譚珊 任建敏 史楊

[摘要] 目的 分析兒童急性T淋巴細胞白血病微小殘留病檢測的臨床價值。 方法 選取2010年11月～2012年1月在我院接受治療的急性T淋巴細胞白血病患兒72例作為研究對象，在患兒治療的不同時間點，對其實施多參數(shù)流式細胞術跟蹤監(jiān)測，對不同微小殘留病水平患兒的臨床特征和預后進行觀察、分析。 結(jié)果 在對72例患兒進行隨訪1個月～7年，其中存活51例（70.83%）、發(fā)生事件20例（27.78%）、死亡1例（1.38%），死亡患兒是由于在誘導治療期間骨髓抑制感染性休克所導致;疾病復發(fā)15例（20.83%）;隨著對患兒的治療，在最終存活的51例患兒中，通過對其監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其微小殘留病水平一直低于檢測下限，且無事件發(fā)生。隨著疾病治療的持續(xù)，患兒微小殘留病陽性率逐漸升高;患兒微小殘留病水平中位數(shù)呈先降低后升高的現(xiàn)象;其中強化治療前微小殘留病陽性例數(shù)明顯高于誘導治療33 d、鞏固治療前和再誘導治療前，微小殘留病水平中位數(shù)明顯高于誘導治療33 d、鞏固治療前，而微小殘留病中位數(shù)明顯低于誘導治療33 d、鞏固治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。在完全緩解的62例患兒中，有6例患兒的水平≥10-2，5例復發(fā)、1例死于感染;有12例患兒的水平在（1～10）10-3之間，5例復發(fā)、且1例患兒由于并發(fā)癥而出現(xiàn)死亡;微小殘留病水平在（1～10）10-4之間的患兒23例，有1例患兒出現(xiàn)病情復發(fā)現(xiàn)象。部分緩解患兒共5例，但有2例出現(xiàn)病情復發(fā);在5例未緩解的患兒中，均誘導失敗。微小殘留病水平<10-4組和微小殘留病水平10-4～10-3組完全緩解例數(shù)明顯高于微小殘留病水平≥10-2組和微小殘留病水平10-3～10-2組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 對急性T淋巴細胞白血病患兒進行微小殘留病水平檢測，可以評估患兒的早期治療情況，對調(diào)整治療策略、病情預后評估具有重要作用。

[關鍵詞] 急性T淋巴細胞;白血病;微小殘留病;檢測;預后

[中圖分類號] R733.7 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）32-0115-04

Clinical value analysis of detection of minimal residual disease in children with acute T lymphocytic leukemia

TAN Shan ? REN Jianmin ? SHI Yang

Department of Clinical Laboratory， Lishui Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui ? 323000， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical value of the detection of minimal residual disease in children with acute T lymphocytic leukemia. Methods A total of 72 children with acute T lymphocytic leukemia treated in our hospital from November 2010 to January 2012 were enrolled. Multi-parameter flow cytometry was performed at different time points of treatment. The clinical features and prognosis of the children with different minimal residual disease levels were observed and analyzed. Results The 72 patients were followed up for 1 month to 7 years， of which there were 51 survived patients （70.83%）， 20 patients with incident （27.78%）， and one death （1.38%） caused by myelosuppression septic shock during induction therapy， and 15 patients with recurrence （20.83%）. With the continuous treatment and monitoring， of the 51 survived patients， it was found that the levels of minimal residual disease were lower than the lower limit of detection and there was no incident. With the continuous treatment， the positive rate of minimal residual disease in children was increased gradually， and the median number of minimal residual disease in children was first decreased and then increased. The number of positive cases of minimal residual disease before intensive treatment was significantly higher than that after 33 days of induction treatment， before consolidation treatment and before re-induction treatment，and the median of minimal residual disease was significantly higher than that after 33 days of induction treatment and before consolidation treatment， with statistically significant differences（P<0.05）. Of the 62 patients with complete remission， there were 6 patients with levels ≥10-2， including 5 patients with recurrence and one death due to infection， 12 patients with levels between （1-10）10-3， including 5 patients with recurrence and one death due to complications， and 23 patients with levels between （1-10） 10-4， including 1 patient with recurrence. There were 5 patients with partial remission， including 2 patients with recurrence. Of the 5 patients without remission， induction was failed. The numbers of cases of total remission of the group with minimal residual disease levels <10-4 and the group with minimal residual disease levels between 10-4-10-3 were significantly higher than those of the group with minimal residual disease levels ≥10-2 and the group with minimal residual disease levels between 10-3-10-2， with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion The detection of minimal residual disease level in children with acute T-lymphocytic leukemia can evaluate the early treatment of children and plays an important role in the adjustment of treatment strategies and the evaluation of disease prognosis.

