宋海慶 王媛

動脈粥樣硬化性血管狹窄、小血管病變、血管炎、心源性栓塞、動脈-動脈栓塞等多種原因的腦血管病均可致腦血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，引起腦組織損傷，而致神經(jīng)功能障礙，影響感覺運動功能、認知功能，出現(xiàn)神經(jīng)-精神障礙，其與腦血管病變導(dǎo)致的腦損傷嚴重程度和位置相關(guān)。如腦小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)，其臨床表現(xiàn)各異，缺乏特異性，可表現(xiàn)為血管急性閉塞導(dǎo)致的卒中樣癥狀，還可因相應(yīng)腦組織持續(xù)性和進展性損傷表現(xiàn)為起病隱襲、慢性進展的神經(jīng)功能缺損，包括認知損害、情感障礙、括約肌功能障礙、步態(tài)異常、假性延髓性麻痹癥狀及其相應(yīng)體征，以及日常生活能力下降等。血管性腦功能障礙是一組綜合征，既可以“急性或延遲進行性發(fā)作形式”出現(xiàn)，又可緩慢隱襲起病，其臨床癥狀可單獨存在，還可同時或逐一出現(xiàn)，并可逐漸進展，持續(xù)加重。對血管性腦功能障礙的大多風(fēng)險因素可進行臨床干預(yù)，而使該類患者獲得可防可治的機會，因此，應(yīng)提高對腦功能障礙的認識。

1 血管性腦功能障礙

血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)是由腦血管疾病危險因素及腦血管疾病引起的一類認知損害綜合征，包括存在認知障礙但尚未達到癡呆標準的非癡呆型VCI、血管性癡呆和混合性癡呆[1]。VCI的發(fā)生發(fā)展是一個連續(xù)過程，涵蓋了所有與血管因素相關(guān)的認知損害，強調(diào)了血管因素在認知障礙發(fā)生中的重要作用。VCI可無卒中病史，但必須具備卒中的臨床體征(步態(tài)異常、括約肌障礙、構(gòu)音障礙等)或影像學(xué)表現(xiàn)。有研究結(jié)果顯示，65歲以上人群中VCI患病率為5%[2]。更多的研究認為，VCI的患病率可能被低估[3-4]。2014年，國際血管行為和認知障礙學(xué)會提出了新的VCI診斷標準：一是認知障礙的存在；二是確定血管疾病的病理學(xué)改變是導(dǎo)致認知缺陷的主要因素[5]。

腦血管病變所致情感障礙以抑郁或淡漠為主，以興趣缺失、精神運動性阻滯、注意力不集中、人格改變、情緒不穩(wěn)為突出表現(xiàn)[6]。腦血管疾病和抑郁癥常共同存在，在腦、冠狀動脈或外周動脈粥樣硬化患者中，17%的患者出現(xiàn)抑郁癥狀[7]。抑郁癥與血管事件存在相關(guān)性，因此，有研究者提出了遲發(fā)性抑郁癥的血管性抑郁假說[8]。腦血管病會增加抑郁癥的易感性，促使抑郁癥狀加重或進展，導(dǎo)致抑郁癥持續(xù)存在[9]。腦血管病與抑郁癥存在雙向關(guān)系，即抑郁癥可致腦血管病，腦血管病可增加抑郁癥發(fā)生風(fēng)險[10]。腦血管病與抑郁相關(guān)潛在的機制包括神經(jīng)炎性反應(yīng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸活化、額葉皮質(zhì)下回路損傷和血清素功能障礙。此外，血管性情感障礙也可表現(xiàn)為其他精神障礙，如情緒障礙、焦慮、精神癥狀、睡眠障礙、冷漠等[11]。腦血管性病變通過全腦或特定腦區(qū)的腦血流灌注不足、腦血管內(nèi)皮功能紊亂而致血-腦屏障損傷或免疫過程激活，引起神經(jīng)元破壞導(dǎo)致情緒改變[12]。

血管性帕金森綜合征(vascular parkinsonism，VP)最常見的表現(xiàn)為下肢震顫麻痹，多以步態(tài)障礙為首發(fā)表現(xiàn)[13]，主要表現(xiàn)為步態(tài)緩慢、步幅較短，逐漸惡化，并出現(xiàn)括約肌功能障礙、錐體束損害和認知能力下降[14]。腦血管改變是VP的特征，影響與帕金森樣癥狀相關(guān)的腦區(qū)，包括皮質(zhì)下白質(zhì)、基底節(jié)、丘腦和腦干上部[15]。最新VP診斷標準將VP分為急性/亞急性VP、隱襲VP和混合性神經(jīng)退行性帕金森病以及腦血管病3個亞型[16]。由于臨床異質(zhì)性，神經(jīng)放射學(xué)或神經(jīng)生物標志物所提供的支持信息很少，使得VP與特發(fā)性帕金森病和其他非典型或繼發(fā)性帕金森病的診斷重疊。

