任珺 盧火佺

[摘要] 目的 探討無創(chuàng)機(jī)械通氣治療肺性腦病昏迷患者的有效性和安全性。 方法 回顧性分析2015年7月～2018年6月我院收治的采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的肺性腦病昏迷患者17例，評估患者意識狀態(tài)、血氣分析及并發(fā)癥情況。 結(jié)果 通氣治療12 h、24 h、48 h后意識狀態(tài)改變差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;通氣后24 h、48 h的pH值與通氣前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;通氣后4 h、12 h、24 h、48 h的PaCO2值與通氣前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;通氣后12 h、24 h、48 h的PaO2與通氣前相比明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05）;治療后面部壓迫部位皮膚潮紅及破潰7例，胃脹氣5例，惡心2例，嘔吐1例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1例，譫妄3例。 結(jié)論 肺性腦病昏迷患者進(jìn)行無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，療效確切，并發(fā)癥輕微。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病;肺性腦病;呼吸衰竭;無創(chuàng)機(jī)械通氣

[中圖分類號] R563.9;R747.9 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）32-0081-04

Therapeutic effect of noninvasive mechanical ventilation on patients with pulmonary encephalopathy

REN Jun ? LU Huoquan

Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Changxing Hospital， Second Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine in Zhejiang Province， Huzhou ? 313100， China

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of noninvasive mechanical ventilation in the treatment of comatose patients with pulmonary encephalopathy. Methods 17 cases of ?comatose patients with pulmonary encephalopathy who underwent noninvasive mechanical ventilation in our hospital from July 2015 to June 2018 were retrospectively analyzed. The state of consciousness， blood gas analysis and complications were assessed. Results There were significant differences in the changes of consciousness status after ventilation treatment for 12 h， 24 h and 48 h（P<0.05）. There were significant differences in pH between 24 h and 48 h after ventilation and before ventilation（P<0.05）. There were significant differences in PaCO2 between 4 h， 12 h， 24 and 48 h after ventilation and before ventilation（P<0.05）. PaO2 at 12 h， 24 h， 48 h after ventilation was significantly improved than that before non-invasive ventilation（P<0.05）. There were 7 cases of flushing and rupture in the facial compression site， 5 cases of bloating， 2 cases of nausea， 1 case of vomiting， 1 case of ventilator-associated pneumonia， and 3 cases of delirium after treatment. Conclusion Non-invasive ventilation in the treatment of comatose patients with pulmonary encephalopathy has definite curative effect and mild complications.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary encephalopathy; Respiratory failure; Noninvasive mechanical ventilation

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是指吸入有害微小顆粒或氣體造成氣道及肺泡異常，主要表現(xiàn)為持續(xù)咳嗽、咳痰及胸悶等呼吸道癥狀，并出現(xiàn)持續(xù)氣流受限，肺功能檢查是其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。我國2018年新發(fā)布由王辰院士牽頭的COPD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，COPD患病率在40歲以上人群占13.7%，其中呼吸衰竭機(jī)慢性肺源性心臟病占全部病例的80%[1]。COPD治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)非常巨大，特別是對呼吸衰竭患者，多依靠機(jī)械通氣治療，尤其是肺性腦病更為嚴(yán)重。與有創(chuàng)機(jī)械通氣治療比較，無創(chuàng)機(jī)械通氣能顯著降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率，加速臨床癥狀改善，縮短住院天數(shù)，減少住院費用支出[2]。目前，雖有報道稱無創(chuàng)機(jī)械通氣在監(jiān)護(hù)到位等情況下，可用于肺性腦病治療，但在基層醫(yī)院實踐中缺少相關(guān)指導(dǎo)和護(hù)理經(jīng)驗。2015年7月～2018年6月我院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治的肺性腦病昏迷患者17例，使用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，臨床治療及護(hù)理效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月～2018年6月我院收治的使用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療的肺性腦病昏迷患者17例，其中男15例，女2例，年齡65～92歲，平均74.6歲，其中淺昏迷11例，中昏迷4例，深昏迷2例;動脈血氣分析顯示：pH值為6.89～7.35，PaCO2值為77～128 mmHg，PaO2值為31～73 mmHg;合并疾?。汉喜⒏哐獕?例，合并2型糖尿病4例，合并心力衰竭3例。所有患者入院治療開始時均已簽署治療知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性阻塞性肺疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和Ⅱ型呼吸衰竭肺性腦病伴有不同程度昏迷者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）感染性休克者：（2）嚴(yán)重心律失常者;（3）上消化道出血或大咯血者;（4）氣胸未經(jīng)引流者;（5）頭面部損傷或嚴(yán)重畸形者;（6）既往有器質(zhì)性精神障礙者。