[Key words] Acute T lymphocytes; Leukemia; Minimal residual disease; Detection; Prognosis

兒童急性T淋巴細胞白血病是臨床上常見的兒童腫瘤疾病，并且發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。兒童急性T淋巴細胞白血病患兒會出現(xiàn)貧血、出血發(fā)熱、蒼白乏力、食欲減退等臨床癥狀，進而導致患兒出現(xiàn)的身體健康等嚴重的負面影響，若不能對患兒實施合理有效的治療，此病會危及患兒的生命安全[2-3]。臨床上主要對兒童急性T淋巴細胞白血病患兒實施化療治療，以改善患兒的生存狀況，并且長期無事件生存率接近75%～80%，但是仍有接近20%的兒童急性T淋巴細胞白血病患兒會出現(xiàn)治療失敗的現(xiàn)象[4]。導致兒童急性T淋巴細胞白血病患兒治療失敗的原因主要是由于復發(fā)，因此在對兒童急性T淋巴細胞白血病患兒實施治療期間，需要對其治療效果進行不斷的監(jiān)測，掌握患者疾病治療期間的指標變化情況，進而對疾病的復發(fā)進行預測，并判斷預后[5-6]。本文主要研究兒童急性T淋巴細胞白血病微小殘留病檢測的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年11月～2012年1月在我院接受治療的急性T淋巴細胞白血病患兒72例作為研究對象，在患兒接受治療期間，選取不同的時間節(jié)點，對其實施多參數(shù)流式細胞術監(jiān)測，對不同微小殘留病水平患兒的臨床特征和預后進行觀察、分析。納入標準[7]：所有患兒均在我院接受維持2周以上的規(guī)律性治療。所有入選的患兒年齡為1～12歲，平均（6.43±0.59）歲;男41例、女31例;初診時患兒的外周血白細胞為（2.7～726.0）×109/L，平均為（328.24±31.95）×109/L。排除標準[8]：伴隨有其他疾病的患兒;不能自始至終配合完成本研究的患兒。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準展開，所有患兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 ?在治療時，均給予患兒進行潑尼松試驗，連續(xù)7 d，對于反應良好者，其治療方案采取中危1組，治療時首先進行誘導治療，主要藥物包括柔紅霉素、潑尼松、長春新堿左旋門冬酰胺酶;然后實施鞏固治療，主要藥物包括環(huán)磷酰胺、6-巰基嘌呤、阿糖胞苷;治療后暫停治療2周，再進行重復治療;在對患兒實施4輪的甲氨蝶呤和6-巰基嘌呤進行髓外白血病預防性治療，甲氨蝶呤的劑量為5 g/（m2·次），共治療8周;給予患兒地塞米松、阿霉素、長春新堿、左旋門冬酰胺酶治療，然后對患者1輪再誘導治療，所使用的藥物主要包括6-巰基嘌呤、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺;在對患者實施再誘導治療2周，需要給予其維持治療，同時要給予其強化治療，藥物主要包括長春新堿、地塞米松、大劑量阿糖胞苷和左旋門冬酰胺酶，強化治療需要每隔12周進行一次，共3次;男孩治療36個月，女孩治療30個月[9-10]。

若患兒經(jīng)過尼潑松試驗，出現(xiàn)較差的反應，這時需要對其實施高危組治療，首先給予患兒柔紅霉素、潑尼松、長春新堿、左旋門冬酰胺酶等藥物進行誘導治療;然后給予患兒6-巰基嘌呤、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺等藥物進行鞏固治療;然后對患兒實施2輪的地塞米松、甲氨蝶呤、長春新堿、環(huán)磷酰胺、左旋門冬酰胺酶，地塞米松、甲氨蝶呤、長春地新、柔紅霉素、異環(huán)磷酰胺、左旋門冬酰胺酶，地塞米松、甲氨蝶呤、阿糖胞苷、環(huán)磷酰胺、左旋門冬酰胺酶進行治療，總療程為24個月。

