鄭 陽，郭亞花，劉俊寶

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長春130033)

1 臨床資料

患者，女性，27歲，未婚，因發(fā)作性抽搐12天，精神異常6天，發(fā)熱3天于2018年6月26日入我院神經(jīng)內(nèi)科。源于12天前自覺疲勞、頭痛，隨后出現(xiàn)四肢抽搐，發(fā)作時表現(xiàn)為雙眼上翻、口吐白沫、牙關(guān)緊閉、四肢強(qiáng)直，無尿便失禁、無舌咬傷，癥狀持續(xù)約5分鐘，醒后意識模糊，約1小時后意識恢復(fù)，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭部CT檢查未見異常，未系統(tǒng)治療。7天前就診于“吉林大學(xué)第一醫(yī)院”行頭部MRI檢查未見明顯異常，腦電圖示雙側(cè)導(dǎo)聯(lián)稍少量中低波不規(guī)則5-20uv14-20Hzβ波散發(fā)，未見相關(guān)性異常，給予“烏靈膠囊”對癥治療。6天前，出現(xiàn)行為異常，發(fā)作時表現(xiàn)為雙眼及牙關(guān)緊閉、左右搖頭、四肢抖動，癥狀持續(xù)約5-10分鐘左右，而后自行緩解。反復(fù)發(fā)作且發(fā)作間期的日常交流受限，未系統(tǒng)治療。3天前，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)到39.1℃，自行予以退熱對癥治療，并未規(guī)律監(jiān)測體溫。今日，出現(xiàn)尿失禁。為求進(jìn)一步診斷及治療而入我院神經(jīng)內(nèi)科，擬診“腦炎、急性腎功能衰竭、肝功能異常”，予以鎮(zhèn)靜、抗病毒、抗感染、激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)、保肝、護(hù)腎等治療；但療效差，患者意識不清，仍有高熱、頻繁抽搐等癥狀，遂于2018年6月27日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)，給予輔助通氣、血液凈化治療，并繼續(xù)給予上述治療。經(jīng)院內(nèi)外會診，考慮為自身免疫性腦炎。進(jìn)一步檢測血清抗N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體呈陽性，婦科彩超示：左側(cè)卵巢內(nèi)探及一大小約2.4×2.1 cm的無回聲，其內(nèi)探及一大小約1.5×0.7 cm的強(qiáng)回聲。行腹部CT示：左側(cè)附件區(qū)可見大小約2.4×2.2 cm的類圓形低密度影，其邊緣可見小斑片狀更低密度影。NSE：19.50 ng/ml[0.05-15.20 ng/ml]。AFP：5.1 μg/L[0-20 μg/L]。綜上，可進(jìn)一步考慮為卵巢畸胎瘤致抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎。結(jié)合多學(xué)科會診意見，與患者家屬充分溝通后，決定于2018年7月9日(發(fā)病后第25日)在全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見：左側(cè)卵巢大小約4×4×3 cm，呈灰白色，包膜完整，透過包膜可見瘤內(nèi)毛發(fā)及皮脂腺組織；余未見明顯異常，行腹腔鏡下左側(cè)卵巢畸胎瘤剝除術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果為：卵巢成熟型囊性畸胎瘤，局部見少許神經(jīng)組織。術(shù)后，繼續(xù)給予免疫抑制等對癥支持治療。手術(shù)當(dāng)晚(術(shù)后7小時)，患者意識恢復(fù)，病情日益好轉(zhuǎn)。術(shù)后第15日，患者意識清楚，可自由對答，但肌力尚未完全恢復(fù)，患者家屬要求出院，遂出院。出院后電話隨訪，術(shù)后3個月，患者生活自理，能夠獨(dú)立行走并與人交談。

