于芷晗 王亮亮 趙雪峰

隨著乳腺腫瘤治療理念和技術(shù)的發(fā)展，針對(duì)早期乳腺癌的治療模式不斷轉(zhuǎn)變，其關(guān)注重點(diǎn)依然是提高術(shù)后生活質(zhì)量，并更為重視術(shù)后乳房的外形效果[1]。將整形外科理念應(yīng)用于乳腺腫瘤保乳手術(shù)，是在手術(shù)切緣陰性或前哨淋巴結(jié)陰性的基礎(chǔ)上，要求雙側(cè)乳房保持對(duì)稱、病側(cè)乳房外形及輪廓維持正常，且遵循腫瘤手術(shù)原則[2]。保乳手術(shù)結(jié)合整形外科技術(shù)可修復(fù)腫瘤擴(kuò)大切除而導(dǎo)致的乳房缺損，使得乳房得意重新塑形，再聯(lián)合全乳放療能獲得與全乳切除手術(shù)相似的療效[3]。影像學(xué)檢查在病變范圍或性質(zhì)上的正確判斷，對(duì)于乳腺腫瘤整形外科在具體術(shù)式的選定上至關(guān)重要。本研究中的保乳手術(shù)以乳腺彩色多普勒或乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振為導(dǎo)向，判斷前哨淋巴結(jié)數(shù)目、手術(shù)切緣、腫瘤切除最小范圍，簡化相對(duì)復(fù)雜的整形外科技術(shù)，現(xiàn)將回顧性分析結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2011年6月至2014年6月，在我院行保乳手術(shù)的42例早期乳腺癌患者，所有患者術(shù)前均行乳腺多普勒超聲和乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振檢查，采用巴德針穿刺活檢，病理確診后檢測腫瘤分子標(biāo)記物表達(dá)（包括 ER、PR、C-erbB-2及 BRCA1/2）。 所有患者均為女性，均有保乳手術(shù)愿望。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌早期；②≥35歲；③BMI≤25 Kg/m2；④腫瘤直徑≤30 mm；⑤腫瘤距乳頭的距離≤30 mm；⑥腫瘤體積/乳房體積≤25%。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并妊娠者；②合并其他惡性腫瘤者；③術(shù)區(qū)有外傷史或有手術(shù)瘢痕者；④新輔助放化療者；⑤多中心乳腺癌患者；⑥活動(dòng)性結(jié)締組織病患者；⑦絕經(jīng)前ER、PR、C-erbB-2三陰患者；⑧絕經(jīng)前BRCA1/2突變患者；⑨中晚期乳腺癌患者。

1.2 方法

1.2.1 乳腺多普勒超聲檢查方法

以彩色多普勒（Aplio400，TOSHIBA）淺表探頭掃查乳腺腫物及腋窩淋巴結(jié)（圖1A-B），明確乳腺腫物及周圍血流信號(hào)后，陽性者測量阻力指數(shù)。采取全數(shù)字彩色多普勒ALOKA-α 10診斷系統(tǒng)完成操作及圖像分析。

圖1 多普勒超聲及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振檢查Fig.1 Doppler ultrasonography and dynamic contrast-enhanced magnetic resonance

1.2.2 乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振檢查方法

采用SIEMENS 1.5T AVANTO及乳腺相控陣表面線圈進(jìn)行掃描。所有患者均行雙側(cè)乳腺平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，包括雙側(cè)乳腺及腋窩淋巴結(jié)，其中動(dòng)態(tài)增強(qiáng)共7期掃描。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描工作站中，處理MRI時(shí)間-信號(hào)曲線 （Time-signal intensity curve，TIC）、減影成像技術(shù)及腋窩淋巴結(jié)成像技術(shù)構(gòu)建。TIC分型：①持續(xù)上升型（Ⅰ型）；②上升平臺(tái)型（Ⅱ型）；③上升下降型（Ⅲ型，圖1C）。減影成像可清晰顯示腫瘤的大小、腫瘤周圍血管及浸潤程度（圖1D）。腋窩淋巴結(jié)成像技術(shù)可清楚顯示前哨淋巴結(jié)大小及數(shù)目（圖1E）。以MRI BI-RADS專用術(shù)語進(jìn)行圖像分析。

1.2.3 乳腺腫瘤整形外科理念保乳手術(shù)方法[4]

以乳腺彩色多普勒或乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振為導(dǎo)向，設(shè)計(jì)腫瘤切除最小范圍（圖2A），在乳暈周圍注射示蹤劑數(shù)分鐘后（圖2B），尋找前哨淋巴結(jié)（圖2C），裁剪前哨淋巴結(jié)后送快速病理（圖2D），快速病理顯示前哨淋巴結(jié)陰性后，按手術(shù)設(shè)計(jì)切除腫瘤及周圍組織 （圖2E-F），手術(shù)切緣送快速病理 （圖2G），快速病理示切緣陰性后，將標(biāo)本進(jìn)行標(biāo)記送常規(guī)病理檢查（圖2H）。術(shù)區(qū)創(chuàng)面止血后，將910 meth補(bǔ)片 （VicrylR，USA）折疊成三角形植入創(chuàng)面 （圖2I），皮內(nèi)縫合皮膚，術(shù)畢。

圖2 早期乳腺癌保乳手術(shù)Fig.2 Breast-conserving operation for early breast cancer

1.2.4 病理檢測方法

術(shù)前活檢病理行HE染色，及ER、PR、C-erbB-2、BRCA1/2腫瘤分子標(biāo)記物檢測。術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行腫瘤原發(fā)病灶和前哨淋巴結(jié)HE染色，并檢測ER、PR、C-erbB-2、Ki-67、Topo IIα 及 BRCA1/2 腫瘤分子標(biāo)記物表達(dá)。

