，黃芩10 g，半夏10 g，大黃6 g，枳實(shí)20 g，芍藥15 g，生地20 g，茯神20 g，酸棗仁20 g，生姜6 g，甘草6 g。7劑，水煎服，早晚各一次。并予降糖藥適當(dāng)加量，囑患者調(diào)暢情志，怡情逸志，搞好鄰里關(guān)系。

10月15日二診訴睡眠情況較前明顯改善，夜間可睡5h左右，空腹血糖較前降低，口干渴減輕，仍有腹部脹滿不適，于上方加神曲20 g，萊菔子20 g以行氣消食。10月25日三診，患者睡眠接近正常，血糖控制較穩(wěn)定，予降糖藥減量，繼續(xù)守方服藥。后隨訪患者睡眠情況及血糖控制良好。

糖尿病伴失眠癥屬于中醫(yī)不寐范疇，糖尿病與失眠關(guān)系密切，糖尿病患者常伴有失眠，失眠亦會(huì)影響血糖的控制，增加胰島素抵抗，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生發(fā)展。閆鏞教授認(rèn)為不寐病機(jī)為陽(yáng)盛陰衰，陰陽(yáng)失交，與飲食不節(jié)、情志不暢、病情進(jìn)展、外界環(huán)境等有關(guān)，其中情志致病較多見(jiàn)?；颊呋疾∪站茫橹疽钟?，肝氣不舒，氣機(jī)不暢，氣郁化火，一方面，“心境愁郁,內(nèi)火自燃, 乃消癥大病?！被鹗?，陰津耗傷，加重糖尿病病情；另一方面，火邪上擾于心神，陽(yáng)無(wú)以入陰，則夜不能寐。因此對(duì)于此類患者，閆鏞教授善清透少陽(yáng)之熱，疏利三焦氣機(jī)，使陽(yáng)入于陰，水火相濟(jì)則寤寐自安，多以柴胡劑治之。該患者不僅有少陽(yáng)郁熱之情志不暢、煩躁失眠表現(xiàn)，亦有口中有異味，口干口渴，大便秘結(jié)等陽(yáng)明經(jīng)熱證表現(xiàn)，故應(yīng)少陽(yáng)陽(yáng)明同治，大柴胡湯最為適宜?；颊吣壳懊卟钶^重，急則治其標(biāo)，故加酸棗仁、茯神增強(qiáng)養(yǎng)肝安神之效。標(biāo)本兼治，寤寐自安，血糖亦隨之降低。

大柴胡湯方出自《傷寒論》，“太陽(yáng)病,……嘔不止, 心下急, 郁郁微煩者, 為未解也, 與大柴胡湯, 下之則愈”。藥物組成有柴胡、黃芩、芍藥、半夏、枳實(shí)、大黃、生姜、大棗。方中柴胡透熱解郁，暢少陽(yáng)氣機(jī)，大黃蕩滌污物，瀉陽(yáng)明腑熱，共為君藥。黃芩清少陽(yáng)陽(yáng)明之熱，枳實(shí)行氣清熱消痞滿，為臣藥，芍藥補(bǔ)肝陰，生姜降胃氣，共為佐，大棗補(bǔ)益中氣，調(diào)和諸藥，為佐使，諸藥合用，以疏肝利膽，通下里熱。該方在臨床上應(yīng)用廣泛，閆鏞教授不僅將其用于膽囊炎、胰腺炎、肝癌等肝膽系統(tǒng)疾病，還用于糖尿病、外感疾病、抑郁癥、性功能減退、月經(jīng)不調(diào)等各科疾病。仝小林亦常運(yùn)用大柴胡湯治療以肝郁氣滯, 膏濁內(nèi)蘊(yùn)為共同病機(jī)的代謝性疾病[7]。臨床研究表明大柴胡湯可以明顯降低血脂水平，抑制脂肪吸收，對(duì)糖尿病的治療有積極作用，是代謝性疾病的效方[8]。

3 五苓散合五皮飲治療糖尿病腎病

患者周某，女，72歲，2017年8月24日初診。主訴為顏面部及雙下肢水腫1周。患者2月前體檢時(shí)測(cè)得空腹血糖17.5 mmol/L，后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，空腹血糖14.8 mmol/L，糖化血紅蛋白8.3%，確診為2型糖尿病，服用瑞格列奈、阿卡波糖片控制血糖，血糖控制欠佳。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)顏面部及雙下肢水腫，休息后無(wú)明顯緩解?？滔掳Y見(jiàn)：面部及眼瞼部浮腫，雙下肢水腫，畏寒，納眠可，小便頻，夜尿3～4次/晚，大便干結(jié)，舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿微量白蛋白179.01 mg/L。診斷：水腫，陽(yáng)虛水泛證。治則：溫陽(yáng)健脾，行氣利水。方用五苓散合五皮飲加減。藥物如下：茯苓30 g,豬苓30 g,澤瀉10 g, 桂枝10 g, 陳皮15 g,生白術(shù)30 g，金櫻子20 g，生姜皮10 g，桑白皮10 g，大腹皮10 g。并調(diào)整口服降糖藥物劑量。