此外，血管性腦損傷患者還可出現(xiàn)大小便障礙、延髓麻痹等。因其起病隱襲，進展緩慢，早期癥狀輕微，易被忽視，但隨著病情的進展，患者可因癡呆、行走不能、持續(xù)抑郁等使日常生活能力嚴重受損，終致殘疾。

2 研究現(xiàn)狀與困惑

血管性腦功能障礙的影像學(xué)檢查主要包括結(jié)構(gòu)和功能成像[17]。結(jié)構(gòu)MRI可發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)損害和明顯的白質(zhì)萎縮，MR擴散張量成像能發(fā)現(xiàn)白質(zhì)結(jié)構(gòu)變化；單光子發(fā)射計算機體層攝影和正電子發(fā)射計算機體層攝影能評價腦代謝和腦灌注水平；功能MRI可測量不同腦區(qū)與神經(jīng)元活動相關(guān)的血流動力學(xué)變化。腦電圖主要反映整個腦電生理效應(yīng)和腦網(wǎng)絡(luò)功能。功能近紅外光譜作為一種新的檢測方法，反映了不同腦區(qū)間的功能連接機制和腦網(wǎng)絡(luò)通信模式。

血管性腦功能障礙是一組綜合征，尚缺乏統(tǒng)一的診斷標準，而現(xiàn)有的VCI、VP的診斷標準尚存在以下不足：(1)忽略了對血管性腦功能障礙的早期認識；(2)不同診斷標準對于病變程度、腦損傷的位置或數(shù)量、影像學(xué)改變及臨床癥狀的診斷仍存在差異；(3)血管性腦功能障礙缺乏特異性結(jié)構(gòu)異常影像模式和生物學(xué)標志物；(4)血管性腦功能障礙并非一種疾病，而是不同病因?qū)е碌囊唤M綜合征，僅部分具有特征性臨床表現(xiàn)，現(xiàn)有診斷標準并未將其多樣性考慮在內(nèi)；(5)血管性因素常與退行性疾病并存，如VCI常與阿爾茨海默病并存、VP與特發(fā)性帕金森病并存、遲發(fā)性抑郁與卒中后抑郁并存等，上述情況在老年患者中更為常見，容易混淆。

由于血管性腦功能障礙的異質(zhì)性，少有概括性治療原則適用于所有患者，需要個體化方法，包括對癥治療、支持性措施以及血管風(fēng)險因素管理，希望未來有針對性的病因治療規(guī)范。生活方式的改變和血管危險因素的控制在該類患者的管理中十分重要，但對其干預(yù)的最佳時機尚未確定。藥物可使患者有一定的獲益，但其功能和整體獲益并不一致。采用血管重建治療改善局部腦灌注的方法被認為可以改善腦功能，但由于評價標準和手段的不同，其有效性仍有待于更多的隨機對照試驗進行驗證。神經(jīng)功能康復(fù)和重建有助于功能改善，但缺乏標準化方案，其安全性和有效性亦有待于進一步證實。

3 未來與展望

血管損傷是腦功能障礙的主要原因，對腦功能障礙中血管負擔(dān)的檢測已有顯著進展，但對血管性腦功能障礙進行確診仍然是一個挑戰(zhàn)，尤其在腦血管事件與臨床癥狀間無明顯時間關(guān)系的情況下，血管損傷對功能影響的評估方法仍顯不足。未來，關(guān)于血管性腦功能障礙的影像學(xué)診斷技術(shù)將日趨完善，該類技術(shù)將提供：(1)從體積和位置上對功能性病變負擔(dān)進行定量評估；(2)更多關(guān)于血管病變潛在過程的實際病因信息；(3)更多關(guān)于正常表現(xiàn)腦組織中潛在損傷或可能伴隨的其他病因信息；(4)關(guān)于大腦結(jié)構(gòu)和功能儲備或腦彈性的標志物[18]。除特異性影像學(xué)診斷、生物學(xué)標志物，在腦功能障礙的早期階段實施有效治療也是未來研究的重點[19]。

CSVD作為血管性腦功能障礙最常見病因，由于對其潛在病理生理學(xué)特征尚未清晰，目前仍無特殊的治療方法?，F(xiàn)有的治療主要集中在血管危險因素上，對血管風(fēng)險的管理策略很大程度上預(yù)防了大血管動脈粥樣硬化性疾病。神經(jīng)血管單元、血-腦屏障、血管周圍引流和細胞外基質(zhì)的異常與小血管功能的改變與CSVD病變的進展有關(guān)[20]。未來希望有針對CSVD的特異性治療可使患者更多獲益。