金 艷,趙旭濤

(山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院,山東 濟(jì)南250012)

慢性腎衰竭是各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟病發(fā)展的終末期階段,隨著人口老齡化加快,慢性腎衰竭發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[1],目前西醫(yī)尚缺乏有效的治療方法。王濟(jì)生教授是濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科主任,師從劉獻(xiàn)琳教授,從事腎內(nèi)科工作近40年,運(yùn)用中醫(yī)藥治療各種腎病經(jīng)驗(yàn)豐富。王濟(jì)生教授認(rèn)為,慢性腎衰竭臨床癥狀紛雜,變化多端,但只要辨證施治正確,治療過程中注意幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),可使患者的病情好轉(zhuǎn),腎功能改善。

1 扶正貫穿治療始終

任何疾病的發(fā)生離不開內(nèi)外二因,外因是變化的條件,內(nèi)因是變化的根本,外因通過內(nèi)因而起作用,對(duì)于慢性腎衰竭也同樣適用。慢性腎衰竭是一個(gè)漫長(zhǎng)發(fā)展的過程,在這個(gè)過程中,陰陽平衡被打破并逐漸加重?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“六氣之邪,感人雖同,人受之而生病各異者,何也?蓋人之形有厚薄,氣有盛衰,臟有寒熱,所受之邪,每從其人臟氣而化,故生病各異?！比松行?不離陰陽,其貴在“陰平陽秘”,使腎衰竭患者處于趨于陰陽平衡的狀態(tài),是治療慢性腎衰竭的基礎(chǔ)[2]。腎衰竭初期,病在三陽,以邪實(shí)為主,應(yīng)適當(dāng)加入扶正之品,顧護(hù)正氣,及早截?cái)嗖∽儍?nèi)傳之機(jī),切勿在攻邪的過程中傷及正氣。腎衰竭發(fā)展過程中,病在三陰,以扶正為要,邪未盡應(yīng)佐以祛邪,扶正時(shí)或顧其陽,或滋其陰,所謂正氣來復(fù),病有轉(zhuǎn)機(jī)。同時(shí),慢性腎衰竭病程一般較長(zhǎng),治療需時(shí)日,若不顧正氣存亡盲目攻之,邪未祛而正已傷,必致病情惡化。臨證時(shí),常見醫(yī)者一味苦寒,或一味滲利,致正氣大傷,則不利于機(jī)體抗邪外出,更有甚者,以至攻伐太過,胃陽衰敗,正虛不能運(yùn)藥,患者困頓不起,此類教訓(xùn),足以為戒。治療腎衰竭的最終目的在于平衡腎陰腎陽。癥見頭昏,氣短,肢困乏力,小便不利,下肢水腫為著,脈緩無力,舌質(zhì)淡紅,苔白者,治療宜補(bǔ)氣健脾,促使肺脾功能恢復(fù),酌用黨參、黃芪、茯苓、山藥、芡實(shí)、炙甘草、蓮子肉、陳皮等。若口干咽燥,五心煩熱,腰酸困痛,小便量少,大便偏干者,在治療中加入補(bǔ)陰之品,如沙參、麥冬、玉竹、天花粉、黃精、山萸肉、知母、石膏等。

2 病機(jī)變化以厥陰病變?yōu)橹鳎c多臟腑相關(guān)

慢性腎衰竭是各種急慢性腎臟病進(jìn)一步發(fā)展,病入厥陰而成,也可以認(rèn)為是多種腎病發(fā)展至少陰,失治誤治,再傳于厥陰[3]。然而,病至厥陰癥狀嚴(yán)重,病情復(fù)雜,常累及不同臟腑,或多臟腑同時(shí)受累,而有不同的兼癥。首先,厥陰與少陽相表里,生理上氣血互通、相互促進(jìn)、密切配合,病理上則相互影響,或厥陰還出少陽,或少陽深入厥陰,從而出現(xiàn)厥陰、少陽同病。《傷寒雜病論》記載：“嘔而發(fā)熱者,小柴胡湯主之?！边@是慢性腎衰竭常見的情況。因病在厥陰,疏泄失常,氣機(jī)流通不暢,往往影響少陽樞機(jī),同時(shí)厥陰疏泄失職,體內(nèi)毒物不能順利排出體外,亦可影響少陽樞機(jī),樞機(jī)不利,三焦壅滯,則氣化俱廢[4]。因此,治療上加疏膽理氣之品,如柴胡、川楝子、郁金等,有助于病從厥陰而出。

