鄧啟超

【摘 要】目的：探討持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在預(yù)防骨科患者壓力性損傷管理中的應(yīng)用，以提高護(hù)理質(zhì)量。方法：成立持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continuous quality improvement，CQI）小組，尋找壓力性損傷管理中存在的問題，分析原因，制定改進(jìn)措施。結(jié)果：應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)預(yù)防骨科患者壓力性損傷措施，壓力性損傷的發(fā)生率明顯下降，提高護(hù)理質(zhì)量。結(jié)論：應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)原則提高對(duì)壓力性損傷高危人群的重視及對(duì)易發(fā)因素的預(yù)防和治療，能夠減少骨科患者壓力性損傷發(fā)生，在壓力性損傷管理中起到較好的效果。

【關(guān)鍵詞】持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)骨科;壓力性損傷

2016年最新壓力性損傷指南將壓力性損傷更名為壓力性損傷，指出其是發(fā)生在皮膚和（或）潛在皮下軟組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處或皮膚與醫(yī)療設(shè)備接觸處[1]。壓力性損傷不僅易導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，而且增加患者痛苦，甚至危及患者生命，給家庭和社會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。骨科患者因?yàn)楣钦蹖?dǎo)致疼痛活動(dòng)障礙，護(hù)理的依從性相對(duì)較差，患者的住院時(shí)間較長和其它基礎(chǔ)疾病的干擾，使壓力性損傷的發(fā)生幾率提高[3]。降低壓力性損傷發(fā)生率、提高壓力性損傷治愈率、減輕患者痛苦是壓力性損傷護(hù)理管理的重要內(nèi)容。將CQI 應(yīng)用于預(yù)防骨科患者壓力性損傷護(hù)理管理中，運(yùn)用FOCUS-PDCA 程序開展工作。我科自2016 年1月起對(duì)入院患者進(jìn)行了壓力性損傷的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的應(yīng)用研究，取得了良好的預(yù)期效果，現(xiàn)報(bào)告如下

1 臨床資料

2015年1月～2015年12月，我科共收治住院患者1882例，新發(fā)壓力性損傷病例16例，其中股骨骨折10例，化膿性脊柱炎2例，胸椎惡性腫瘤2例，糖尿病足1例，骨質(zhì)疏松1例;其中新發(fā)壓力性損傷部位尾骶部2例，足后跟7例，足內(nèi)外踝7例;新發(fā)壓力性損傷分期1期13例，2期3例，新發(fā)壓力性損傷年齡29-94歲，平均（75.94±16.42）歲，Braden評(píng)分平均（12.96±2.26）分。

2016年1月～2016年12月，實(shí)施CQI后我科共收治住院患者1962例，新發(fā)生壓力性損傷病例3例，其中脊髓損傷1例，股骨骨折1例，脛骨骨折1例，其中新發(fā)壓力性損傷部位尾骶部1例，足后跟1例，足外踝1例;新發(fā)壓力性損傷分期1期3例，新發(fā)壓力性損傷年齡分布66-82歲，平均（74.67±6.60）歲，BRADEN評(píng)分平均（15.33±2.62）分。

2 方法

（1）F（find，發(fā)現(xiàn)問題）2015年我樓層入住患者1882例，新發(fā)壓力性損傷病例16例，新發(fā)壓力性損傷發(fā)生率=確診壓力性損傷例數(shù)/全年我樓層入住患者總例數(shù)×100%，新發(fā)壓力性損傷發(fā)生率為0.85%，較往年呈上升趨勢(shì)，大于NDNQI（the National Database of Nursing Quality Indicators，美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫）平均值，增加護(hù)理工作量，延長住院天數(shù)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及不適感，壓力性損傷預(yù)防管理存在問題，需要改進(jìn)。

（2）O（organize，組織）2016年3月成立CQI小組，由科室傷口造口委員會(huì)成員擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任協(xié)調(diào)員、傷口造口委員會(huì)主席擔(dān)任顧問、科室核心成員9人共11人組成CQI。共同分析壓力性損傷護(hù)理管理中存在的問題，提出改進(jìn)措施，制定預(yù)期目標(biāo)，持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控。