8月31日二診，下肢水腫消失，顏面部仍中度浮腫，于上方中加防己15 g，生黃芪30 g起益氣除濕之功，9月15日三診時(shí)眼瞼及顏面部浮腫已退，空腹血糖降至7.5 mmol/L,復(fù)查尿微量白蛋白20 mg/L,已降至正常，余未訴特殊不適，守方不變鞏固治療。再?gòu)?fù)診時(shí)水腫未再?gòu)?fù)發(fā)，血糖控制良好。

糖尿病腎病屬中醫(yī)“水腫”范疇，是糖尿病最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，隨著病情進(jìn)展會(huì)出現(xiàn)蛋白尿及嚴(yán)重水腫，最終可能導(dǎo)致腎衰竭甚至死亡。閆鏞教授認(rèn)為水腫一證，應(yīng)責(zé)肺脾腎三臟，水之本在腎，標(biāo)在肺，制在脾，故肺虛氣不化水，脾虛土不制水，腎虛水無(wú)所主都會(huì)導(dǎo)致水液失于運(yùn)化，聚而為濕邪。該患者年老體弱，脾腎陽(yáng)虛，無(wú)以溫煦則肢冷畏寒；水液失于運(yùn)化，不循常道，氣化不得則見(jiàn)肢腫尿頻、大便干結(jié)；脾不升清，腎失封藏，精微物質(zhì)下注外泄，則見(jiàn)蛋白尿。結(jié)合舌脈，可知為陽(yáng)虛水泛證。水為陰邪，宜治之以陽(yáng)，且氣行則濕化，故治療應(yīng)以溫陽(yáng)利水行氣，宜五苓散方加減。

五苓散出自《傷寒論》，原文：若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之。藥物組成有茯苓、澤瀉、豬苓、桂枝、白術(shù)。方中澤瀉、茯苓、豬苓三者合用共奏利水滲濕之效，桂枝量小力專，外疏宣展氣機(jī)，內(nèi)利氣化行水，引諸利濕藥直達(dá)病所。白術(shù)健脾化濕，與茯苓、桂枝合用健脾固腎，氣化有常，則精微得以正常敷布，即能利水消腫，又減少蛋白尿[9]。該方藥簡(jiǎn)力專，起到溫陽(yáng)健脾，利水化濕之功效。仲景將五苓散作為太陽(yáng)蓄水的基礎(chǔ)方，現(xiàn)代臨床上五苓散廣泛用于高血壓、肝臟損傷、關(guān)節(jié)疼痛、降低血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化等內(nèi)科雜病[10]。藥理學(xué)表明，五苓散中茯苓、豬苓、桂枝等五味藥均有利尿功效[11]。茯苓、白術(shù)亦可降低蛋白尿[12]，對(duì)于水腫兼蛋白尿者該方最為適宜。

五皮飲出自《華氏中藏經(jīng)》，組成：生姜皮、桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮，方中茯苓皮利水消腫，大腹皮下氣寬中、行水消腫，陳皮理氣健脾、燥濕化濕，桑白皮通調(diào)水道、利水消腫，生姜皮行氣消腫，諸皮合用取以皮治皮，散皮間水氣之意，用之以化濕健脾，理氣消腫，脾虛濕盛導(dǎo)致的頭身四肢水腫、腹部脹滿用之有效。對(duì)于脾腎兩虛導(dǎo)致的水腫，閆鏞教授常取五苓散、五皮飲合方使用起到標(biāo)本兼治的效果。

4 小結(jié)

經(jīng)方被譽(yù)為群方之主，組方嚴(yán)謹(jǐn)，藥簡(jiǎn)力宏，在治療內(nèi)科諸疾時(shí)效果明顯。糖尿病病機(jī)復(fù)雜，癥狀多樣，閆鏞教授強(qiáng)調(diào)運(yùn)用經(jīng)方治療糖尿病時(shí)既要審證求機(jī)，緊抓主癥，又要中西相摻，勤審思，多臨證，在實(shí)踐中總結(jié)經(jīng)方用法。經(jīng)方治療糖尿病不僅在前人用方思想的基礎(chǔ)上擴(kuò)展了經(jīng)方的使用范圍，還豐富了糖尿病及其并發(fā)癥的治法，為防治糖尿病提供了更廣闊的思路。