江新華

[摘要] 目的 探討64層螺旋CT 3D成像與MRCP成像技術(shù)對(duì)膽道梗阻性疾病的診斷價(jià)值。 方法 選擇2015年6月～2018年6月于我院影像科檢查的梗阻性黃疸患者80例，行64層螺旋CT 3D成像與MRCP成像技術(shù)檢查。計(jì)算兩種檢查方法的靈敏度、特異度、約登指數(shù)、陽性似然比、陰性似然比。 結(jié)果 CT 3D檢查靈敏度91.18%（31/34），特異度91.30%（42/46），約登指數(shù)0.825，陽性似然比10.48，陰性似然比0.096，CT 3D檢查與病理檢查結(jié)果具有較高的一致性（Kappa=0.794）;MRCP檢查靈敏度94.12%（32/34），特異度93.48%（43/46），約登指數(shù)0.876，陽性似然比14.44，陰性似然比0.063，MRCP檢查與病理檢查結(jié)果具有較高的一致性（Kappa=0.872）。CT 3D與MRCP檢查靈敏度、特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 64層螺旋CT 3D成像與MRCP成像技術(shù)對(duì)膽道梗阻性疾病診斷均具有較高的靈敏度與特異度，與病理診斷結(jié)果均有較高的一致性，臨床上可根據(jù)患者具體情況選擇最佳的輔助診斷方法。

[關(guān)鍵詞] 64層螺旋CT;3D成像;MRCP成像技術(shù);膽道梗阻性疾病;診斷價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R575.6;R445 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）32-0107-04

Diagnostic value of 64-slice spiral CT 3D imaging and MRCP imaging techniques for biliary obstructive diseases

JIANG Xinhua

Department of Radiology， the Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang ? 330008，China

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of 64-slice spiral CT 3D imaging and MRCP imaging techniques for biliary obstructive diseases. Methods A total of 80 patients with obstructive jaundice examined in the imaging department of our hospital from June 2015 to June 2018 were selected for analysis. The 64-slice spiral CT 3D imaging and MRCP imaging techniques were used for examination. The sensitivity， specificity， Yoden indices， positive likelihood ratios and negative likelihood ratios of the two examination methods were calculated. Results For the CT 3D examination， sensitivity was 91.18% （31/34）， specificity was 91.30% （42/46）， Yoden index was 0.825， positive likelihood ratio was 10.48， and negative likelihood ratio was 0.096. The consistency test result between CT 3D examination and pathological examination results had high consisteny （Kappa=0.794）. For the MRCP examination， sensitivity was 94.12% （32/34）， specificity was 93.48% （43/46）， Yoden index was 0.876， positive likelihood ratio was 14.44， and negative likelihood ratio was 0.063. The consistency test result between MRCP examination and pathological examination results had high consisteny（Kappa=0.872）. The sensitivity and specificity between CT 3D and MRCP examination showed no statistically significant difference（P>0.05）. Conclusion For the diagnosis of biliary obstructive diseases， both 64-slice spiral CT 3D imaging and MRCP imaging techniques have high sensitivity and specificity and are highly consistent with the pathological diagnosis results. Clinically， the best auxiliary diagnosis method can be selected according to the specific situation of patients.

[Key words] 64-slice spiral CT; 3D imaging; MRCP imaging technique; Biliary obstructive diseases; Diagnostic value

