伊喜苓 孫建華

作者單位：110014 沈陽(yáng)，沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院

子宮破裂是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致胎兒死亡，產(chǎn)婦失血性休克、臟器功能衰竭，甚至危及生命。瘢痕子宮是子宮破裂最常見(jiàn)的病因，瘢痕子宮常見(jiàn)于剖宮產(chǎn)術(shù)后、子宮肌瘤或子宮腺肌瘤核除術(shù)后。近年來(lái)，輸卵管因素導(dǎo)致不孕及異位妊娠的發(fā)生率有所增加，隨著腹腔鏡手術(shù)的日臻完善，接受輸卵管微創(chuàng)手術(shù)的患者數(shù)量逐年增加，而關(guān)于腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)或離斷術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠發(fā)生子宮破裂的報(bào)道也越來(lái)越多，但具體發(fā)病率尚不確定。既往我們常誤認(rèn)為輸卵管切除術(shù)或離斷術(shù)并沒(méi)有影響子宮的完整性，加之宮角部瘢痕破裂癥狀不夠典型，此類(lèi)患者常被臨床所忽視。筆者對(duì)我院及文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)的腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)或離斷術(shù)后，再次宮內(nèi)妊娠發(fā)生子宮破裂患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，以加強(qiáng)婦科醫(yī)生對(duì)輸卵管疾病的管理，提高臨床醫(yī)生對(duì)此類(lèi)患者的重視。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 以我院2000年1月—2018年9月收治的在腹腔鏡下行輸卵管切除術(shù)或離斷術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠發(fā)生子宮破裂的患者，以及該時(shí)間段內(nèi)發(fā)表的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道為研究對(duì)象。

1.2 研究方法 納入標(biāo)準(zhǔn)：在腹腔鏡下行輸卵管切除術(shù)或離斷術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠發(fā)生子宮破裂者。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外胚胎著床位置異常及子宮畸形者。對(duì)我院收治的此類(lèi)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。中文文獻(xiàn)在萬(wàn)方及維普數(shù)據(jù)庫(kù)中使用輸卵管切除術(shù)、輸卵管離斷術(shù)和子宮破裂、子宮角破裂作為關(guān)鍵詞，外文文獻(xiàn)在Pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)中使用salpingectomy、tubal dissection、uterine rupture、cornual rupture作為關(guān)鍵詞，對(duì)檢出相關(guān)文獻(xiàn)中患者的年齡、輸卵管手術(shù)方式、術(shù)中子宮角部是否進(jìn)行電凝及縫合，以及再次宮內(nèi)妊娠時(shí)間間隔、發(fā)生子宮破裂時(shí)的孕周、臨床癥狀、妊娠結(jié)局等方面進(jìn)行總結(jié)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 對(duì)收集到的臨床資料及文獻(xiàn)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 共收集到符合標(biāo)準(zhǔn)患者22例，其中我院收治2例、文獻(xiàn)檢索出20例；年齡21～45歲，平均(31.4±4.52)歲；孕周13+4～40周，平均(29.49±7.18)周。

2.2 既往輸卵管手術(shù)原因和方法 手術(shù)原因：輸卵管妊娠20例，其中輸卵管間質(zhì)部妊娠11例，輸卵管其他部位妊娠9例；輸卵管雙側(cè)不通和其他疾病各1例。手術(shù)方法：所有患者均在腹腔鏡下行輸卵管單側(cè)或雙側(cè)切除術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合子宮角切除等，其中輸卵管間質(zhì)部妊娠的11例患者中有4行子宮角切除、4例行單側(cè)輸卵管切除聯(lián)合子宮角切除、2例行單側(cè)輸卵管切除聯(lián)合輸卵管間質(zhì)部妊娠囊剝出、1例行單側(cè)輸卵管切除；輸卵管其他部位妊娠的9例患者中有6例行單側(cè)輸卵管切除、1例行輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)、2例行單側(cè)輸卵管切除聯(lián)合子宮角切除；輸卵管雙側(cè)不通的1例患者行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)；其他疾病的1例患者行雙側(cè)輸卵管離斷。22例患者中有15例采用創(chuàng)面電凝止血，有2例行電凝聯(lián)合局部縫合，其他患者具體處理措施文獻(xiàn)中未提及。