其次,少陰經(jīng)脈屬于心、腎,而絡(luò)于小腸與膀胱,從而構(gòu)成體表與內(nèi)臟經(jīng)脈的密切關(guān)系。心為君主之官,為五臟六腑之大主。腎為先天之本,內(nèi)寓真陰真陽,為五臟六腑之根本。腎與心,二者一水一火,在正常情況下,心火通過經(jīng)脈及三焦通路而下達(dá)于腎,以溫腎而助膀胱化氣行水排出尿液,亦能助小腸泌別清濁。腎陽因心火的溫煦而蒸騰,亦借三焦之通路而上及于心,使心火不至于過亢而為害,則心腎交通,水火既濟(jì),陰陽平衡,機(jī)體康健。若水火不濟(jì),心火不能下達(dá),則腎陽衰微,以致不能溫化水液,則見面目、肢體浮腫,心悸氣短,小便不利,腰膝酸軟等。王濟(jì)生教授指出,這種情況應(yīng)寒熱并用,溫陽降濁。在臨證中以真武湯合連蘇飲化裁,重用附子、生姜、茯苓、人參,加用黃連、紫蘇葉、陳皮、澤瀉等。

再者,病在少陰,而致脾腎陽氣衰微,陽不化氣,津液不布,從而產(chǎn)生陽虛水泛之證,若病情不解,進(jìn)一步發(fā)展,必然影響到厥陰[5]。病至厥陰,病情較重,從正虛本身而言,“陰盡陽生”,厥陰為二陰交盡、陰盡陽生之臟,自可形成陰陽格局之勢(shì)。而厥陰在臟,為心包絡(luò)及肝所屬,功主疏泄與相火溫煦。若相火不能溫煦,疏泄失常,氣機(jī)升降出入紊亂,必然影響全身氣機(jī)及陰陽的相互轉(zhuǎn)換,使五臟六腑俱病。一方面,肝腎心包絡(luò)之陽虛衰,不能溫煦,加之陰陽之氣不相順接,則致形寒肢冷,火不暖土,不能運(yùn)化水濕,反而聚生濁毒,濁毒損傷臟腑,敗壞氣血,入血犯腦,熱極生風(fēng),而見神昏譫語、抽搐、吐血等危候。若再貽誤病機(jī),就會(huì)導(dǎo)致五臟六腑俱敗,陰陽離絕。另一方面,病久不解,水濕之邪郁而化熱,生毒生瘀,損傷臟腑,由氣入血,以致肝血毒郁,則可動(dòng)風(fēng)犯腦,形成惡性循環(huán)。在厥陰病期,潛伏著真陽衰敗、濕毒內(nèi)蘊(yùn)之病機(jī)。因此,王濟(jì)生教授在辨治時(shí),會(huì)適當(dāng)加入大黃炭、土茯苓、蒲公英、虎杖、六月雪、澤瀉等瀉下祛毒之品。

3 瘀血是慢性腎衰竭關(guān)鍵的病理產(chǎn)物

慢性腎衰竭是各種急慢性腎病發(fā)展的終末期階段,所謂病久必瘀、病久必虛、病久入絡(luò)、病久傷腎,多種情況同時(shí)并存。從臨床上來看,本類疾病多有濁毒瘀血內(nèi)郁的表現(xiàn)[6]。原因如下：①慢性腎衰竭多由慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎損害、腎結(jié)石發(fā)展而來,這些疾病多體現(xiàn)在濕熱結(jié)于下焦,下焦不通,閉滯于脈絡(luò),積而成瘀,化而為毒。②本病病程較長(zhǎng),久而耗氣損血,氣虛無力行血,停而為瘀,特別是膀胱正氣不足,氣化無權(quán),脈絡(luò)瘀滯,瘀血停于下焦。③本病為多種腎臟病后期,臟腑虛損,決瀆失衡,下焦開闔不利,濕毒壅結(jié)于下,化為瘀血。④外邪侵襲,引起機(jī)體升降出入失常,清濁不分,下焦瘀滯。瘀血即成,與邪熱結(jié)滯于內(nèi),“血不利則為水”,瘀血化水,水瘀互結(jié),化熱生毒,滯脾礙肺,三焦壅滯,上擾神明。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,在慢性腎衰竭過程中,始終存在著高凝狀態(tài),一旦腎衰竭后,代謝產(chǎn)物積聚,可廣泛侵害機(jī)體各系統(tǒng),出現(xiàn)諸多變證[7]。這些病變包括血管襻增殖,血管壁纖維蛋白樣物沉積,血管襻發(fā)生僵直、皺縮、玻璃樣變,細(xì)胞增殖,足突腫脹變形,晚期腎小球纖維化、縮小變硬,腎小管變性萎縮、血栓形成、間質(zhì)纖維化,血液流變學(xué)和血液黏度異常,微循環(huán)障礙等。因此,下焦瘀血與濁毒互結(jié)是慢性腎衰竭發(fā)展過程的病理關(guān)鍵。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有“惡血、留血、血凝、血脈凝泣”的描述,并指出以疏決通導(dǎo)為主的治療原則。王濟(jì)生教授秉承劉獻(xiàn)琳教授學(xué)術(shù)思想,把《金匱要略》中“血水相關(guān)”理論應(yīng)用于慢性腎衰竭的治療中：在辨證上將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微觀與中醫(yī)宏觀相結(jié)合,以宏觀為基礎(chǔ),在辨證基礎(chǔ)上加以活血。對(duì)于慢性腎衰竭患者,由于腎纖維化和腎小球硬化比較突出,活血化瘀需要謹(jǐn)慎。此時(shí)患者有可能凝血與出血同時(shí)存在,因此在活血化瘀時(shí)應(yīng)合理貫穿以下幾種治法：①益氣活血法,主要用于氣虛血瘀,以補(bǔ)陽還五湯加減。②溫陽活血法,主要用于陽虛血瘀證,方用桂枝茯苓丸合當(dāng)歸芍藥散加減。③養(yǎng)陰活血法,主要用于陰虛血瘀證,方用歸芍地黃湯加丹參、益母草、赤芍、牛膝。④活血利水法,主要用于水瘀互結(jié)證,方用當(dāng)歸芍藥散合五苓散加減。⑤行氣活血法,主要用于氣滯血瘀證,方用血府逐瘀湯加減。⑥清熱活血法,主要用于瘀熱互結(jié)證,方用清營(yíng)湯合桃核承氣湯加減。⑦活血止血法,主要用于血尿伴瘀血者,常用小薊飲子加茜草炭、蒲黃炭、荊芥炭等。