腹部平片、膽囊造影、超聲、經(jīng)皮穿刺膽道造影、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、T管造影、CT、磁共振胰膽管造影是常用的膽道系統(tǒng)影像學(xué)檢查方法[1，2]。經(jīng)皮穿刺膽道造影、T管造影屬于有創(chuàng)操作，限制了其在臨床的應(yīng)用。腹部平片、膽囊造影、超聲定性診斷的效果相對(duì)較差。CT、磁共振屬于無創(chuàng)檢查，且圖像相對(duì)清晰，在良惡性鑒別診斷中具有一定的優(yōu)勢(shì)。CT 3D成像是對(duì)軸位圖像的重要補(bǔ)充與擴(kuò)展，在不同方位及空間立體顯示病變及病變與周圍臟器的關(guān)系，對(duì)診斷疾病發(fā)揮重要的作用[3，4]。磁共振胰膽管成像技術(shù)（MRCP）是近年發(fā)展起來的一種非介入性胰膽管成像技術(shù)，不需造影劑，可獲得類似內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影（ERCP）和經(jīng)皮肝穿膽道造影（PTC）的胰膽管圖像，引起越來越多臨床醫(yī)生的關(guān)注[5，6]。本文主要比較64層螺旋CT 3D成像與MRCP成像技術(shù)對(duì)膽道梗阻性疾病的診斷效果，以期為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2018年6月于我院影像科檢查的梗阻性黃疸患者80例。其中男48例，女32例，年齡27～74歲，平均（53.1±9.4）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均有膽道梗阻癥狀，均行64層螺旋CT 3D成像及MRCP成像檢查，均經(jīng)病理或手術(shù)明確診斷，對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有CT檢查或MRI檢查禁忌證，無病理結(jié)果，其他原因中途轉(zhuǎn)院或出院者。80例患者中，膽道下段結(jié)石42例，壺腹部癌16例，胰頭癌14例，膽管癌4例，膽管下段炎性梗阻4例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查 ?采用64層128排Philips公司螺旋CT機(jī)進(jìn)行CT掃描。檢查前空腹8 h，檢查前15 min飲用500～1000 mL溫開水，充盈胃與十二指腸。654-2 10 mg肌肉注射。腹部常規(guī)平掃，確定感興趣區(qū)。3～4 mL/s注射增強(qiáng)劑，碘普羅胺注射液350（碘濃度350 mg/mL）80 mL，生理鹽水50 mL。囑咐患者屏氣，一次屏氣期間完成動(dòng)脈期（25～30 s）、門靜脈期（60～70 s）、延遲期（3 min）三期掃描。參數(shù)：層厚、間隔、螺距、管球電壓120 kV，矩陣512×512。掃描結(jié)束后，對(duì)獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建。

1.2.2 MRI檢查 ?采用3.0GE公司MRI掃描機(jī)進(jìn)行檢查。檢查前空腹8 h，患者仰臥，腹帶加壓，限制腹式呼吸，減少運(yùn)動(dòng)偽影，行常規(guī)T1WI、T2WI掃描，掃描范圍橫膈下至雙腎下極。采用單次繼發(fā)快自速回旋博序列重建T2WI，矩陣384×384，層厚5 mm。采用最大信號(hào)強(qiáng)度投影法進(jìn)行后處理。

1.3 圖像分析

所有圖像由3名副主任醫(yī)師以上的影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行判讀，判讀結(jié)果需要至少2名及以上醫(yī)師達(dá)到一致。兩種檢查結(jié)果分別與臨床病理診斷進(jìn)行對(duì)比，計(jì)靈敏度、特異度、約登指數(shù)、陽性似然比[靈敏度/（1-特異度），（證實(shí)疾病的能力，越高越好）]、陰性似然比。統(tǒng)計(jì)分析CT 3D重建檢查結(jié)果、MRCP結(jié)果與病理診斷的一致性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，一致性檢查結(jié)果采用Kappa檢驗(yàn)判斷，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 CT 3D檢查結(jié)果

80例患者中，膽道下段結(jié)石42例，壺腹部癌16例，胰頭癌14例，膽管癌4例，膽管下段炎性梗阻4例。良性疾病46例，惡性急性34例。（1）膽道下段結(jié)石在CT 3D圖像上可清晰膽管內(nèi)可見不同形態(tài)、密度的結(jié)石影，可顯示結(jié)石大致位置、個(gè)數(shù)，膽囊及解釋部位以上膽管擴(kuò)張。（2）壺腹部癌CT 3D圖像上可顯示壺腹部癌內(nèi)部大體結(jié)構(gòu)及腫瘤增強(qiáng)特點(diǎn)。（3）胰頭癌表現(xiàn)為胰頭增大，可見塊狀陰影，密度不均，膽囊可腫大，膽總管下段可呈截?cái)嗾?，胰管中斷，梗阻遠(yuǎn)端均勻，或呈串珠樣擴(kuò)張，膽總管、胰管擴(kuò)張可呈“雙管征”。（4）膽管癌可見梗阻以上膽管擴(kuò)張，梗阻平面在肝門區(qū)表現(xiàn)為不規(guī)則或類圓形的腫塊，不同程度強(qiáng)化，肝內(nèi)膽管肝門區(qū)為中心可見“軟藤”樣擴(kuò)張。（5）膽管下段炎性梗阻可表現(xiàn)為局部狹窄，管壁增厚，近端膽管不同程度擴(kuò)張，膽總管末端變窄、變細(xì)，可見“鳥嘴狀”，肝內(nèi)膽管呈“枯枝狀”，無明確腫塊。

