黃長飛,郭 傲,張 璟,石宏宇,劉鐵成

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 麻醉科，吉林 長春130041)

1 臨床資料

患者女性，29歲，55 kg。因“經(jīng)期延長伴經(jīng)量增多2年”入院，診斷為子宮黏膜下肌瘤，擬全麻下行子宮肌瘤切除術(shù)。既往體健,剖宮產(chǎn)術(shù)后4年，否認(rèn)過敏史。入院血常規(guī)檢查示中度度貧血，其他術(shù)前常規(guī)檢查未見明顯異常。給予輸血等相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備?；颊卟饺胄g(shù)間，給予吸氧，開放右上肢靜脈通路。常規(guī)監(jiān)測：5導(dǎo)聯(lián)心電圖(ECG)、無創(chuàng)袖帶血壓(BP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)。入室SPO2100%，HR 66 bpm，BP 118/60mmHg。麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注咪達唑侖3 mg，丙泊酚80 mg，芬太尼0.2 mg。麻醉深度合適，生命體征平穩(wěn)后順利插入3號喉罩并控制呼吸，氣道峰壓(Ppeak)17 cm·H2O，PetCO232 mmHg,丙泊酚20 ml/h泵注維持麻醉。手術(shù)歷時20 min，術(shù)中輸液500 ml，顯性出血量約100 ml，手術(shù)結(jié)束后縮宮素30u+0.9%氯化鈉500 ml靜脈滴注。手術(shù)進行15 min時患者HR95bpm，BP88/50 mmHg，SPO2100%，加快膠體液長源雪安輸注，減小丙泊酚用量，給予去甲腎上腺素4 μg/ml反復(fù)靜推，同時再放一條靜脈通路。術(shù)后10 min患者心率逐漸增至140 bpm，竇性律齊，SPO2無規(guī)則波形顯示，數(shù)據(jù)測不出，無創(chuàng)袖帶血壓測不出，Ppeak 17 cm·H2O,PetCO225 mmHg，給予甲氧明2 mg靜推，甲強龍80 mg靜推，停用長源雪安改輸羥乙基淀粉并將液體速度開至最大，擬行動脈血氣分析但未能成功。觸摸頸動脈無搏動，立即開始胸外按壓，腎上腺素1 mg靜推2次，0.2 μg/kg*min泵注，去甲腎上腺素50 μg/ml反復(fù)靜推，地塞米松10 mg靜推，緊急取血，冰帽顱溫，緊急行氣管內(nèi)插管，動脈穿刺置管測壓和頸內(nèi)靜脈穿刺置管。術(shù)后30 min有創(chuàng)血壓(IBP)105/72 mmHg,HR 123 bpm，SPO2100%，動脈血氣：pH 7.42,PaCO234 mmol/L，PaO2249 mmol/L,HCO3-std 23.2 mmol/L，血紅蛋白47 g/L,血糖18.0 mmol/L，給予加壓輸血，糾酸，補鉀，補鈣，降糖等措施維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，并根據(jù)病人血壓情況調(diào)整血管活性藥用量。術(shù)后35 min發(fā)現(xiàn)患者腹部稍有膨隆，陰道流血，色鮮紅量不多，尿色清。超聲檢查見腹腔內(nèi)大量液體，超聲引導(dǎo)下腹腔穿刺抽出不凝血，因無法排除膨?qū)m介質(zhì)(5%葡萄糖)及子宮肌瘤切除后創(chuàng)面滲血由輸卵管流入腹腔，貿(mào)然開腹后宮腔內(nèi)壓降低有加重出血可能，暫時靜滴縮宮素，宮腔填塞，腹部加壓控制子宮出血，觀察病情變化。30 min后發(fā)現(xiàn)患者腹部膨隆進行性增大，擠壓子宮，陰道流血約100 ml，動脈血氣血紅蛋白值未測出，血細胞比容(HCT)<15%，此時已輸入濃縮紅懸3U，血漿370 ml，經(jīng)綜合考慮決定行剖腹探查術(shù)。給予芬太尼0.1 mg，順阿曲庫銨10 mg,吸入1%七氟醚，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中見子宮狹部前壁瘢痕破裂出血，未探及內(nèi)脹損傷，盆腔內(nèi)吸出血性液體及血凝塊共約4 000 ml，行子宮破裂修補術(shù)。手術(shù)歷時1 h 15 min，術(shù)中共輸注紅懸17單位，血漿1 780 ml，冷沉淀20單位，輸液3 900 ml,引出尿液約2 000 ml,色清。術(shù)畢持續(xù)泵入血管活性藥，血壓110/70 mmHg,心率110 bpm,血紅蛋白87 g/L，血糖10.4 mmol/L，患者意識清醒，能配合，自主呼吸，帶氣管導(dǎo)管送入ICU。次日患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)，引流及切開滲液少，陰道流血少，色暗紅，未見其他并發(fā)癥，拔除氣管導(dǎo)管后轉(zhuǎn)入婦科。10日后患者出院。

