【摘 要】裴瑞霞是陜西省第三屆、西安市首屆名中醫(yī)，臨證善用逍遙散加減治療各種內(nèi)科疾患。本文主要介紹裴瑞霞通過辨證論治，運用逍遙散加減進行異病同治的經(jīng)驗，對其治療粉刺、癭病、絕經(jīng)前后諸癥進行分析及總結(jié)。

【關(guān)鍵詞】裴瑞霞;逍遙散;驗案

裴瑞霞，陜西省第三屆、西安市首屆名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床32年余，對內(nèi)科雜病的診治有著自己特有的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，屢觀其臨證運用逍遙散加減治療肝郁脾虛之內(nèi)科疾患，每獲良效，現(xiàn)分享驗案三則，與同道共勉。

1 粉刺

安某，女，32歲。2018年11月01日初診?；颊呙娌糠磸?fù)痤瘡4年，皮疹布滿顏面，毛孔粗大，皮疹凸起，痘疹呈白色，納眠可，二便調(diào)。末次月經(jīng)2018年10月31日。舌淡，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：痤瘡。中醫(yī)診斷：粉刺（肝脾不調(diào)證），治宜調(diào)和肝脾，方選逍遙散加減：柴胡10g、當(dāng)歸15g、白芍15g、白術(shù)15g、茯苓15g、姜半夏10g、炙甘草6g、牡丹皮15g、郁金10g、連翹10g、厚樸10g、薏苡仁30g。6付，日1付，水煎400ml早晚飯后溫服。囑服藥期間禁食辛辣刺激食物。二診：服藥后諸癥減輕，顏面痘疹范圍較前減少，毛孔粗大改善，皮疹凸起，痘疹仍呈白色，納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦細。守方去牡丹皮，加砂仁6g（后下），繼服6付。三診：服藥后癥狀較前好轉(zhuǎn)，額部及面頰部痘疹較前好轉(zhuǎn)，左側(cè)面頰皮膚較前光滑，毛孔縮小，口唇周圍痘疹仍存在，皮疹凸起不顯，納眠可，二便調(diào)。舌淡，苔薄白，脈弦細。守方去砂仁，加黃連10g，繼服6付。四診：服藥后癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，納可，眠安，二便調(diào)。舌淡，苔白厚，脈沉細。守方去姜半夏、黃連，加黃芩10g、蒼術(shù)10g，繼服6付。

按：痤瘡相當(dāng)于中醫(yī)的“粉刺”。該病雖表現(xiàn)多樣，但主要病機在于肝氣郁結(jié)，氣郁化火，濕、熱、痰、瘀阻滯于面部、頸、胸、背等部位經(jīng)絡(luò)而成。中醫(yī)認為成人粉刺多從肝、脾、腎論治。裴老師亦如此認為。本例患者為年輕女性，平時工作壓力大，致情志不舒，繼而肝臟失養(yǎng)，肝之疏泄不及，致脾失運化，濕氣內(nèi)生，濕易阻滯氣機，加重脾失建運，氣血生化不足，則肌膚失養(yǎng)，故而出現(xiàn)皮疹布滿顏面、毛孔粗大、皮疹凸起、痘疹呈白色。故裴老師認為本例患者當(dāng)屬肝脾失調(diào)之證候。故予以逍遙散加減。方中柴胡、郁金疏肝解郁，以順肝木之性;白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血柔肝，助柴胡恢復(fù)肝順達之性，兼制柴胡疏泄太過;白術(shù)、茯苓、姜半夏、厚樸、薏苡仁以理氣健脾，促進氣血生化;肝郁日久可化熱，加入丹皮、連翹清熱涼血;炙甘草調(diào)和諸藥。全方共奏調(diào)和肝脾之功。

2 癭病

張某，女，36歲。2017年05月22日初診。患者以“甲狀腺功能減退10余天”就診。患者10天前查甲功：TSH 5.245mIU/ml，未予診治。現(xiàn)見疲乏，嗜睡，記憶力減退，顏面潮紅、伴痘疹，脫發(fā)，腹脹，腰部酸困，排便費力，大便不成形2-3天1次，納可，夜休差，小便調(diào)，平素脾氣急。末次月經(jīng)：2019年05月18日，行經(jīng)3天，量色可，周期規(guī)律。舌質(zhì)紅，舌胖大，苔白厚膩，脈沉弦。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能減退癥。中醫(yī)診斷：癭?。ǜ斡羝⑻摷婺I虛證），治宜健脾補腎，養(yǎng)血疏肝。方以逍遙散加減：醋柴胡6g、當(dāng)歸12g、白芍15g、炒白術(shù)15g、茯苓15g、炙甘草6g、熟地黃12g、炙黃芪30g、玄參20g、郁金15g、厚樸10g，枳實12g。6付，日1付，水煎400ml早晚飯后溫服。二診：服藥后精神好轉(zhuǎn)，嗜睡，記憶力減退，顏面潮紅、痘疹稍減輕，脫發(fā)、腹脹減輕，腰部酸困，排便費力，大便不成形2-3天1次，納可，夜休差，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌胖大，苔白厚膩，脈沉弦。守方去玄參、炙黃芪，加生地黃、砂仁、麩炒蒼術(shù)，繼服6付。三診：服藥后精神明顯好轉(zhuǎn)，記憶力減退，顏面潮紅、痘疹較前減輕，脫發(fā)、腹脹減輕，腰部酸困緩解，排便費力，大便不成形2-3天1次，納可，夜休差，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌胖大，苔白膩，脈沉弦。守方去生地黃、郁金，加香附、紅花，繼服6付。四診：服藥后精神明顯好轉(zhuǎn)，記憶力好轉(zhuǎn)，顏面潮紅、痘疹明顯改善，脫發(fā)、腹脹明顯減輕，腰部酸困緩解，納棉可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，舌胖大，苔白，脈沉。守方去紅花、香附，加連翹、生地黃，繼服6付。