CT 3D檢查靈敏度91.18%（31/34），特異度91.30%（42/46），約登指數(shù)0.825，陽性似然比10.48，陰性似然比0.096。CT 3D檢查與病理檢查結(jié)果具有較高的一致性（Kappa=0.794），見表1。

表1 ? CT 3D檢查結(jié)果與病理結(jié)果一致性

2.2 MRCP結(jié)果

膽道下段結(jié)石MRCP圖像上可清晰顯示膽管內(nèi)不同形態(tài)、密度的結(jié)石影，結(jié)石大致位置、個(gè)數(shù)，膽囊及解釋部位以上膽管擴(kuò)張。壺腹部癌在MRCP上可見雙管征，膽管呈“軟藤樣”擴(kuò)張。胰頭癌表現(xiàn)為典型的“雙管征”，提示膽總管與主胰管同時(shí)擴(kuò)張，可顯示膽管樹和主側(cè)胰管，膽總管胰頭段及主胰管胰頭段可被腫瘤組織破壞，中斷，殘留近端可有擴(kuò)張，信號(hào)增強(qiáng)，膽總管與主胰管在壺腹部不相交。膽管癌可清晰顯示膽管樹全貌、腫瘤阻塞部位、范圍，觀察腫塊與肝內(nèi)外膽管關(guān)系，觀察周圍浸潤(rùn)情況。膽管下段炎性梗阻可表現(xiàn)為管壁不均勻增厚，局部狹窄，近端膽管不同程度擴(kuò)張，膽總管末端變窄、變細(xì)，肝內(nèi)膽管呈“枯枝狀”，無明確腫塊，見圖1、2。

MRCP檢查靈敏度94.12%（32/34），特異度93.48%（43/46），約登指數(shù)0.876，陽性似然比14.44，陰性似然比0.063。MRCP檢查與病理檢查結(jié)果具有較高的一致性（Kappa=0.872），見表2。

表2 ? MRCP結(jié)果與病理檢查結(jié)果一致性

2.3 CT 3D檢查結(jié)果與MRCP檢查結(jié)果靈敏度、特異度比較

CT 3D與MRCP檢查靈敏度、特異度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 ? CT 3D檢查結(jié)果與MRCP檢查結(jié)果靈敏度、特異度比較[n/n（%）]

3討論

膽管梗阻是指膽管各種原因?qū)е碌哪懼判共粫成踔镣耆氯臋C(jī)械性梗阻。影像學(xué)診斷膽道梗阻需要判斷有無梗阻、膽管時(shí)有無擴(kuò)張、梗阻部位、梗阻原因鑒別[7]。CT 3D成像技術(shù)是對(duì)軸位圖像的重要補(bǔ)充及擴(kuò)展，不同方位及空間立體顯示病變及病變與周圍臟器的關(guān)系，對(duì)CT診斷病變發(fā)揮重要的作用[8]。CT 3D成像的圖像，可顯示三維立體結(jié)構(gòu)，可進(jìn)行體積、角度、尺度切割編輯，具有較強(qiáng)的立體感。膽管梗阻時(shí)在三位立體圖像中可出現(xiàn)枯枝狀、殘根狀、軟藤狀等特征性表現(xiàn)[9]?？葜畋憩F(xiàn)主要是肝門附近見少數(shù)膽管顯影呈細(xì)條狀，由近到遠(yuǎn)逐漸變細(xì)[10]。殘根狀表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管近端擴(kuò)張較顯著，而遠(yuǎn)端突然變細(xì)[11]。軟藤狀表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管從肝門向肝臟周圍擴(kuò)張，其走形柔和迂曲，形似軟藤[12]。李先明等[13]采用螺旋CT三維重建輔助診斷膽道梗阻性疾病，結(jié)果顯示在膽道結(jié)石診斷中，CT三維重建對(duì)結(jié)石部位、數(shù)量、形態(tài)的診斷與術(shù)中所見基本一致;在膽管癌的診斷中，可見梗阻平面不同程度強(qiáng)化腫塊陰影，肝內(nèi)膽管以肝門區(qū)為中心，呈“軟藤征”，胰頭癌表現(xiàn)為胰頭增大，密度不均勻腫塊，膽總管下段截?cái)嗾?，上段及各?jí)膽管擴(kuò)張，胰管中斷，膽總管、胰管擴(kuò)張呈“雙管征”。