1.2 方法

在常規(guī)最佳對癥支持治療下，包括積極抗炎、擴(kuò)張氣管、解痙、平喘、祛痰、營養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等，給予無創(chuàng)面罩接BiPAP呼吸機(jī)（美國飛利浦韋康公司生產(chǎn)），持續(xù)給予無創(chuàng)通氣治療，模式使用S/T模式，吸氣壓力（IPAP）14～24 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4～8 cmH2O，調(diào)節(jié)吸入氧濃度（FiO2）<50%，維持SPO2在90%以上，呼吸頻率14～20 次/min，治療過程中給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并予常規(guī)重癥護(hù)理，密切觀察患者意識水平、生命體征（包括人機(jī)協(xié)調(diào)等），實行嚴(yán)格氣道管理，及時排痰保持氣道通暢。在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)過程中，還需觀察患者與呼吸機(jī)的配合問題，是否有人機(jī)對抗問題，注意防止痰堵窒息、胃脹氣、面部壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生，同時做好心理干預(yù)，有研究顯示[5]，加強對患者的心理護(hù)理干預(yù)能有效緩解患者焦慮、抑郁的情緒，提高患者機(jī)械通氣治療的依從性，從而改善患者預(yù)后。實行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，優(yōu)質(zhì)護(hù)理對患者生理、心理等方面的改善較為明顯[6]。清醒后給予間歇無創(chuàng)通氣，每日拍攝床旁胸片。所有患者均在治療前及治療后每小時觀察觀察意識改變（在1 h、2 h、4 h、12 h、24 h、48 h進(jìn)行記錄），治療前及治療后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h監(jiān)測動脈血氣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 意識狀態(tài)程度 ?在治療前及治療后1 h、2 h、4 h、12 h、24 h、48 h觀察記錄意識改變，意識狀態(tài)判別采用治療前后患者意識昏迷狀態(tài)與清醒狀態(tài)例數(shù)比較。清醒狀態(tài)：被檢查者有正確的時間定向、地點定向和人物定向力，對自身及周圍環(huán)境有良好的認(rèn)知能力。淺昏迷：被檢查者對聲、光等刺激不能做出反應(yīng)，而對疼痛刺激有回避動作，且具有痛苦表情，但仍然不能將被檢查者覺醒，基本反射存在，如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對光反射，生命體征可穩(wěn)定保持基本。中昏迷：被檢查者對疼痛刺激反射消失，無意識自發(fā)動作少，被檢查者出現(xiàn)大小便滯留或失禁，對強烈刺激的防御反射、角膜反射及瞳孔對光反射減弱，抑制達(dá)到皮層下，生命體征開始發(fā)生變化。深昏迷：被檢查者對外界任何刺激均無法做出反應(yīng)，表現(xiàn)為全身肌肉松弛，沒有自主運動，眼球固定，瞳孔散大，各種反射消失，大小便失禁，抑制水平達(dá)到腦干，生命體征明顯變化，出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則，血壓不能維持等[7]。

1.3.2 血氣分析指標(biāo) ?治療后2 h、4 h、12 h、24 h、48 h監(jiān)測動脈血氣，測定pH、PaCO2及PaO2值。

1.3.3 并發(fā)癥評估 ?記錄治療面部壓迫部位皮膚潮紅及破潰情況，胃脹氣、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎情況，譫妄情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用多次重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的治療效果情況