1.2.2 檢測指標 ?使用多參數(shù)流式細胞術對微小殘留病進行檢測，在檢測時使用四色熒光免疫直接標記法;在正常人群中，末端脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶陽性T細胞只會在胸腺中檢測到，很少能夠在骨髓和外周血檢測到，因此在對患兒檢測時，膜表面CD3、CD5共表達是細胞的常用免疫表型。CD34屬于抗體，為原始細胞標記;CD19、CD33和HLA-DR多表達在正常的脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶陽性骨髓細胞上[11-12]，其具有較強的表達性，但是在幼型T細胞的表達上較少，因此可以將患者正常的骨髓細胞和白血病細胞分開，因此可以將4個抗體免疫組合，應用于兒童急性T淋巴細胞白血病微小殘留病檢測當中，分別為脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶、CD5、CD3、CD19、CD33、HLA-DR;脫氧核苷酸轉(zhuǎn)移酶、cCD3、CD3、CD19、CD33、HLA-DR;CD34、CD5、CD3、CD19、CD33、HLA-DR;CD34、cCD3、CD3、CD19、CD33、 HLA-DR[13]。

使用參數(shù)流式細胞術，對所有接受治療的患兒進行檢測，每次檢測的時間點為誘導治療的第33天、誘導治療結(jié)束鞏固治療前、再誘導治療前、強化治療前等4個時間點的骨髓細胞，實施微小殘留病追蹤檢測，若微小殘留病檢測值<1×104，則為陰性，即為免疫學緩解;若微小殘留病檢測值≥1×104，則為陽性[14]。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計患兒的治療情況、不同治療階段微小殘留病水平和轉(zhuǎn)歸情況、誘導治療第33天的微小殘留病水平、骨髓緩解狀況、復發(fā)情況，并進行對比。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS21.0軟件行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用%表示，組間比較采用χ2檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒的治療情況

在對72例患兒進行隨訪1個月～7年，其中存活51例（70.83%）、發(fā)生事件20例（27.78%）、死亡1例（1.38%），死亡患兒是由于在誘導治療期間骨髓抑制感染性休克所導致;疾病復發(fā)15例（20.83%）。

2.2 患兒不同治療階段微小殘留病水平和轉(zhuǎn)歸情況

在最終存活的51例患兒中，通過對其監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其微小殘留病水平一直低于檢測下限，且無事件發(fā)生。隨著疾病治療的持續(xù)，患兒微小殘留病陽性率逐漸升高;患兒微小殘留病水平中位數(shù)呈先降低后升高的現(xiàn)象。其中強化治療前微小殘留病陽性例數(shù)明顯高于誘導治療33 d、鞏固治療前和再誘導治療前，微小殘留病水平中位數(shù)明顯高于誘導治療33 d、鞏固治療前，而微小殘留病中位數(shù)明顯低于誘導治療33 d、鞏固治療前，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 患兒誘導治療第33天的微小殘留病水平、骨髓緩解狀況、復發(fā)情況

在完全緩解的62例患兒中，有6例患兒的水平≥10-2，5例復發(fā)、1例死于感染;有12例患兒的水平在（1～10）10-3之間，5例復發(fā)、且1例患兒由于并發(fā)癥而出現(xiàn)死亡;微小殘留病水平在（1～10）10-4之間的患兒23例，有1例患兒出現(xiàn)病情復發(fā)現(xiàn)象。部分緩解患兒共5例，但有2例出現(xiàn)病情復發(fā);在5例未緩解的患兒中，均誘導失敗。微小殘留病水平<10-4組和微小殘留病水平10-4～10-3組完全緩解例數(shù)明顯高于微小殘留病水平≥10-2組和微小殘留病水平10-3～10-2組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 ? 患兒不同治療階段微小殘留病水平和轉(zhuǎn)歸情況[n（%）]