2 討論

宮腔鏡手術(shù)以其安全、有效、簡單、微創(chuàng)、體表無痕等優(yōu)點，在子宮腔內(nèi)和宮頸疾病的診斷和治療方面得到極大的發(fā)展和推廣[1]，宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥病例也得到極大積累。宮腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥[1,2]有出血(0.76%-2%)，子宮穿孔(0.12%-1.6%)，宮頸撕裂(1-11%)和液體超負荷(0.1%-0.2%)。其中子宮穿孔是最常見的并發(fā)癥，且可繼發(fā)失血、內(nèi)臟損傷，甚至危及生命。根據(jù)Aubrt A[3]等的前瞻研究，大部分子宮穿孔均能在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，僅有1例(1/2116)未及時發(fā)現(xiàn)造成低血容量性休克，經(jīng)搶救后腹腔鏡下子宮穿孔修補術(shù)后好轉(zhuǎn)。Lee等[4]也報道了一例宮腔鏡手術(shù)術(shù)中并發(fā)子宮穿孔，未及時發(fā)現(xiàn)膨?qū)m液流入腹腔造成腹腔間隔室綜合征的病例。由于宮腔鏡手術(shù)需要能量設(shè)備、膨?qū)m介質(zhì)、宮內(nèi)壓力,以及手術(shù)空間狹小、不能縫合等特點,使其并發(fā)癥不同于傳統(tǒng)手術(shù)。本文從高危宮腔手術(shù)的識別、宮腔鏡手術(shù)麻醉方法的選擇、宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防識別和處理三方面展開論述。

術(shù)前除了常規(guī)術(shù)前詢問病史和術(shù)前檢查外，麻醉醫(yī)師還應(yīng)了解患者是否有宮腔粘連、瘢痕子宮、宮腔狹窄、子宮過度前傾后屈萎縮等宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥高危因素[2,5]，以及占位性病變與子宮和盆腔的位置關(guān)系，預(yù)計手術(shù)創(chuàng)面的大小和手術(shù)時長，結(jié)合術(shù)者的經(jīng)驗等因素綜合評估患者宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險[6]，并制定相應(yīng)麻醉計劃。B超監(jiān)測引導(dǎo)下實施宮腔鏡手術(shù),可動態(tài)觀察子宮腔、子宮肌壁與病灶的關(guān)系及手術(shù)操作全過程,并且具有簡便、經(jīng)濟、安全、有效等優(yōu)點，成為高危宮腔鏡手術(shù)的首選監(jiān)測方法[5,7]?；颊哂衅蕦m產(chǎn)手術(shù)史，屬瘢痕子宮，患者術(shù)前宮腔出血尚未控制，影響宮腔鏡手術(shù)視野，延長手術(shù)時間，增加子宮穿孔可能，應(yīng)按高危宮腔鏡處理，建議使用術(shù)中超聲監(jiān)測。

可供選擇的麻醉方法有椎管內(nèi)麻醉和全身麻醉[8]。Motti Goldenberg等報道[9]，與硬膜外麻醉相比全麻下宮腔鏡手術(shù)時間無差別，而膨?qū)m液的吸收卻明顯少于硬膜外麻醉病人。膨?qū)m液的過度吸收可影響患者的血糖、血鈉和導(dǎo)致液體超負荷的發(fā)生。這些病人中雖無液體超負荷的報告，但對于心肺腎功能差，液體負荷敏感的病人和有手術(shù)并發(fā)癥高危因素的復(fù)雜長時間宮腔鏡手術(shù)，選擇全身麻醉下宮腔鏡手術(shù)更有優(yōu)勢。患者術(shù)前有潛在循環(huán)血量不足，麻醉開始前應(yīng)積極補液，備血管活性藥備血，麻醉方式以全麻為宜。

