王曉寧,吳春平

(黑龍江省中醫(yī)藥科學院,黑龍江 哈爾濱150036)

病毒性心肌炎是心肌的炎癥性疾病,由多種病毒感染引起,其中柯薩奇B組病毒最為常見,以局灶性或彌漫性心肌細胞變性、壞死及間質非特異性炎性細胞浸潤及纖維滲出為主要病理改變,從而導致心肌損傷、心功能障礙和/或心律失常的一種疾病[1]。多數(shù)病毒性心肌炎患者發(fā)病前會有病毒感染的前驅感染癥狀,如發(fā)熱、咳嗽、倦怠乏力、咽喉腫痛等癥,隨后會出現(xiàn)病毒介導的免疫損傷,主要由T淋巴細胞介導,損害心肌結構和功能,隨之表現(xiàn)為心悸、胸悶痛、呼吸困難,甚則會造成暈厥、猝死。中醫(yī)根據(jù)病毒性心肌炎的癥狀將其歸屬于“心悸”“胸痹”范疇。吳春平,主任醫(yī)師,碩士研究生導師,黑龍江省中醫(yī)心病學會委員,第2批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人,從事臨床工作30余年,運用生脈散加減治療病毒性心肌炎療效顯著。筆者在跟師侍診中,受益匪淺,現(xiàn)將其治療病毒性心肌炎的經驗介紹如下。

1 病因病機

葉天士《溫熱論》云：“溫邪上受,首先犯肺,逆?zhèn)餍陌！睖責岵⌒盀殛栃?其性炎上,肺開竅于鼻,外合皮毛,故溫熱之邪易從口鼻而入,侵犯到肺,肺屬衛(wèi),心屬營,邪自衛(wèi)入營,逆?zhèn)餍陌?。梁月仙[2]認為病毒性心肌炎的主要病因為濕熱毒邪犯肺侵心,繼而耗氣傷陰,導致心之氣陰兩虛,心氣虛則鼓動無力,心陰虛則心失所養(yǎng),故而出現(xiàn)心悸、胸悶等癥。

吳春平教授認為病毒性心肌炎病位在心,與肺脾腎密切相關,外感毒邪是發(fā)病的關鍵因素,氣陰兩虛是發(fā)病的根本,往往貫穿整個疾病過程。發(fā)病初期以外感邪毒為主,多因正氣虧虛,溫毒之邪乘虛由表侵入,首先犯肺,繼而內舍于心,損傷心之肌肉、內膜。正如《素問·痹論》云：“脈痹不已,復感于邪,內舍于心?！奔毙云跓岫旧钊胄陌}絡,邪正相爭,耗損心之氣陰,氣虛則血運無力,血流不暢進而導致血瘀,濕熱之邪易于困脾,脾虛運化失司,水液代謝失常易致痰濁內生,從而形成正虛熱壅、血瘀痰阻之象。恢復期久病邪熱耗氣傷津,正氣虧虛,極易復感于邪,造成疾病反復發(fā)作,此期以正氣虧虛為主,兼見余邪未清。

2 分期辨證論治

2.1 外邪犯表,耗氣傷陰 發(fā)病初期感受外邪,以風熱和濕熱最為常見,患者素體本虛,邪氣入里化熱,耗損心之氣陰。臨床常表現(xiàn)為發(fā)熱,咳嗽,咽痛,心悸,氣短,舌紅苔薄,脈浮等癥,治療當以祛邪為主,兼顧扶正,常用金銀花、板藍根、大青葉等清熱解毒之品以祛除外邪,同時運用生脈散顧護心之氣陰?！靶爸鶞?其氣必虛”,祛邪同時一定要顧護正氣。

2.2 邪毒侵心,痰瘀互結 急性期邪正相爭,津傷血滯,濕熱之邪易于困脾,脾氣不足,則運化功能失司,痰濁內生,氣為血之帥,氣虛則血運無力,造成血瘀。臨床常見胸悶痛,心悸,乏力,氣短,舌紅或有瘀斑,苔厚,脈弦滑或結代等癥,治療當扶正與活血化瘀、行氣導滯并舉,使正氣復邪氣祛,常用丹參、紅花、三七、川芎活血化瘀,白術、茯苓、陳皮健脾理氣,生脈散加黨參、黃芪、沙參、白芍養(yǎng)心血,滋心陰;心煩失眠者,加柏仁、酸棗仁、遠志養(yǎng)心安神。

2.3 氣陰兩虛,正虛邪戀 恢復期常因患者體質虛弱,復感于邪,導致疾病遷延難愈,此期以氣陰兩虛為主,兼見外邪留戀。臨床表現(xiàn)為胸悶,乏力,氣短,少氣懶言,汗出,舌質紅,苔薄白,脈沉細,治療當加大益氣滋陰力度,生脈散加黃芪、黨參、玄參、淡竹葉、蘆根等,并常重用黃芪、黨參補氣,黨參、黃芪能增強機體的抗病能力,增強心肌細胞的收縮力,從而起到保護心肌的作用;麥冬、五味子滋陰,同時兼顧祛邪;輔以菊花、板藍根清熱解毒;肌肉酸痛者,加土茯苓、葛根;胸悶痛者,加丹參、川芎活血化瘀;津傷口渴者,加沙參、牡丹皮生津止渴。正氣得復,邪氣自祛,正所謂“正氣存內,邪不可干”。