（3）C（clarify，明確現(xiàn)行流程和規(guī)范）回顧性分析2015年新發(fā)壓力性損傷的部位部位主要為足后跟及內(nèi)外踝、分期主要時(shí)一期、Braden評(píng)分主要在12分以下、年齡主要分布在80歲以上，主要由皮膚牽引引起。

（4）U（understand，問題的根本原因分析）：針對(duì)2015年新發(fā)壓力性損傷的原因，組織CQI 小組進(jìn)行討論，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法對(duì)壓力性損傷發(fā)生的原因進(jìn)行分析得出19條原因，再次組織CQI 小組討論原因的次重點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行排序，最終得出9條真因。

（5）S（select，選擇流程改進(jìn)的方案）：CQI 小組通過文獻(xiàn)查詢，根據(jù)原因分析CQI 小組提出17條可能實(shí)施的措施，將可能實(shí)施的措施通過方案篩選（利益、成本、可行性）進(jìn)行評(píng)分。最終將①高危患者重點(diǎn)關(guān)注，列入交班②皮牽引患者有效抬空足后跟③皮膚異常拍照交接班，責(zé)任落實(shí)明確④加強(qiáng)患者及家屬對(duì)壓力性損傷知識(shí)的宣教⑤正確實(shí)施患者皮膚評(píng)估流程等作為質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。

（6）P（plan，計(jì)劃）：CQI小組制訂詳細(xì)的降低壓力性損傷發(fā)生率計(jì)劃，繪制甘特圖，小組成員之間明確分工、共同協(xié)作。并提出2016年預(yù)期目標(biāo)新發(fā)壓力性損傷率低于NDNQI值

（7）D（do，實(shí)施）：

1.將BRADEN評(píng)分小于18分或單項(xiàng)小于2分、年齡大于80歲、不愿改變體位的、體表皮膚高熱、潮濕的患者作為高危人群重點(diǎn)關(guān)注，列入交班。同時(shí)給予措施后每2小時(shí)巡視效果。

2.皮牽引患者必須整體抬高、抬空（使用枕頭等物品）空足后跟，不建議局部抬高（如使用毛巾、衣物等物品），使壓力聚焦于局部。翻身后及時(shí)撫平皮膚皺褶，整理床單位：每次翻身后檢查避免剪切力引起的壓力性損傷。

3.皮膚有異常，拍攝近景、遠(yuǎn)景照片，發(fā)微信群，重點(diǎn)關(guān)注，同時(shí)列入交班內(nèi)容，責(zé)任落實(shí)明確每班前后對(duì)比皮膚改變情況。

4.加強(qiáng)對(duì)患者及家屬宣教，告知預(yù)防壓力性損傷的重要性，翻身的頻率及技巧。積極治療患者的原發(fā)疾病，控制疼痛，了解患者為什么不愿改變體位原因，同時(shí)鼓勵(lì)患者及家屬一起參與預(yù)防壓力性損傷。

5.正確實(shí)施患者皮膚評(píng)估流程，如新護(hù)士入科培訓(xùn)壓力性損傷相關(guān)知識(shí)。，在職護(hù)士學(xué)習(xí)壓力性損傷護(hù)理管理自學(xué)包，同時(shí)通過床邊綜合考，再次評(píng)價(jià)皮膚評(píng)估流程的正確性。

（8）C（check，檢查）：CQI 小組成員每季度對(duì)計(jì)劃實(shí)施過程進(jìn)行討論和檢查，在第三季度發(fā)生3例壓力性損傷，1例為石膏卡壓所致的足外踝1期壓力性損傷，1例為皮牽引所致所致的足后跟1期壓力性損傷，1例為未全面評(píng)估皮膚，沒有及時(shí)給予干預(yù)措施所致的尾骶部1期壓力性損傷，對(duì)前一階段措施落實(shí)情況，壓力性損傷發(fā)生原因再次進(jìn)行總結(jié)、分析。

