謝曉紅，劉夢琦，2，李白鴿，陳志曄，2

1中國人民解放軍總醫(yī)院海南分院放射科，海南三亞 572013 2中國人民解放軍總醫(yī)院放射科，北京 100853

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤是一種起源于神經(jīng)鞘膜雪旺細胞的良性腫瘤，多為單發(fā)，是椎管內(nèi)髓外硬膜下常見的腫瘤之一[1-2]，椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤因其生長部位不同具有不同特征，目前關(guān)于椎管內(nèi)表現(xiàn)為神經(jīng)出入征的神經(jīng)鞘瘤影像表現(xiàn)報道較少。現(xiàn)報道我院具有神經(jīng)進出征的椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤1例。

臨床資料

對象患者，女，70歲，間歇性跛行2年，體檢發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)占位3 d，無肢體麻木，無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、意識不清、肢體抽搐眼等情況，未予重視，未行任何治療。2017年11月27日至我院體檢行腰椎磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查，提示胸12-腰1水平椎管內(nèi)占位，并收入院行手術(shù)切除治療。

方法磁共振成像采用GE 3.0T 磁共振掃描儀采集圖像，采集線圈采用8通道脊柱線圈。掃描序列包含矢狀位T2加權(quán)成像及T1加權(quán)成像，橫軸位T2加權(quán)成像，注射磁共振對比劑后行橫軸位、矢狀位及冠狀位T1加權(quán)增強掃描。

MRI表現(xiàn)胸12-腰1平面椎管內(nèi)可見橢圓形腫塊影，大小約為14 mm×18 mm×41 mm(前后×左右×上下)，病變近端及遠端呈結(jié)節(jié)樣增粗，呈神經(jīng)出入征表現(xiàn)，鄰近脊髓受壓移位(圖1)。所示病變呈等T1稍長/長T2信號影，增強掃描病變顯著不均勻強化(圖2)。

圖1胸12-腰1平面椎管內(nèi)可見橢圓形稍長及長T2信號影，病變兩端可見結(jié)節(jié)樣稍長T2信號影(黃色箭頭)，表現(xiàn)為神經(jīng)進出征

Fig1The oval-shaped mass with one nodule on the superior and inferior ends located in the spinal canal on the 12ththoracic vertebra to the 1stlumbar vertebra level，presenting entering-and-exiting-nerve sign (yellow arrows)，which shows slightly long and long T2 signals

圖2增強矢狀位(A)及冠狀位(B)顯示病變顯著強化，黃色箭頭所指為進出神經(jīng)

Fig2The lesion shows evident enhancement on the post-contrast sagittal (A) and coronal (B) images，and the yellow arrows represent the entering and exiting nerves

手術(shù)記錄患者取俯臥位，胸腰段呈隆起狀。常規(guī)消毒、鋪巾，取胸部后正中縱行切口，長約10 cm。切開皮膚、皮下組織、筋膜、棘上韌帶直至棘突，咬除部分T12棘突和腰1棘突、棘突根部和兩側(cè)椎板，暴露硬脊膜，顯微鏡下銳性切開硬脊膜，見硬脊膜內(nèi)有一上下徑約2.3 cm腫瘤，外觀淡黃色，質(zhì)地較韌，腫瘤包膜包繞一血管，與脊髓分界清楚。在腫瘤的上下端可見結(jié)節(jié)樣增粗的淡黃色病變，與鄰近馬尾神經(jīng)相連續(xù)。游離腫瘤后，完整取出腫瘤。

病理表現(xiàn)灰黃色腫物1枚，表面光滑，包膜完整，切面灰黃色，質(zhì)中，局部見鈣化。光鏡下可見典型的細胞致密區(qū)(Antoni A區(qū))及細胞疏松區(qū)(Antoni B區(qū))，瘤細胞呈編織狀排列，未見明確柵欄狀結(jié)構(gòu)(圖3)，免疫組織化學檢查顯示：波形蛋白 (彌漫強+)、S-100(彌漫強+)(圖4)。結(jié)合形態(tài)及免疫組織化學染色結(jié)果，考慮為神經(jīng)鞘瘤。