3 生脈散組方特點

生脈散出自《醫(yī)學啟源》,是益氣養(yǎng)陰名方,方中人參益元氣,補肺氣,生津液,為君藥,麥冬養(yǎng)陰清熱,潤肺生津,用以為臣,人參、麥冬合用,則益氣養(yǎng)陰之功益彰;五味子斂肺止汗,生津止渴,為佐藥。三藥合用,一補一潤一斂,益氣養(yǎng)陰,生津止渴,斂陰止汗,使氣復陰生。程艷剛等[3]通過對生脈散的現(xiàn)代藥理學及作用機制研究,認為生脈散基于其抗氧化、抗炎和對免疫系統(tǒng)的調節(jié)等藥理作用,有保護心肌、抗動脈粥樣硬化的作用。

4 典型病例

患者,女,38歲,2017年12月23日初診。主訴心肌炎病史半年余?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)心悸,氣短,胸悶,時心前區(qū)隱痛,頭暈,勞累后加重,患者未予以重視,1周前患者因外感,上述癥狀加重,伴發(fā)熱、咳嗽,自行口服“感冒解毒顆?！?發(fā)熱、咳嗽癥狀稍緩解,仍覺心悸、氣短、胸悶。刻下癥：心悸,氣短,胸悶,時心前區(qū)隱痛,頭暈,伴發(fā)熱,咳嗽,咽喉腫痛,舌淡紅、苔白,脈結代。查體：血壓(BP)130/80 mm Hg(1 k Pa＝7．5 mm Hg),心率77次/分鐘,節(jié)律不齊,心肌抗體(＋),心電圖示：ST-T改變,時有室性期前收縮。西醫(yī)診斷：病毒性心肌炎。中醫(yī)診斷：心癉,證屬氣陰兩虛型。治以清熱解毒,益氣滋陰。予以：生脈散加減。處方：黨參片、麥冬、五味子、白芍、蒲公英、甘草片、川芎、當歸、丹參、連翹各15 g,黃芪、金銀花、板藍根各20 g。7劑,每日1劑,水煎早晚飯后溫服。

二診：患者胸悶痛時作,伴乏力,食欲不振,多夢易醒,舌紅有瘀點,脈弦滑。前方加白術、茯苓、柏子仁、遠志各15 g,繼服7劑。

三診：患者心前區(qū)隱痛消失,時心悸,氣短,舌淡紅、苔薄白,脈弦細,原方改黃芪為30 g,加大補氣力度。繼服7劑后,上述癥狀消失,查心電圖示：竇性心律,節(jié)律齊。囑患者繼服上方14劑。后隨訪癥狀未再出現(xiàn)。

按語：患者體質虛弱,外邪經皮膚和口鼻,內犯于肺,腠理失司,宣肅失調,則致發(fā)熱、咳嗽等衛(wèi)分表證,邪毒由肺侵心,耗傷心之氣陰,心失所養(yǎng)則出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短,氣虛則血行不暢,心脈痹阻,心神失養(yǎng),則多夢易醒。初診患者表邪未祛,故運用金銀花、連翹、板藍根、蒲公英清熱解毒除濕,金銀花、連翹既能疏散風熱,又可辟穢化濁,在透散衛(wèi)分表邪的同時,兼顧溫熱病邪易蘊成毒的特點;黨參、麥冬、五味子補心氣,滋心陰;黃芪既可以補氣,又可以防止祛邪太過而傷正;丹參活血化瘀,川芎活血行氣,氣為血之帥,氣行則血行,當歸補血活血,三藥同用,使補而不滯。再診邪熱入里傷及脾胃,脾虛運化無力,則食欲不振,加入白術、茯苓以健脾理氣;心神失養(yǎng)故多夢易醒,加柏子仁、遠志以養(yǎng)心安神。三診邪氣漸祛,正氣尚未恢復,加大黃芪用量,體現(xiàn)了正氣得固則可祛邪外出的學術思想。標本兼顧,攻補兼施,益氣養(yǎng)陰配伍清熱解毒,使正氣復,邪氣祛,則諸癥自愈。

5 結語

吳春平教授認為病毒性心肌炎為本虛標實之證,氣陰兩虛為根本,外感邪氣為關鍵,在治療過程中,益氣滋陰、祛邪外出是基本法則。但每個階段氣血陰陽的盛衰有所不同,臨證運用生脈散根據(jù)不同發(fā)展階段的病因病機及臨床表現(xiàn)特點,靈活加減往往能取得良效。