（7）A（act，處理）：通過實(shí)踐，我科人員對(duì)預(yù)防壓力性損傷有了足夠的重視，形成了標(biāo)準(zhǔn)化壓力性損傷評(píng)估流程及預(yù)防措施，對(duì)預(yù)防壓力性損傷有指導(dǎo)意義。在CQI進(jìn)行過程中我們也發(fā)現(xiàn)借助壓力性損傷視頻播放，有助于患者及家屬的理解，更有效參與到壓力性損傷的預(yù)防過程中，這點(diǎn)已向護(hù)理部建議拍攝壓力性損損傷相關(guān)視頻，已交由傷口造口委員會(huì)負(fù)責(zé)。同時(shí)在科室內(nèi)皮膚異常拍照交接班，高危患者仍需正確實(shí)施評(píng)估，給予措施等實(shí)施仍需要持續(xù)進(jìn)行。

3 效果評(píng)價(jià)

2015年全科收治住院患者1882例，發(fā)生壓力性損傷16例，發(fā)生率0.85%;2016年全科收治住院患者1962例，發(fā)生壓力性損傷3例，發(fā)生率0.15%。CQI實(shí)施后壓力性損傷的發(fā)生全部是1期壓力性損傷，壓力性損傷的判斷發(fā)現(xiàn)也較前提高，同時(shí)壓力性損傷發(fā)生率明顯下降，P值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

4 討論

（1）壓力性損傷是全球衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)面臨的共同難題，嚴(yán)重威脅著患者的生命健康，給社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)壓力與醫(yī)療負(fù)擔(dān)。壓力性損傷的發(fā)生率是評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)，通過轉(zhuǎn)變壓力性損傷管理理念，以預(yù)防為先，及時(shí)有效的給予護(hù)理措施，有效控制壓力性損傷的發(fā)生，隨著壓力性損傷護(hù)理研究的不斷深入，國內(nèi)外護(hù)理界在壓力性損傷的認(rèn)識(shí)上也趨向一致，認(rèn)為壓力性損傷是可以預(yù)防的[4]。

（2）通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)管理，采用FOCUS-PDCA程序，總結(jié)2015年度我科出現(xiàn)壓力性損傷患者的臨床資料，總結(jié)壓力性損傷管理中存在的問題，并制定計(jì)劃。制定一系列的預(yù)防措施、處理措施等，確保各項(xiàng)壓力性損傷管理措施的落實(shí)到位，并及時(shí)進(jìn)行壓力性損傷管理的總結(jié)，分析其中存在的問題，并制定下一階段的改進(jìn)措施，在持續(xù)不斷的改進(jìn)中降低壓力性損傷發(fā)生率。實(shí)踐證明FOCUS-PDCA程序可及時(shí)有效預(yù)防壓力性損傷，不僅控制骨科患者壓力性損傷發(fā)生率，也提升了?？谱o(hù)理水平，具有重要的臨床意義。

（3）在CQI方法的應(yīng)用中，強(qiáng)化護(hù)士重視壓力性損傷的預(yù)防，整個(gè)程序都是由護(hù)士完成的，護(hù)士參與了整個(gè)質(zhì)量管理，這極大的調(diào)動(dòng)了科室護(hù)士的積極性和主觀能動(dòng)性。通過在持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)中降低壓力性損傷發(fā)生率，提高壓力性損傷護(hù)理質(zhì)量，使得我科在壓力性損傷護(hù)理管理中取得較好效果。

參考文獻(xiàn)

[1]The National Pressure Ulcer Advisory Panel. National Pressure Ulcer Advisory Panel （NPUAP） announces a change in terminology from pressure ulcer to pressure injury and updates the stages of pressure injury[EB/OL].（2016-04-13）.

[2]周冬梅，錢曉路，陸敏敏等.壓瘡患者居家主要照顧者照顧行為及影響因素調(diào)查[J].中華護(hù)理雜志，2011，46（4）：378-381.

[3]吳志萍，王麗燕，佟金諭等.自制壓瘡評(píng)分表在 ICU 中的應(yīng)用 [J].實(shí)用骨科雜志，2009（09）：211-212.

[4]黃菊芬，彭建，區(qū)鈺強(qiáng)等.持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)預(yù)防骨科大手術(shù)中急性壓瘡形成[J].全科護(hù)理，2010，8（9B）：2381，2383.