MRCP是一種觀察胰膽管系統(tǒng)解剖及病理形態(tài)的新技術(shù)，是近年來快速發(fā)展起來的一種非損傷性靜水成像顯示胰膽管技術(shù)，可反映膽管樹的全貌，清楚顯示肝內(nèi)、外膽管及解剖結(jié)構(gòu)和膽管的形態(tài)，較準(zhǔn)確地對(duì)膽系疾病進(jìn)行分析診斷，具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、不需要對(duì)比劑等優(yōu)點(diǎn)，可較B超、CT、ERCP等提供更多的影像學(xué)信息，其缺點(diǎn)是不能提供胰膽管以外的信息，且掃描時(shí)間較長(zhǎng)，體內(nèi)有金屬異物的患者不能接受這種檢查[14]。王麟杰[15]研究顯示，MRCP診斷膽系結(jié)石的準(zhǔn)確率為56.7%，膽管炎性狹窄的準(zhǔn)確率為23.3%，膽系惡性梗阻性病變準(zhǔn)確率為20.0%。MRCP的診斷準(zhǔn)確率與病理診斷結(jié)果差異不明顯（P>0.05）。這與本結(jié)果相似，兩者均具有較高的靈敏度、特異度，并且考慮到聯(lián)合檢查費(fèi)用較高，因此，在臨床上，可根據(jù)患者具體情況及禁忌證選擇合適的檢查方法，輔助診斷。

綜上所述，64層螺旋CT 3D成像與MRCP成像技術(shù)對(duì)膽道梗阻性疾病診斷均具有較高的靈敏度與特異度，與病理診斷結(jié)果均有較高的一致性，臨床上可根據(jù)患者具體情況，選擇最佳的輔助診斷方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 魏紅濤，張?zhí)禊i，劉冰，等. 常用影像學(xué)方法對(duì)于急診膽道梗阻患者的診斷價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2018，15（8）：63-66.

[2] 高雅南，王賓，魏紅濤，等. 急診科膽道梗阻患者的病因分析和病因鑒別[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（20）：2208-2210.

[3] 王存濤，趙業(yè)民，楊誠(chéng)，等. 三維可視化技術(shù)在復(fù)雜肝膽管結(jié)石診療中的臨床應(yīng)用新進(jìn)展[J]. 中華普通外科雜志，2019，34（5）：468-470.

[4] 方馳華，張鵬，劉允怡，等. 肝膽胰疾病數(shù)字智能化診療核心技術(shù)、體系構(gòu)建及其應(yīng)用[J]. 中華外科雜志，2019， 57（4）：253-257.

[5] 王麟杰. 磁共振胰膽管成像（MRCP）對(duì)膽道梗阻性疾病的診斷價(jià)值[J]. 影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（5）：183-184.

[6] 張厚強(qiáng)，張偉，樊英. 磁共振胰膽管造影聯(lián)合不同序列成像診斷惡性膽道梗阻性疾病的效果研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備，2019，16（6）：46-49.

[7] 焦振華，孟致輝，田治海，等. 磁共振胰膽管成像征象分析對(duì)良惡性膽道梗阻的診斷價(jià)值[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐，2017，2（30）：7-8，45.

[8] 姜超，王海久，任利，等. CT三維重建在肝膽外科的應(yīng)用現(xiàn)狀[J]. 臨床肝膽病雜志，2017，33（2）：389-393.

[9] 譚書德，劉敏，李恩春，等. 膽道擴(kuò)張的形態(tài)學(xué)MR表現(xiàn)對(duì)膽道梗阻性病變的診斷分析[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2017，27（5）：844-847，851.

[10] 岑裕銘，莫鴻忠. 37例梗阻性膽管疾病的MRI診斷和臨床應(yīng)用[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（3）：331-332，封3.

[11] 葛光治，袁振洲，胡建斌，等. 磁共振胰膽管成像在膽道梗阻診斷中的應(yīng)用[J]. 交通醫(yī)學(xué)，2007，21（2）：193-194，196.

[12] 黃振健，徐建良. MRI及MRCP在肝門膽管癌和肝門部良性膽道梗阻中的鑒別價(jià)值[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013， 23（8）：1333-1336.

[13] 李先明，陳華勇，周建輝，等. 16層螺旋CT三維重建在膽道梗阻性疾病中的應(yīng)用[J]. 贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013， 3（2）：195-196，240.

[14] 譚敏儀，曾燕妮，吳志成，等. 核磁共振MRCP成像原理及成像技術(shù)[J]. 中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2019，9（3）：128-130， 183.

[15] 王麟杰. 磁共振胰膽管成像（MRCP）對(duì)膽道梗阻性疾病的診斷價(jià)值[J]. 影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2019，3（5）：183-184.

（收稿日期：2019-08-05）