3 討論

兒童急性T淋巴細胞白血病是臨床上較為常見的疾病，此病的產(chǎn)生與患兒所處的環(huán)境因素、感染因素、免疫缺陷、基因遺傳等有關[15-16]。兒童急性T淋巴細胞白血病是一種惡性疾病，此病對患兒的身體機能有著嚴重的負面影響，患兒在發(fā)病期間會出現(xiàn)低熱、出血、貧血以及全身系統(tǒng)系疾病，嚴重危及患兒的生長發(fā)育和生命安全[17-19]。臨床上主要對兒童急性T淋巴細胞白血病患兒實施化療治療，以改善患兒的病情，延長患兒的生存周期，但是在化療治療期間，誘導失敗、誘導期死亡仍具有較高的發(fā)生率。在對兒童急性T淋巴細胞白血病患兒治療期間，需要對其微小殘留病水平進行監(jiān)測，以了解患兒在治療期間的風險性，然后根據(jù)檢測的結(jié)果，對患兒的臨床療效進行評定，并且可以判斷患兒的預后和復發(fā)情況[20-21]。

兒童急性T淋巴細胞白血病檢測的重點主要有兩個方面，一個是需要特異性高、簡便、靈敏度高的實用的方法;二是還需要證實指標和兒童急性T淋巴細胞白血病存在一定的相關性，從而用于指導臨床治療兒童急性T淋巴細胞白血病。多參數(shù)流式細胞術是一種對細胞樣品快速定量分析和分選的精密儀器，隨著流式細胞儀的不斷更新發(fā)展以及大量表面抗原和抗體的研制成功，從而為流式細胞儀進行免疫表型分析提供了可靠的手段。白血病作為兒童常見惡性腫瘤，和正常的造血白細胞相比，其表面的分化抗原表達遭到了破壞，因此本研究使用多參數(shù)流式細胞術對微小殘留病進行檢測，在檢測時使用四色熒光免疫直接標記法，結(jié)果顯示在對72例患兒進行隨訪1個月～7年，其中存活51例（70.83%）、發(fā)生事件20例（27.78%）、死亡1例（1.38%），死亡患兒是由于在誘導治療期間骨髓抑制感染性休克所導致;疾病復發(fā)15例（20.83%）;隨著對患兒的治療，在最終存活的51例患兒中，通過對其監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其微小殘留病水平一直低于檢測下限，且無事件發(fā)生。隨著疾病治療的持續(xù)，患兒微小慘殘留病陽性率逐漸升高;患兒微小殘留病水平中位數(shù)、微小殘留病中位數(shù)呈先降低后升高的現(xiàn)象;在完全緩解的62例患兒中，有6例患兒的水平≥10-2，5例復發(fā)、1例死于感染;有12例患兒的水平在（1～10）10-3之間，5例復發(fā)、且1例患兒由于并發(fā)癥而出現(xiàn)死亡;微小殘留病水平在（1～10）10-4之間的患兒23例，有1例患兒出現(xiàn)病情復發(fā)現(xiàn)象。部分緩解患兒共5例，但有2例出現(xiàn)病情復發(fā);在5例未緩解的患兒中，均誘導失敗。

綜上所述，對急性T淋巴細胞白血病患兒進行微小殘留病水平檢測，可以評估患兒的早期治療情況，對調(diào)整治療策略、病情預后評估具有重要作用，值得被推廣、應用。

[參考文獻]

[1] 王華，張梅.流式細胞術監(jiān)測兒童急性B-淋巴細胞白血病微小殘留病的臨床價值[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學，2017， 25（20）：3305-3308.

[2] Campana D，Pui CH. Minimal residual disease-guided therapy in childhood acute lymphoblastic leukemia[J].Blood，2017，129（14）：1913-1918.

[3] 覃祥，劉文君.兒童急性淋巴細胞白血病微小殘留病的檢測及其應用進展[J].中華實用兒科臨床雜志，2017， 32（15）：1198-1200.

[4] Pui CH，Pei D，Raimondi SC，et al. Clinical impact of minimal residual disease in children with different subtypes of acute lymphoblastic leukemia treated with response-adapted therapy[J].Leukemia，2017，31（2）：333.

