張小紅 吳 欣 黃 健

（貴陽市第一人民醫(yī)院腎內科，貴州 貴陽 550000）

臨床上重癥的急性胰腺炎（SAP）多為兇險急腹癥。該病病因較為復雜，同時病情發(fā)展迅速，且多并發(fā)癥及不良預后，當前SAP的病死率接近20%。且發(fā)病的早期多存在有嚴重全身性炎癥的反應綜合征（SIRS），同時也會導致多器官出現(xiàn)功能障礙類綜合征（MODS）以及多器官功能衰竭（MOF）。其中，MODS是病程較長且導致死亡的主要因素。相關研究表示，一旦SAP并發(fā)器官的功能衰竭或出現(xiàn)感染壞死的情況，則患者的病死率將提高到30%以上。其他的文獻也報道，MODS患者的病死率與其臟器的衰竭數(shù)呈現(xiàn)正相關的趨勢，當患者存在4個以上的受損器官時，病死率幾乎達到100%。而SIRS則是MODS發(fā)病的基礎因素，SIRS同時也是感染性壞死癥狀加重，影響早期非感染壞死性的胰腺炎手術清創(chuàng)進行的重要因素之一。通過下調SIRS的水平，能在阻斷急性胰腺炎的MODS進展同時有效防止其壞死組織的繼發(fā)感染。在近年臨床上應用連續(xù)性血液凈化（CBP）技術治療SAP，取得較好的效果，現(xiàn)做綜述如下。

1 應用CBP治療SAP研究

1.1 治療時機選擇：SAP患者應用CBP治療時機的選擇目前尚無定論，但大多數(shù)的學者都認為，越早治療則療效會越好，當前臨床上一般在確診后的48 h內進行治療。研究表明[1]，在無臟器的功能衰竭時即開始對患者進行CBP治療，則在ICU的住院時長以及患者的生存率對比至少出現(xiàn)1個臟器衰竭后再進行治療患者效果更優(yōu)。在臨床的實踐當中提示，SAP患者的病程當中如出現(xiàn)了血氧飽和度下降、心率加速、出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹以及其他精神癥狀時，就應開始進行CBP的治療。通過治療可縮短其并發(fā)癥的持續(xù)時間并對預后起到改善作用。Pupelisetal等[2]通過收治的SAP患者的111例進行CBP治療并分析治療療效，結果認為在早期即開展CBP治療的患者安全性以及有效性更高，及早進行可以CBP治療降低患者平均住院時長以及SAP病死率。

1.2 CBP的高容量治療模式：CBP治療過程當中需要應用大量的置換液，而CBP治療高容量模式的目的則是實現(xiàn)最大限度地清除患者體內毒素以及炎性因子。在Jiang等[3]的研究當中發(fā)現(xiàn)，高容量的血液濾過CBP對治療SAP相比低容量模式的預后更好。同時高容量模式還可與藥物聯(lián)合治療，其療效顯著的優(yōu)于單純進行CVVH治療模式。但是對于代謝的影響目前尚無定論，只在當中報道CBP的最高通量85 mL/（kg·h），且持續(xù)的時間不得大于8 h[4]。

1.3 CBP治療停用的指征：對于CBP治療停用的標準，尚未有明確的文獻報道，在臨床的應用上相對較為寬松，臨床醫(yī)師多根據(jù)患者的具體病情情況來決定是否停用治療。通常SAP患者在度過了危險期之后，其臨床癥狀得到有效改善且體溫基本正常、血壓指標回復正常等情況下，可以停用CBP治療。

2 問題與前景

對于不同誘因所引發(fā)的SAP，應用CBP治療均有一定的效果，治療后通常表現(xiàn)為患者的癥狀出現(xiàn)減輕，且其臨床的指標也得到回復[5]。目前，在國內外都較為一致的認為，只要患者SAP的診斷成立，同時無存在嚴重的低血壓或重度的出血傾向等禁情況，應積極的爭取于48～72 h內行CBP治療，患者的病情可較好的得到改善，同時糾正其受累臟器功能上的障礙，對搶救成功率實現(xiàn)大幅的提高，同時也能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

目前雖然對于CBP治療在臨床有效性等在研究中均有較為充足的認識，但對于不同年齡段的SAP患者CBP治療的相關機制仍然尚未完全的進行闡明。對于CBP治療的時機選擇，治療時長控制及停用指征等尚未有共識，臨床研究中仍需進一步的拓展分析，以確定最佳的治療時機與劑量。同時，高容量模式的CBP治療，在臨床當中現(xiàn)今仍未得廣泛的應用，還需進行大規(guī)模的臨床試驗進行探究，同時挖掘治療配合藥物等，實現(xiàn)藥術的優(yōu)勢互補，整體水平上對SAP疾病的進況進行把握，以建立其規(guī)范治療模式，更好的應對SAP疾病。