2.3 再次妊娠方式及時(shí)間間隔 體外受精胚胎移植5例、自然妊娠6例、不詳11例。除1例未描述具體再次宮內(nèi)妊娠的時(shí)間間隔外，其他21例患者為術(shù)后3周～4年，其中13例發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)、5例發(fā)生在術(shù)后1～2年、3例發(fā)生在術(shù)后2年以后。

2.4 子宮破裂臨床表現(xiàn) 15例有不同程度的下腹部疼痛，1例有肛門(mén)墜脹感，2例超聲檢查發(fā)現(xiàn)羊水減少，其他4例無(wú)明顯臨床癥狀。

2.5 子宮破裂治療方法及母嬰結(jié)局 所有患者均行子宮局部破裂口修補(bǔ)，保留子宮；有15例行剖宮產(chǎn)，5例失血量≥1 000 mL，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。22例患者中13例發(fā)生胎死宮內(nèi)，3例發(fā)生新生兒窒息，其他新生兒狀態(tài)良好。

3 討論

自發(fā)性子宮破裂是指妊娠期間，分娩發(fā)動(dòng)前出現(xiàn)子宮壁全層或部分破裂，是產(chǎn)科少見(jiàn)的并發(fā)癥，主要發(fā)生在子宮內(nèi)容積和壓力增加到最高水平的妊娠晚期[1]。既往子宮手術(shù)史是妊娠子宮破裂最主要危險(xiǎn)因素，但在子宮壁完整無(wú)瘢痕的患者中，發(fā)病率較低[2-5]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的日臻完善，對(duì)于輸卵管良性疾病多采取腹腔鏡手術(shù)以減少開(kāi)腹手術(shù)對(duì)患者產(chǎn)生的損傷，對(duì)輸卵管妊娠破裂的患者多行患側(cè)輸卵管切除術(shù)，未破裂的患者可以選擇切除或保守性手術(shù)。2014年的研究顯示，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)并不會(huì)降低患者的遠(yuǎn)期生育能力[6]。此后，行輸卵管保守性手術(shù)的患者數(shù)量明顯減少，進(jìn)而繼發(fā)于輸卵管手術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠發(fā)生妊娠期子宮破裂的患者數(shù)量越來(lái)越多。筆者認(rèn)為臨床上對(duì)此類(lèi)疾病重視程度較低的原因主要有以下兩個(gè)方面：①行輸卵管手術(shù)的女性通常被認(rèn)為不存在子宮體部瘢痕，而臨床醫(yī)生對(duì)此類(lèi)患者再次妊娠及其分娩期間發(fā)生子宮破裂的警惕性不高；②輸卵管術(shù)后再次妊娠者妊娠期子宮角部破裂癥狀不典型，易被忽視。