1.2.5 觀察指標(biāo)

觀察乳腺多普勒超聲和乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振的形態(tài)學(xué)準(zhǔn)確率和術(shù)前評(píng)估有效率；觀察乳腺多普勒超聲和乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振的首次手術(shù)切緣陰性率、腫瘤切除最小范圍判定率，以及前哨淋巴結(jié)數(shù)目檢出率。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0軟件進(jìn)行處理，術(shù)前觀察指標(biāo)的比較采用卡方檢驗(yàn)，術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)的比較采用t檢驗(yàn)，術(shù)前影像學(xué)測定腫瘤最長徑與術(shù)后病理學(xué)測定最長徑的相關(guān)分析，采用雙側(cè)檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩種檢查方法的術(shù)前觀察指標(biāo)

42例早期乳腺癌患者乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振檢查的形態(tài)學(xué)準(zhǔn)確率和保乳手術(shù)的術(shù)前評(píng)估有效率明顯優(yōu)于乳腺彩色多普勒檢查結(jié)果（P＜0.05）（圖3）。

圖3 兩種檢測方法的形態(tài)學(xué)準(zhǔn)確率和保乳手術(shù)的術(shù)前評(píng)估有效率Fig.3 The morphological accuracy rate and efficiency of preoperative evaluation rate of the two methods

2.2 比較兩種檢查方法的術(shù)中、術(shù)后觀察指標(biāo)

乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振檢查，在首次手術(shù)切緣陰性率、腫瘤切除最小范圍判定率，以及前哨淋巴結(jié)數(shù)目檢出率等方面，明顯優(yōu)于乳腺多普勒超聲檢查（P＜0.05）（圖4）。乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振檢查評(píng)估的腫瘤大小，與病理檢測結(jié)果的相關(guān)系數(shù)為0.992，幾乎類同于病理檢測的結(jié)果（P＞0.05）。

圖4 兩種檢測方法的首次手術(shù)切緣陰性率、腫瘤切除最小范圍判定率及前哨淋巴結(jié)數(shù)目檢出率Fig.4 The primary negative margin rate,determine rate of minimally extent and sentinel node dissection rate of the two methods

3 討論

乳腺多普勒超聲和乳腺鉬靶為較常用的乳腺癌影像學(xué)檢查方法，但由于國內(nèi)乳腺癌患者年齡偏低、乳腺組織致密，相比乳腺鉬靶，乳腺多普勒超聲不易遺漏病灶[5]。乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振比上述兩種方法的敏感性和分辨率更高 （可檢出2 mm大小的乳腺癌），易發(fā)現(xiàn)多中心病灶，可清晰顯示病灶周圍的血管、浸潤程度及腋窩淋巴結(jié)腫大情況，再結(jié)合病灶穿刺活檢，對(duì)能否實(shí)施保乳手術(shù)具有非常重要的指導(dǎo)意義[6]。但由于乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振檢查價(jià)格較貴，檢查時(shí)要求禁動(dòng)約30 min，使得臨床應(yīng)用受到一定限制。目前的相關(guān)應(yīng)用研究，也只聚焦于早期乳腺癌的術(shù)前評(píng)估和極少量的預(yù)后評(píng)估[7]。本研究首次報(bào)道以動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振為導(dǎo)向，施行乳腺腫瘤整形外科理念保乳手術(shù)的臨床應(yīng)用研究。

早期乳腺癌施行乳腺腫瘤整形外科理念保乳手術(shù)的關(guān)鍵在于術(shù)前明確腫瘤大小和浸潤程度，以判斷腫瘤切除最小范圍。有研究證實(shí)，乳腺腫瘤的實(shí)際大小遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于乳腺多普勒超聲和乳腺鉬靶所檢測的腫瘤大小，而乳腺核磁共振能更加精準(zhǔn)地檢測腫瘤大小和浸潤程度[8]。本研究結(jié)果顯示，乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振檢查的形態(tài)學(xué)準(zhǔn)確率和術(shù)前評(píng)估有效率明顯優(yōu)于乳腺彩色多普勒檢查結(jié)果；并且，其首次手術(shù)切緣陰性率、腫瘤切除最小范圍判定率，以及前哨淋巴結(jié)數(shù)目檢出率也明顯優(yōu)于乳腺多普勒超聲檢查結(jié)果。乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振檢查評(píng)估的腫瘤大小與病理檢測的腫瘤大小的相關(guān)系數(shù)為0.992，說明乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振檢查的精確程度更高。另有研究證實(shí)，關(guān)于乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，保乳手術(shù)的安全手術(shù)切緣應(yīng)設(shè)計(jì)在距腫瘤邊緣9 mm之外[9]。乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振的精確診斷能夠保證手術(shù)切緣陰性、前哨淋巴結(jié)陰性，術(shù)中能保留足夠的腺體并避免擴(kuò)大切除，補(bǔ)片修補(bǔ)后保持乳房美觀的外形。

早期乳腺癌施行乳腺腫瘤整形外科理念保乳手術(shù)的另一關(guān)鍵是術(shù)后乳房的整形效果，特別要關(guān)注放療后期的乳房整形效果[10]。乳腺腫瘤整形外科理念保乳手術(shù)的宗旨是術(shù)后早期更加豐滿、彈性感的患側(cè)乳房經(jīng)放療后可與健側(cè)乳房基本保持類同。這意味著不僅要遵循腫瘤綜合治療原則，還要遵循早期過度、后期適合的整形外科治療原則，而乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振檢查在其中具有極為關(guān)鍵的作用。

綜上所述，乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)核磁共振檢查在保乳手術(shù)患者的術(shù)前評(píng)估上有優(yōu)勢，其安全性、可行性更佳，是目前較為理想的檢查手段，應(yīng)在臨床積極推廣。