圖3HE染色可見典型的細胞致密區(qū)(Antoni A區(qū))及細胞疏松區(qū)(Antoni B區(qū))，瘤細胞呈編織狀排列，未見明確柵欄狀結(jié)構(gòu)

Fig3Hematoxylin and eosin stain presents that the lesion has affected the cellularity region (Antoni A) and the loosen region (Antoni B)，and the neoplastic cells are arranged in interlacing fascicles without definite fence-like structure

圖4免疫組織化學染色提示S-100彌漫強陽性，疏松區(qū)長梭型細胞呈陽性

Fig4Immunohistochemistry stain indicates that S-100 is diffusely and strongly positive，and the long spindle cells show positive stain in loosen region

討 論

神經(jīng)出入征為周圍神經(jīng)鞘瘤的常見征象之一，MRI表現(xiàn)通常為在腫塊的上下端可見受累增粗神經(jīng)，這一征象被稱為神經(jīng)出入征[3]，對于周圍神經(jīng)鞘瘤具有重要診斷價值。

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤因其生長部位不同具有不同特征，結(jié)合文獻及本例MRI表現(xiàn)，可分為3種類型：(1)病變位于椎管內(nèi)外時，腫瘤沿神經(jīng)根穿出經(jīng)椎間孔向外延伸，表現(xiàn)為啞鈴型[4-5]；(2)病變位于椎管內(nèi)時通常表現(xiàn)為橢圓形[6]；(3)病變位于椎管內(nèi)，表現(xiàn)為橢圓形及神經(jīng)出入征。本例胸腰段椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤病變除了主體表現(xiàn)為橢圓形以外，手術(shù)證實在病變上下兩端可見神經(jīng)出入征改變，即近端增粗的結(jié)節(jié)為進入腫瘤的受累的馬尾神經(jīng)，遠端增粗的結(jié)節(jié)為離開腫瘤的受累的馬尾神經(jīng)。

文獻報道神經(jīng)出入征是周圍神經(jīng)鞘瘤的特征性表現(xiàn)，多發(fā)生于神經(jīng)主干，好發(fā)部位據(jù)報道依次為頭、頸部、肢體、縱隔腹膜后及其他部位[3]，但發(fā)生在椎管內(nèi)的表現(xiàn)為神經(jīng)出入征的神經(jīng)源性腫瘤目前文獻報道較少。對于椎管內(nèi)形態(tài)為橢圓形的神經(jīng)源性腫瘤，影像學診斷除了形態(tài)學以外，通常還要結(jié)合MRI信號特點、對比劑增強特點等進行綜合分析。但是，對于同時合并神經(jīng)出入征的病變，結(jié)合本例報道，診斷神經(jīng)源性腫瘤的證據(jù)更為充分。但是，鑒于目前尚無關(guān)于椎管內(nèi)表現(xiàn)為神經(jīng)出入征的神經(jīng)鞘瘤的影像學報道，因此，對于此征象診斷椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的敏感性及特異性有待于進一步觀察。

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的鑒別診斷：(1)脊膜瘤：一般位于脊髓后方，多為實性，信號均勻，囊變壞死少見，強化程度低于神經(jīng)鞘瘤，并有“脊膜尾征”；(2)神經(jīng)纖維瘤：病理學上為神經(jīng)鞘膜細胞、神經(jīng)束膜細胞和神經(jīng)內(nèi)膜纖維母細胞的增生，影像學難與神經(jīng)鞘瘤鑒別，但神經(jīng)纖維瘤信號相對均勻，中央強化明顯，與神經(jīng)鞘瘤邊緣強化明顯不同。

綜上，胸腰段椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤可表現(xiàn)為神經(jīng)出入征，其診斷價值有待于進一步觀察。