2.1.1 治療前后意識狀態(tài)評估 ?在2 h內(nèi)意識轉(zhuǎn)清1例，至48 h內(nèi)神智轉(zhuǎn)清15例，2例神智仍然不清，1例呈現(xiàn)間歇性淺昏迷、清醒交替，1例患者家屬治療意愿不強，簽字自動出院。通氣治療12 h、24 h、48 h后意識狀態(tài)改變差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 ? 治療前后意識狀態(tài)評估（n）

注：與治療前比較，*P<0.05

2.1.2 治療前后血氣分析參數(shù)變化情況 ?通氣后24 h、48 h的pH值與通氣前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;通氣后4 h、12 h、24 h、48 h的PaCO2值與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;PaO2值通氣后12 h、24 h、48 h與治療前相比明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05）。見表2。

2.2 并發(fā)癥情況

面部壓迫部位皮膚潮紅及破潰7例，胃脹氣5例，惡心2例，嘔吐1例，發(fā)生肺炎1例，譫妄3例。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病在呼吸內(nèi)科是最為常見的危急重癥之一，一般主要使用抗感染（真菌、細(xì)菌、病毒）、支氣管擴(kuò)張劑、解痙藥物及化痰藥物進(jìn)行治療，但重癥患者療效差強人意[8，9]，患病率、致殘率和病死率都非常高，且時有急性加重，在急性加重過程中又以肺性腦病昏迷患者的情況更為危重，肺性腦病是腦組織嚴(yán)重缺氧、二氧化碳潴留而引起的腦細(xì)胞代謝異常，表現(xiàn)為精神障礙、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其預(yù)后差、病死率高、搶救難度及花費極大[10]。這類患者大多需使用有創(chuàng)機(jī)械通氣進(jìn)行治療，積極的治療包括迅速氣管插管，通過人工氣道進(jìn)行有創(chuàng)呼吸機(jī)支持通氣，雖然療效確切，但后期拔管困難，可引起呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、呼吸機(jī)依賴等并發(fā)癥，延長住院時間，增加住院費用，且對患者心理影響巨大，后期社會適應(yīng)緩慢，致使許多患者在迫不得已的時候才考慮有創(chuàng)通氣，這些因素導(dǎo)致病死率居高不下[11]。隨著無創(chuàng)通氣技術(shù)的成熟，基礎(chǔ)醫(yī)務(wù)人員在日常臨床工作應(yīng)用日益熟練，對COPD合并肺性腦病患者在特級護(hù)理下，能密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，使用無創(chuàng)呼吸技術(shù)能較快改善通氣，加快氣體交換，促使CO2排出，改善腦功能，使患者神志轉(zhuǎn)清，且不需要進(jìn)行有創(chuàng)通氣，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低[12]。李穎等[13]研究顯示BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣可以應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭合并昏迷患者治療中，減少了有創(chuàng)機(jī)械通氣多種副作用的發(fā)生。BiPAP無創(chuàng)呼吸機(jī)簡便、安全、有效，易被患者及家屬接受，其面罩和患者臉部有一定間隙存在，有可能出現(xiàn)漏氣而影響無創(chuàng)機(jī)械通氣治療效果。在臨床護(hù)理工作中，需要密切監(jiān)護(hù)面罩漏氣情況，才能保證有效通氣，保證無創(chuàng)通氣治療效果。在無創(chuàng)治療意識障礙患者時，因其咳嗽反射弱或近乎喪失，需要加強氣道濕化，吸入化痰藥物及吸痰、排痰護(hù)理，才能避免因痰液堵塞氣道造成的低通氣、酸中毒，甚至需要改用有創(chuàng)通氣進(jìn)行治療的情況[14]。