按：癭病患者多因情志不舒，肝失疏泄，氣機失調(diào)，郁而化火，火郁而發(fā)，同時甲狀腺位于咽喉部，為肝經(jīng)循行之處。裴老師認為該病發(fā)生主要病機為肝郁脾虛，肝喜調(diào)達而惡抑郁，脾主運化。《血證論》指出 “木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之”，表明在疾病的發(fā)生發(fā)展過程中，肝脾密切相關(guān)，脾之運化功能如常，有賴于肝氣的條達。該患者因長期脾氣急，致肝之疏泄失常，肝氣郁結(jié)，肝木乘脾，脾失健運，痰濕內(nèi)生，津液輸布失司，則出現(xiàn)腹脹、大便秘結(jié)等;肝郁日久化火，火郁難以發(fā)出，則顏面易起痘疹;脾胃運化不暢，水谷精微無法充養(yǎng)機體，亦無法滋養(yǎng)后天腎中精氣，且腎之華在發(fā)，故出現(xiàn)大便費力、脫發(fā)等;當(dāng)屬肝郁脾虛兼腎虛之證。予逍遙散加減。方中柴胡、郁金善于疏肝解郁、暢情志;炒白術(shù)、茯苓、炙黃芪取四君子湯之意，旨在益氣健脾;當(dāng)歸、白芍、熟地取四物湯之意，增強養(yǎng)血疏肝之功;用熟地黃，歸肝、腎經(jīng)，入血分，具有補益腎精、填髓，改善記憶力之功;厚樸功善下氣除脹滿，且能使全方補而不滯;玄參養(yǎng)陰清熱，和郁金配伍除煩熱;炙甘草健脾和胃、調(diào)和諸藥。全方共奏健脾補腎，養(yǎng)血疏肝之功。

3 絕經(jīng)前后諸癥

強某，女，54歲。2019年10月14日初診?；颊咭浴俺睙?、出汗、煩躁、失眠4年余”來診?；颊?年來反復(fù)出現(xiàn)潮熱，出汗，煩躁易怒，失眠，口苦，偶有心慌、胸悶、氣短，胃脘部嘈雜，納可，二便調(diào)。舌紅，苔白厚，脈弦滑。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸癥（肝郁化火兼腎陰虧虛）。治宜疏肝清火，滋陰除煩。方選逍遙散加減：柴胡10g、當(dāng)歸15g、白芍15g、白術(shù)15g、甘草6g、牡丹皮15g、焦梔子6g、郁金15g、知母15g、黃芩6g、川芎10g。6付，日1付，水煎400ml早晚飯后溫服。二診：服藥后潮熱、出汗、睡眠較前好轉(zhuǎn)，煩躁易怒，口苦緩解，無心慌、胸悶、氣短，胃脘部嘈雜稍減輕，納可，二便調(diào)。舌紅，苔白厚，脈弦滑。守方加重黃芩用量，繼服6付。三診：服藥后偶有潮熱、出汗，睡眠可，煩躁易怒減輕，胃脘部嘈雜稍減輕，納可，大便不太成形，小便正常。舌紅，苔白厚，脈弦滑。守方去牡丹皮、焦梔子、知母、黃芩，加姜半夏、厚樸、玄參、黃連，繼服6付。

按：絕經(jīng)前后諸癥主要病機為腎陰陽失調(diào)。本案患者年逾七七，正是沖任二脈虛衰，氣血陰陽失調(diào)之際。正如《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！蹦I陰漸衰，陰血不足，難以涵養(yǎng)肝木，肝陽偏亢，虛熱內(nèi)擾所致。陰虛生內(nèi)熱，則出現(xiàn)潮熱、出汗;恰逢情志失調(diào)，肝失疏泄，則煩躁易怒;火熱上擾心神，則失眠;故本例患者辨證為肝郁化火兼腎陰虧虛證。在逍遙散基礎(chǔ)上，加入丹皮、梔子、黃芩以清熱涼血以養(yǎng)陰;知母清虛熱，退潮熱;川芎、郁金透達木郁，加之柴胡善能調(diào)達肝膽，升發(fā)火郁，符合木郁達之之法。服藥后較前明顯減輕，仍有胃脘部嘈雜不適，故三診時于方中加入健脾理氣之藥以顧護胃氣，加入黃連以清心安神，正如《本草分經(jīng)》中所言：“黃連一味，入心則瀉火，鎮(zhèn)肝涼血”。諸藥合用共奏滋肝益腎，養(yǎng)陰清熱之功。

4 小結(jié)

逍遙散出自《太平惠民和劑局方·治婦人諸疾》，由當(dāng)歸、 白芍、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草、生姜、薄荷組成，具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功。臨床上應(yīng)用時凡屬肝郁血虛，脾胃不和者，皆可化裁應(yīng)用。上述案例疾病雖異，但病機相同，故均可用逍遙散加減治療。裴老師認為臨證應(yīng)用逍遙散時，應(yīng)抓住其肝郁脾虛之主要病機，隨癥加減，方可奏效。

（指導(dǎo)老師：裴瑞霞）

（通訊作者：張家林）

參考文獻

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作者簡介

郝芳（1986-），女，陜西省延安市人。學(xué)士，住院醫(yī)師。研究方向為糖尿病及并發(fā)癥的基礎(chǔ)與臨床研究。

張家林（1987-），男，河北省唐山市人。碩士，主治醫(yī)師。研究方向為糖尿病及并發(fā)癥的基礎(chǔ)與臨床研究。