4 重視外感，防微杜漸

慢性腎衰竭患者因免疫功能低下或紊亂常易感受外邪,而外感又是腎臟病的加重因素,甚至是某些腎臟病的誘發(fā)因素。王濟(jì)生教授在臨床中觀察到此類患者外感后,除外感癥狀外,常見腎臟病相關(guān)的理化指標(biāo)異常。因此,腎臟病患者應(yīng)重視外感的影響,治療外感可以迅速截?cái)嗖〕?防止腎功能進(jìn)一步惡化。慢性腎衰竭者患者因機(jī)體免疫力低下而極易感冒,致使腎衰竭病情加重或惡化[8]。王濟(jì)生教授平素治療虛損期的腎衰竭患者,常顧及預(yù)防感冒。若有自汗、惡風(fēng)、易感冒者,加玉屏風(fēng)散;有咽痛者,加金銀花、牛蒡子;若大便干結(jié)者,加沙參、麥冬等。上述措施均可防患于未然。反之,一旦患者感冒,醫(yī)者也不應(yīng)摒棄中藥,而一味選用抗生素。中藥治療外感有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),其長(zhǎng)處在于能針對(duì)個(gè)體與感邪之異,靈活辨治,如辛溫、辛涼、扶正解表等。對(duì)于長(zhǎng)夏之濕與秋之燥,亦有化濕與潤(rùn)燥諸法。若辨證選藥得當(dāng),常效如桴鼓。

王濟(jì)生教授認(rèn)為,腎臟病患者因病程日久,內(nèi)有蘊(yùn)熱,若感風(fēng)寒,易入里化熱,而呈風(fēng)熱犯肺之證,故臨床重視辛涼解表法治療外感,多選用《溫病條辨》中銀翹散、桑菊飲等辛涼清疏之劑;若以身熱、口干、咽痛為主者,以銀翹散加減化裁。銀翹散為辛涼平劑,其辨證要點(diǎn)為發(fā)熱,微惡風(fēng),伴有咽喉腫痛。王濟(jì)生教授臨床應(yīng)用銀翹散有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：若微惡風(fēng)寒,汗出不暢者,多用銀翹散原方加減;若發(fā)熱不惡風(fēng)寒者,去荊芥、淡豆豉;咽喉腫痛明顯者,加桔梗、甘草、玄參、錦燈籠、牛蒡子;發(fā)熱甚者,加生石膏、赤芍;大便秘結(jié)者,加制大黃、芒硝;以咳嗽為主者,多以桑菊飲化裁。桑菊飲為辛涼解表之劑,其辨證要點(diǎn)為“身微熱,但咳”,主要表現(xiàn)為肺氣失于宣降而致咳嗽。王濟(jì)生教授應(yīng)用桑菊飲時(shí)常加紫菀、款冬花、枇杷葉、桔梗、苦杏仁以宣肺止咳,清熱化痰。易咳痰者,加象貝母、瓜蔞仁、冬瓜仁,并提出此類中藥不可久煎,因“肺藥易輕清,過煎則味厚而入中焦矣”。

總之,慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)復(fù)雜,寒熱錯(cuò)雜,證屬本虛表實(shí),常見多臟器功能虛損。在治療過程中應(yīng)抓住與厥陰病變關(guān)聯(lián)的病機(jī)樞紐,顧護(hù)臟腑正氣,注重病理產(chǎn)物瘀血及外感的影響,可以延緩腎衰竭的發(fā)展。