3.1 危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施

3.1.1 妊娠時(shí)間間隔 本研究結(jié)果顯示，輸卵管術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠發(fā)生子宮破裂的患者，再次妊娠的時(shí)間間隔61.9%發(fā)生在術(shù)后1年內(nèi)，23.8%發(fā)生在術(shù)后1～2年，14.3%發(fā)生在術(shù)后2年以上。因此，可以認(rèn)為輸卵管術(shù)后1年內(nèi)是此類(lèi)患者再次宮內(nèi)妊娠出現(xiàn)子宮破裂的高發(fā)期；術(shù)后2年以后的風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，但并非絕對(duì)安全，即使術(shù)后多年后再次妊娠，仍有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，必須提高警惕。但根據(jù)本研究結(jié)果，建議行輸卵管腹腔鏡手術(shù)的患者再次妊娠時(shí)間間隔應(yīng)在術(shù)后2年以上，以降低發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2 前次妊娠部位 本研究結(jié)果顯示，22例患者中有14例前次妊娠部位為輸卵管間質(zhì)部妊娠(占63.6%)。因輸卵管間質(zhì)部靠近宮角，對(duì)于輸卵管間質(zhì)部妊娠，臨床上多在腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管及子宮角部切除術(shù)。而有文獻(xiàn)報(bào)道，在腹腔鏡下行子宮角部楔形切除術(shù)后再次妊娠者子宮破裂的發(fā)生率高達(dá)30%[6]，可能原因?yàn)檩斅压荛g質(zhì)部妊娠行手術(shù)治療對(duì)宮角部肌層損傷較大，如術(shù)中不能完好修復(fù)創(chuàng)面將形成局部薄弱區(qū)，再次妊娠容易發(fā)生子宮破裂。因此，對(duì)于輸卵管間質(zhì)部妊娠的手術(shù)治療，建議行局部縫合，以修復(fù)宮角部薄弱區(qū)、降低子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 手術(shù)方式 目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為輸卵管切除術(shù)應(yīng)盡量靠近子宮角部，行全輸卵管切除或?qū)斅压軞埗诉M(jìn)行精準(zhǔn)的燒灼以預(yù)防間質(zhì)部妊娠的發(fā)生[7]。這種方法雖然預(yù)防了間質(zhì)部妊娠的發(fā)生，但電凝燒灼的熱傳導(dǎo)可引起子宮肌層遲發(fā)性壞死，由于子宮肌細(xì)胞再生能力較差，局部纖維組織增生可致創(chuàng)面彈性及擴(kuò)散能力下降，如這類(lèi)患者再次宮內(nèi)妊娠隨著妊娠的進(jìn)展子宮逐漸增大，子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不斷增高。另外，手術(shù)靠近子宮角可能損傷子宮角部肌層的完整性，形成局部薄弱區(qū)，隨著妊娠進(jìn)展子宮逐漸增大，局部容易發(fā)生破裂。NG等[8]研究顯示，輸卵管間質(zhì)部妊娠手術(shù)，術(shù)中進(jìn)行縫合的效果優(yōu)于電凝，但也有學(xué)者認(rèn)為宮角部的過(guò)度縫合可能導(dǎo)致子宮肌層缺血，應(yīng)避免大面積縫合。研究顯示，異位妊娠的部位、類(lèi)型、縫合線的種類(lèi)和質(zhì)量、縫合技術(shù)、單雙極電凝的應(yīng)用，以及外科手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)都是影響腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)后預(yù)后的重要因素[9-10]。因此，對(duì)于輸卵管手術(shù)術(shù)后如何降低再次宮內(nèi)妊娠子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，除適當(dāng)延長(zhǎng)患者再次妊娠的時(shí)間間隔外，在提高臨床醫(yī)生手術(shù)技巧、減少局部電凝的同時(shí)，進(jìn)行適度的縫合以保證子宮創(chuàng)面的良好愈合至關(guān)重要。

3.2 再次妊娠的孕期管理 本研究結(jié)果顯示，輸卵管切除術(shù)或離斷術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠發(fā)生子宮破裂者雖未見(jiàn)死亡和子宮切除病例，但卻伴有不同程度的失血，而胎死宮內(nèi)發(fā)生率高達(dá)50%，存活的新生兒窒息率高達(dá)27.3%，可以認(rèn)為此類(lèi)患者一旦發(fā)生子宮破裂將引起母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥。輸卵管切除術(shù)或離斷術(shù)后再次宮內(nèi)妊娠子宮破裂發(fā)生在子宮角部時(shí)，因破裂口小、位置高，破口有時(shí)會(huì)被大網(wǎng)膜覆蓋，臨床癥狀常不典型，患者僅表現(xiàn)為有不同程度的腹痛和無(wú)誘因的羊水減少，甚至沒(méi)有任何臨床癥狀，僅在超聲檢查時(shí)懷疑子宮角部破裂。因此，產(chǎn)科醫(yī)生首次接診孕婦時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)前次手術(shù)情況，注意孕期營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，避免因胎兒巨大而引起子宮壁壓力過(guò)高，對(duì)孕婦的不良主訴應(yīng)高度重視，加強(qiáng)產(chǎn)科查體，警惕子宮破裂的發(fā)生。

綜上，輸卵管切除術(shù)及離斷術(shù)是再次宮內(nèi)妊娠者發(fā)生子宮破裂的危險(xiǎn)因素。對(duì)于患有輸卵管疾病又有妊娠需求的女性，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，慎重選擇手術(shù)方式，提高臨床醫(yī)生的手術(shù)技巧，減少電凝、適度縫合，如計(jì)劃再次妊娠需適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間間隔，并加強(qiáng)其妊娠期管理，警惕子宮破裂的發(fā)生。