既往認(rèn)為無創(chuàng)呼吸機(jī)機(jī)械通氣呼吸支持力度有限，特別是對于涉及氣道管理困難、痰液窒息風(fēng)險高、胃腸脹氣、胃內(nèi)容物返流等不利因素影響的昏迷患者，對昏迷患者使用相對謹(jǐn)慎，目前這些技術(shù)尚只有較大醫(yī)院才能掌握。隨著無創(chuàng)通氣技術(shù)提高、呼吸機(jī)性能改進(jìn)、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（Pulmonary and critical care medicine，PCCM）項目等推進(jìn)，COPD合并肺性腦病昏迷患者進(jìn)行無創(chuàng)通氣的主戰(zhàn)場轉(zhuǎn)移到了縣級基層醫(yī)院[15-17]。我們選取2015年7月～2018年6月在我院住院的17 例COPD急性加重合并肺性腦病昏迷患者作為研究對象，進(jìn)行回顧性分析。這些患者中，11 例淺昏迷，4例中昏迷，2 例深昏迷，血氣分析：pH值為6.89～7.35、PaCO2值為77～128 mmHg、PaO2值為31～73 mmHg;合并高血壓5例，合并2型糖尿病4例，合并心力衰竭3例。采用S/T模式，吸氣壓力（IPAP）14～24 cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4～8 cmH2O，調(diào)節(jié)吸入氧氣流量，使氧濃度（FiO2）保持在50%以下，維持患者氧飽和度在90%以上，治療過程中進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和常規(guī)特級護(hù)理，密切注意患者呼吸系統(tǒng)癥狀和體征，觀察生命體征，實行嚴(yán)格氣道管理，保證痰液排出，保持呼吸道通暢，給予優(yōu)質(zhì)的護(hù)理[18]。在2 h內(nèi)意識轉(zhuǎn)清1例，至48 h內(nèi)神智轉(zhuǎn)清15例，2例神智仍然不清，1例呈現(xiàn)間歇性淺昏迷、清醒交替，1例患者家屬治療意愿不強，簽字自動出院。通氣治療12 h、24 h、48 h后意識狀態(tài)改變差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。通氣后24 h、48 h的pH值與通氣前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），通氣后12 h、24 h、48 h的PaO2值與通氣前明顯好轉(zhuǎn)（P<0.05），PaCO2值通氣前最高，隨著通氣時間延長而下降，4 h、12 h、24 h、48 h與通氣前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。并發(fā)癥輕微，面部壓迫部位皮膚潮紅及破潰7例，胃脹氣5例，惡心2例，嘔吐1例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎1例，譫妄3例。由此可見COPD肺性腦病昏迷患者經(jīng)無創(chuàng)通氣，治療成功率高，療效確切，并發(fā)癥少，患者耐受性好，家屬也易接受，在基層醫(yī)院搶救肺性腦病昏迷患者可作為有效搶救的治療措施。在治療后腦功能得到一定恢復(fù)，有譫妄狀態(tài)發(fā)生，使用右美托咪定治療均得到有效控制。有研究顯示，右美托咪定可用于AECOPD合并精神癥狀患者無創(chuàng)通氣期的鎮(zhèn)靜治療，易達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，能提高無創(chuàng)通氣成功率，縮短機(jī)械通氣時間、住院時間，降低住院費用[19]。有研究顯示，治療合并肺性腦病以改良GCS≥13分作為有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫通氣切換點有助于改善治療效果[20]。此外，中醫(yī)藥聯(lián)合無創(chuàng)機(jī)械治療AECOPD肺性腦病療效顯著，能促進(jìn)意識障礙較快恢復(fù)，改善呼吸功能，減少氣管插管率，對臨床具有較好的實用價值[21]。

臨床實踐表明，在基層醫(yī)院對COPD肺性腦病患者進(jìn)行BiPAP無創(chuàng)通氣進(jìn)行治療，療效確切，并發(fā)癥相對輕微，無創(chuàng)通氣治療技術(shù)不是肺性腦病昏迷患者的絕對禁忌證，對于基層醫(yī)院，選擇合適患者，可在嚴(yán)密監(jiān)測和護(hù)理下使用。

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（收稿日期：2019-06-24）