黃成

【中圖分類號】R969. 3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-3783（2019）01-03--01

支氣管擴張癥是一種常見的肺部結構性病變。感染是導致支氣管擴張急性加重的主要原因，主要表現為咳嗽、痰量增加、膿痰增加和（或）咯血、喘息、發(fā)熱等。反復感染導致肺組織和功能的炎癥損傷，因此抗感染治療在支氣管擴張伴感染中尤為重要。本文主要對1例支氣管擴張伴感染患者初始經驗抗感染治療藥物進行分析。

一 病例介紹

患者，周某某，女，18歲，入院前一天，患者晨起后無明顯誘因出現左側胸痛，為牽扯痛，呈持續(xù)性，后疼痛陣發(fā)性加重，深呼吸及活動時加重，夜間緩解，白日較重，疼痛劇烈時感呼吸困難，伴咳嗽、咳黃色痰，自行口服止痛藥及頭孢克肟后癥狀無明顯緩解，遂入院治療。患者訴有記憶以來就有咳嗽、咳膿痰病史，感冒后癥狀加重，1年前于外院完善相關檢查后診斷為：支氣管擴張；予以對癥處理后癥狀好轉出院；1月前于院外體檢行胸部CT示：雙肺支氣管擴張伴感染，雙下肺顯著，右肺中葉不張，雙肺肺氣腫，雙側胸膜粘連，予輸液治療后好轉出院。診斷為：1、支氣管擴張伴感染 2、左側胸膜炎3、慢性阻塞性肺疾病。

主要治療經過：患者入院體溫37.8℃，左下肺聞及吸氣相關啰音，咳嗽、咳黃色膿痰，量中，左側胸痛與呼吸有關。白細胞： 13.52*10^9/L 中性粒細胞百分比：88.1% 中性粒細胞絕對值 11.91*10^9/L ，CRP ：66.60mg/L ，入院后予以左氧氟沙星注射液600mg ivgtt qd抗感染治療，同時予以祛痰、止痛、改善循環(huán)等治療。第三日患者訴咳嗽、咳黃濃痰、胸痛仍無緩解，考慮感染控制不佳，于是加用依替米星注射液300mg ivgtt qd加強抗感染治療。第四日患者訴患者訴咳嗽好轉，黃膿痰稍減少，易咳出，胸痛稍緩解。復查血常規(guī)：白細胞：11.40*10^9/L ，中性粒細胞百分比：88.5%，CRP ：79.60mg/L，胸部CT平掃：右肺中葉支氣管擴張，內壁欠規(guī)則，考慮慢性炎癥所致；右肺上葉前段及左肺上葉舌段部分支氣管擴張；左肺下葉支氣管狹窄伴粘液栓塞，左肺下葉部分不張；雙側少量胸腔積液及胸膜增厚，左側較明顯；雙肺門淋巴結增大。第七日患者咳黃膿痰，較前變淺，易咳出，胸痛明顯緩解，痰培養(yǎng)：粘液性銅綠假單胞菌，對氨曲南、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、慶大霉素、左氧氟沙星、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦敏感，對頭孢吡肟、亞胺培南中介，對哌拉西林耐藥。第11日，患者仍訴左側胸痛，偶有咳嗽，無痰，復查血常規(guī)、CRP正常。復查胸部CT：較前病灶有所減少；右肺中葉體積縮小，支氣管擴張，內壁欠規(guī)則，考慮中葉綜合征可能，慢性炎癥所致？左肺上葉舌段部分支氣管擴張；左肺下葉支氣管囊狀擴張伴感染，較前左肺下葉有所復張，病灶吸收、減少；左側少量胸腔積液?；颊吆棉D出院。

二 分析與討論

1 患者初始抗感染治療藥物選擇合理性分析

支氣管擴張患者伴發(fā)感染，需加用抗菌藥物。引起支氣管擴張急性加重一般由下呼吸道定植菌引起，研究報道約60%-80%的支氣管擴張患者下呼吸道存在潛在致病的定植菌，最常分離出的細菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌[1]，其次為肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌等?？咕幬锏倪x擇應考慮患者有無銅綠假單胞菌感染的高危因素（1、近期住院史 2、頻繁（每年4次以上或近三個月內使用過抗菌藥物 3、重度氣流受阻（FEV1<30%） 4、長期使用糖皮質激素，符合以上其中2項或既往培養(yǎng)出過銅綠假單胞菌者）進行抗菌藥物選擇。

該患者訴有記憶以來就有咳嗽、咳痰病史，有結構性肺部（支氣管擴張），1月前在外院住過院，且近期使用過三代頭孢類抗生素（頭孢克肟），有感染銅綠假單胞菌的風險存在，研究認為對于銅綠假單胞菌引起的下呼吸道感染，推薦具有抗銅綠假單胞菌活性的藥物聯合使用[2]，比如抗假單胞菌青霉素類/頭孢菌素類聯合氨基糖苷類/喹諾酮類，喹諾酮類聯合氨基糖苷類。該患者入院后醫(yī)生經驗性予以左氧氟沙星注射液抗感染治療欠合理。

2 對粘液性銅綠假單胞菌型支擴伴感染抗菌藥物的選擇分析

患者痰培養(yǎng)為粘液性銅綠假單胞菌，粘液性銅綠假單胞菌有生物被膜的形成，可逃逸巨噬細胞的吞噬，治療上一般要加用大環(huán)內酯類（14、15環(huán)）和喹諾酮類來破壞生物被膜[3]。對產生物被膜的PA，指南推薦治療方案為抗PA藥+大環(huán)內酯類（14、15環(huán)），大環(huán)內酯類在對粘液性銅綠假單胞菌的感染有獨到的作用：能抑制生物被膜的形成；能增強機體免疫功能；增強纖毛的清掃作用，降低細菌在呼吸道的黏附。

三 小結

感染是引起支氣管擴張急性加重的主要原因，治療的原則主要為控制感染，初始抗感染方案應根據病原學特點、患者基礎情況、既往病史進行選擇。根據抗菌藥物的PK/PD特點，選擇合理的給藥方式給藥劑量。對于粘液型銅綠假單胞菌引起的支擴伴感染患者，治療上一般需加用能破壞生物被膜的大環(huán)內酯類和喹諾酮類[4]。

參考文獻

成人支氣管擴張癥診治專家共識（2012版）[J].中華危重癥醫(yī)學雜志，2012，10（5）

韓利梅，穆清爽，黎靜.84例支氣管擴張感染加重期的臨床分析）[J].新疆醫(yī)學，2012，42（3）

汪長中，程慧娟.藥物協同抗生物膜研究進展[J].藥學學報，2012，47（3）

江新，甘正瑞.銅綠假單胞菌生物被膜感染的研究進展[J].吉林醫(yī)學，2015，3（36）