宮腔鏡手術(shù)術(shù)中管理應(yīng)特別關(guān)注其特有并發(fā)癥如子宮穿孔(Uterine Perforation)、出血(Hemorrhage)、液體超負荷(Fluid Overload)、靜脈空氣栓塞(Air Embolism)等。①此例患者，當(dāng)心率增快，血壓逐漸降低至測不出，指脈氧無規(guī)律波形的過程中，首先考慮循環(huán)血量不足引起的心率快、血壓低，但術(shù)中顯性出血約100 ml，盡管術(shù)前患者存在循環(huán)血量不足，經(jīng)過補液治療，尚不足以解釋失血性休克，但應(yīng)想到子宮穿孔造成的腹腔內(nèi)出血。②液體超負荷和高滲高血糖昏迷臨床表現(xiàn)為肺水腫、急性左心衰、腦水腫、電解質(zhì)紊亂的癥狀和體征。液體超負荷的高危因素[10]有使用低滲或非電解質(zhì)液膨?qū)m、膨?qū)m壓力過大(大于100 mmHg)、膨?qū)m時間過長(大于1 h)、子宮肌層大面積血管暴露。本例患者為年輕女性，心功能良好，手術(shù)時長較短，暫不考慮，可通過術(shù)中血氣分析和計算膨?qū)m液出入量的方法確診。③全麻宮腔鏡手術(shù)中氣體栓塞者會有呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)突然下降(大于2 mmHg)、低血容量無法解釋的持續(xù)性低血壓、心動過速、心動過緩、室性早搏、S-T段改變甚至停搏，但幾乎所有氣體栓塞患者都有血氧飽和度(SpO2)下降[11]。此例患者雖有PetCO2下降，持續(xù)性低血壓及心動過速，但SpO2一直是100%，且心動過速是竇性心律，術(shù)中未看到早搏，因此可排除氣體栓塞的診斷?？赏ㄟ^術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖、心前區(qū)多普勒超聲確診，心前區(qū)聽診聞及水輪因也支持診斷[12]。④術(shù)中過敏性休克臨床表現(xiàn)多樣，特異性不強[13]。本例患者否認(rèn)過敏史，術(shù)中雖有低血壓和心動過速，但沒有氣道痙攣和全身皮膚紅疹等臨床表現(xiàn)，術(shù)中過敏性休克暫不作為首先考慮，待找到更合理的原因后再排除此診斷。根據(jù)上述分析，目前仍考慮失血性休克，血氣分析見血紅蛋白持續(xù)降低，腹部膨隆，超聲見腹腔內(nèi)大量液體，腹腔穿刺抽出不凝血證實確有腹腔內(nèi)出血。腹腔內(nèi)血液可能來源于腹腔鏡手術(shù)術(shù)中子宮穿孔，也可能源于術(shù)中膨?qū)m液由輸卵管流入腹腔。液體由輸卵管流入腹腔不能解釋患者嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)和持續(xù)低血紅蛋白。根據(jù)Janka PS[14]的研究，絕經(jīng)前女性宮腔鏡手術(shù)中膨?qū)m液由輸卵管流入腹腔的速率為1.5±0.2 ml/min，這樣的滲液時不會造成上述表現(xiàn)的，可基本肯定為宮腔鏡術(shù)中子宮穿孔，隨后的開腹手術(shù)證實了這一點。本例患者生命體征不穩(wěn)，已危及生命，出血部位不定，顯然應(yīng)立即開腹探查止血。

宮腔鏡手術(shù)時間短創(chuàng)傷小，但宮腔鏡手術(shù)有它獨特危險因素和術(shù)中并發(fā)癥?；颊邍g(shù)期安全需要麻醉醫(yī)師們術(shù)中保持高度警惕，同時也需要和手術(shù)醫(yī)師術(shù)中密切配合。