2 討論

卵巢畸胎瘤是一種常見的婦科腫瘤，其并發(fā)癥包括扭轉(zhuǎn)、破裂、感染及惡變?？筃-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎是近年來發(fā)現(xiàn)的罕見并發(fā)癥[1]。2005年，Vitaliani等報道了一組均合并卵巢畸胎瘤的年輕女性患者出現(xiàn)急性精神癥狀，癲癇發(fā)作，記憶力減退，意識水平下降及中樞通氣不足等臨床表現(xiàn)，并發(fā)現(xiàn)了這組患者體內(nèi)均存在一種主要在海馬神經(jīng)元細(xì)胞膜表達(dá)的不明抗原[2]。2007年，Dalmau等證實(shí)其為抗N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)，并首次提出了抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的診斷，其是一種副腫瘤性自身免疫性腦炎[1]。目前，抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)均表明抗N-甲基-D-天冬氨酸受體是其致病因子，是通過免疫介導(dǎo)的N-甲基-D-天冬氨酸受體的缺失而引起進(jìn)行性精神衰退等一系列臨床表現(xiàn)[3]。其臨床表現(xiàn)主要有前驅(qū)癥狀：如發(fā)燒、頭痛、嘔吐和腹瀉[4]；精神癥狀；癲癇發(fā)作等。病程又可分為前驅(qū)期、精神癥狀期、無反應(yīng)期、高運(yùn)動期和恢復(fù)期5個階段，但各個階段之間無確切的時間界限[5]。血清、腦脊液中檢測抗N-甲基-D-天冬氨酸受體抗體呈陽性是本病的診斷依據(jù)。本例患者為年輕女性，有頭痛等前驅(qū)癥狀，隨后出現(xiàn)精神癥狀，病情迅速加重，出現(xiàn)癲癇發(fā)作及意識障礙，及全身多個器官功能異常。血液抗 NMDA 受體抗體為陽性，同時婦科彩超及腹部CT發(fā)現(xiàn)附件區(qū)腫瘤，可確診為卵巢畸胎瘤相關(guān)抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎。

絕大多數(shù)專家認(rèn)為，治療必須針對腦炎的病因、臨床后果等方面。對于原發(fā)腫瘤切除的患者，抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎治療更為有效[6]。一些專家相信，即使在影像學(xué)檢查中無法確定是否存在卵巢腫瘤的情況下，早期卵巢切除術(shù)也對治療有效。在Peery等描述的病例中，腫瘤切除術(shù)后，臨床癥狀有所改善，并且術(shù)后活檢也發(fā)現(xiàn)了隱匿性畸胎瘤[7]。除早期發(fā)現(xiàn)并切除腫瘤外，免疫療法是一線治療，包括皮質(zhì)類固醇，IVIg和TPE等[8]。二線治療包括利妥昔單抗和環(huán)磷酰胺，用于晚期診斷或未患有原發(fā)性腫瘤的患者[4]。隨著患者康復(fù)，他們會呈現(xiàn)與發(fā)病相反的癥狀，有時需要住院3-4個月，許多患者還需要幾個月的行為康復(fù)[9]。但遠(yuǎn)期預(yù)后尚不明確，因此迫切需要高質(zhì)量的臨床試驗(yàn)[10]。

綜上，由于本病罕見，病情進(jìn)展迅速，對于臨床醫(yī)生尤其是婦科醫(yī)生的診治存在難點(diǎn)：(1)明確診斷：患者多數(shù)以精神癥狀起病，故首次多就診于神經(jīng)內(nèi)科或精神科，但精神癥狀的鑒別診斷廣泛，包括感染性、腫瘤性、副腫瘤性、自身免疫性等病因。因此內(nèi)科醫(yī)生在懷疑抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎時，還應(yīng)詢問患者既往有無卵巢畸胎瘤病史，及時行婦科彩超或腹部CT。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)婦科腫瘤，應(yīng)及時聯(lián)系婦科醫(yī)生及早手術(shù)。(2)手術(shù)時機(jī)：本病首發(fā)癥狀無特異性，但病情發(fā)展迅速且危重，盡早手術(shù)能夠提高治療效果并改善預(yù)后。但術(shù)前需與家屬詳細(xì)溝通，并積極聯(lián)系麻醉科和重癥監(jiān)護(hù)科室為手術(shù)及術(shù)后康復(fù)提供保障。(3)手術(shù)技巧：因患者大多為年輕女性，所以手術(shù)中既要保護(hù)卵巢功能，又要完整剔除畸胎瘤，同時應(yīng)注意避免囊內(nèi)液外漏。此外，卵巢畸胎瘤致抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎是一個需要多學(xué)科專家組成的小組共同參與診治的復(fù)雜性疾病。