[5] 梅妍妍，李志剛，張誼，等.MicroRNA-210與微小殘留病灶的聯(lián)合檢測在兒童急性淋巴細胞白血病中的預后意義[J].中國實驗血液學雜志，2017，25（1）：66-71.

[6] Berry DA，Zhou S，Higley H，et al. Association of minimal residual disease with clinical outcome in pediatric and adult acute lymphoblastic leukemia：A meta-analysis[J].Jama Oncology，2017，3（7）：e170580.

[7] 唐雪，憲瑩，溫賢浩，等.流式細胞術及PCR技術在兒童急性B淋巴細胞白血病微小殘留病監(jiān)測中的價值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，22（4）：502-505.

[8] Cazzaniga G，De Lorenzo P，Alten J，et al.Predictive value of minimal residual disease in ?Philadelphia-chromosome-positive acute lymphoblastic leukemia treated with imatinib in the European intergroup study of post-induction treatment of Philadelphia-chromosome-positive acute lymphoblastic leukemi[J].Haematologica，2018，103（1）：107-115.

[9] 唐古生，王桃，楊建民.嵌合抗原受體修飾T細胞治療時代白血病患者微小殘留病監(jiān)測面臨的挑戰(zhàn)[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2018，41（3）：175-179.

[10] Pemmaraju N，Kantarjian H，Jorgensen JL，et al. Significance of recurrence of minimal residual disease detected by multi-parameter flow cytometry in patients with acute lymphoblastic leukemia in morphological remission[J].American Journal of Hematology，2017，92（3）：279-285.

[11] 萬鼎銘，孫琳琳，謝新生，等.外周血單倍體造血干細胞移植治療成人急性淋巴細胞白血?。罕O(jiān)測微小殘留病及干預復發(fā)[J].中國組織工程研究，2018，22（9）：1413-1418.

[12] Lovisa F，Zecca M，Rossi B，et al.Pre‐ and post‐transplant minimal residual disease predicts relapse occurrence in children with acute lymphoblastic leukaemia[J].British Journal of Haematology，2018，180（5）：680.

[13] 安粉艷，張淑紅，孔令軍，等.微量殘留病在兒童B系急性淋巴細胞白血病危險分層及預后中的臨床意義[J].中國實驗血液學雜志，2017，25（3）：729-735.

[14] Besbes S，Hamadou WS，Boulland ML，et al. Minimal residual disease detection in Tunisian B-acute lymphoblastic leukemia based on immunoglobulin gene rearrangements[J]. Brazilian Journal of Medical & Biological Research，2017，50（1）：5426.

[15] 洪艷，秦亞溱，徐永艷，等.伴ETV6-RUNX1融合基因陽性的兒童急性淋巴細胞白血病患者造血干細胞移植后監(jiān)測該融合基因的意義[J].中華血液學雜志，2017， 38（8）：680.

[16] 代慶凱，彭歡，陳嵐，等.兒童急性B淋巴細胞白血病患者誘導化療后免疫表型的改變及其臨床意義[J].中華臨床實驗室管理電子雜志，2018，6（4）：216-221.

[17] Chatterjee T，Somasundaram V.Flow cytometric detection of minimal residual disease in B-lineage acute lymphoblastic leukemia by using "MRD lite" panel[J]. Medical Journal Armed Forces India，2017，73（1）：54.

[18] 朱瑩瑩，宋麗麗，史利歡，等.兒童急性淋巴細胞白血病E2A/PBX1融合基因檢測的臨床意義[J].河南醫(yī)學研究，2017，26（10）：1732-1735.

[19] Nunes V，Cazzaniga G，Biondi A. An update on PCR use for minimal residual disease monitoring in acute lymphoblastic leukemia[J]. Expert Review of Molecular Diagnostics，2017，17（11）：953.

[20] Short NJ，Jabbour E. Minimal residual disease in acute lymphoblastic leukemia：How to recognize and treat it[J].Current Oncology Reports，2017，19（1）：6.

[21] 蔡大利，高琳琳，畢奇，等.依據(jù)免疫球蛋白基因重排構(gòu)建的實時定量聚合酶鏈反應體系在B淋巴細胞白血病微小殘留病監(jiān)測中的應用[J].白血病·淋巴瘤，2017， 26（26）：395.

（收稿日期：2019-06-06）