張慧 汪克為 趙臣勇 何奕濤

干燥綜合征（Sjogren syndrome，SS）是一種累及多系統(tǒng)的免疫介導的慢性炎性疾病，神經(jīng)系統(tǒng)是其所累及系統(tǒng)之一，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)及周圍神經(jīng)系統(tǒng)。吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）是一種免疫介導的炎性周圍神經(jīng)病，常呈急性起病，表現(xiàn)為多發(fā)神經(jīng)根及周圍神經(jīng)受累。Miller-Fisher綜合征（Miller-Fisher syndrome，MFS）是GBS一種少見的臨床變異類型，可以與傳統(tǒng)GBS重疊出現(xiàn)，如果同時血清檢測到抗GQ1b抗體陽性，則診斷為抗GQlb抗體綜合征[1]。目前國內(nèi)外少有SS合并抗GQlb抗體綜合征的報告，現(xiàn)將我院收治的1例報告如下。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病情況患者女，40歲，主因“視物重影、行走不穩(wěn)10 d”入院?；颊哂谌朐呵?0 d突發(fā)視物重影，以右眼明顯，伴有雙下肢乏力、行走不穩(wěn)，未予重視及治療，上述癥狀逐漸加重并出現(xiàn)雙上肢遠端麻木感，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，行腰穿檢查（發(fā)病2 d）：腦脊液無色透明，壓力103 mm H2O（80～180 mm H2O），氯 126 mmol/L（120～130 mmol/L），葡萄糖 2.8 mmol/L（2.5～4.4 mmol/L），蛋白 0.655 g/L（0.15～0.45 g/L），有核細胞計數(shù) 4/μL（0～20/μL）。頭部 MRI（發(fā)病5 d）：雙側額頂葉少許缺血灶。全脊髓MRI（發(fā)病1周）：全段脊髓未見明顯異常。后為求進一步診療入我院。既往有乙肝病史5年。病前1個月有口干、眼干癥狀。病前1周曾有發(fā)熱、咽痛、咳嗽不適，自行服藥（999感冒靈顆粒）治療好轉。個人史及家族史無特殊。

1.2 體格檢查體溫37.0℃，脈搏72次/min，呼吸18次/min，血壓91/66 mmHg。心、肺、腹部體格檢查無異常。?？撇轶w：粗側記憶力、計算力、定向力正常，神清語利，雙側瞳孔等大等圓，d=3 mm，對光反射靈敏，雙眼球水平、垂直方向運動均不到邊，可見水平眼震（+），鼻唇溝對稱，伸舌居中，咽反射正常，雙上肢肌力5-級，雙下肢肌力4+級，雙上肢腕以下淺感覺減退，四肢腱反射消失，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗、快速輪替試驗（+），Romberg 征（+），雙下肢病理征（-），頸軟，Kernig 征（-），Hughes評分 4 級。

1.3 輔助檢查腰穿（發(fā)病11 d）：腦脊液無色透明，壓力160 mm H2O，氯 128 mmol/L，葡萄糖 3.1 mmol/L，蛋白0.55 g/L，有核細胞計數(shù) 3/μL。血清抗 GQ1b 抗體 IgG（+）。肌電圖（發(fā)病2周）示：①四肢神經(jīng)運動感覺傳導功能均受損，以近段為明顯，F(xiàn)波異常，MCV、SCV減慢，CMAP、SNAP波幅降低。②四肢均見神經(jīng)源性病損表現(xiàn)。風濕免疫：抗核抗體（ANA）328 AU/mL（＞48 陽性）、抗 SSA/Ro 60 kd抗體（+）、抗 SSA/Ro 52 kd抗體（+）。 補體及免疫球蛋白：補體 C4 0.05 g/L（0.15～0.57 g/L），免疫球蛋白 G 43.9 g/L（8～18 g/L），免疫球蛋白 M 3.04 g/L（0.4～2.5 g/L），總蛋白 95.8 g/L（60～83 g/L），球蛋白 59 g/L（20～40 g/L）。 眼部 Schirmer試驗（+），口腔涎液流率測定（+）。胸部、上腹部及腎臟CT示，右肺上葉尖段團塊影，腫瘤性病變待除外，行肺部穿刺活檢考慮炎性改變，排除腫瘤性病變。血常規(guī)、凝血四項、電解質(zhì)、肝功能二項、腎功能、血糖、心肌酶、梅毒、艾滋檢測、糖化血紅蛋白、血清β微球蛋白、血清蛋白電泳、血清免疫固定電泳、pANCA、cANCA、抗磷脂抗體系列、血管炎系列、腫瘤標志物，腦脊液細菌、真菌、隱球菌、分枝桿菌涂片及培養(yǎng)未見異常。血清及腦脊液副腫瘤綜合征相關抗體，血清抗NMO/AQP4抗體、抗MOG抗體、抗MBP抗體，血清及腦脊液OB均陰性。

1.4 診斷、治療與隨訪入院后結合患者的病史、查體及輔助檢查診斷為抗GQ1b抗體綜合征 （MFS與傳統(tǒng)GBS重疊型）。給予患者靜注人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）20 g（1 次/d，應用 5 d）、激素（地塞米松 10 mg）及B族維生素治療，患者癥狀明顯好轉。因患者的風濕免疫指標、眼部Schirmer試驗及口腔涎液流率測定試驗陽性，請風濕科會診后診斷為原發(fā)性干燥綜合征。綜合上述，本例患者最終診斷為SS合并抗GQ1b抗體綜合征。治療上加用羥氯喹20 mg每天兩次治療。2周后患者病情好轉出院，僅遺留眼球活動障礙，行動自如，Hughes評分1級。出院后繼續(xù)口服潑尼松30 mg每天1次、羥氯喹20 mg每天兩次及口服B族維生素治療。發(fā)病2個月后隨訪患者無不適癥狀，已達臨床治愈，Hughes評分0級。

2 討論

SS是一類以口、眼干燥為常見表現(xiàn)的慢性系統(tǒng)性自身免疫病，20%的SS患者可以出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，周圍神經(jīng)系統(tǒng)受累更常見[2]。GBS的典型臨床表現(xiàn)為對稱性的肢體癱瘓，腱反射消失，伴或不伴四肢套樣感覺障礙。MFS典型臨床表現(xiàn)為“眼外肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射減退或消失”三聯(lián)征。2014年由多國專家組成的GBS分類組提出MFS可以與其他類型重疊，其中MFS/咽-頸-臂型GBS（pharyngeal-cervical-brachia GBS，PCB-GBS），MFS/傳 統(tǒng) GBS，MFS/Bickstaffer腦干腦炎（BBE）這三種重疊類型常見，對于MFS三聯(lián)征伴有肢體無力患者，則診斷為MFS與GBS重疊型[3]。MFS綜合征患者中80～90%的患者中可以監(jiān)測到抗GQlb抗體[4-5]。 近幾年來，越來越多的學者發(fā)現(xiàn)[1，6-7]，抗GQlb抗體可以見于以上重疊類型，因此將抗GQ1b抗體陽性MFS及其重疊類型統(tǒng)稱為抗GQlb抗體綜合征。

目前國內(nèi)外僅有少數(shù)幾例SS合并GBS存在的報告[8-10]，但無1例與本例患者類型相同。目前其合并存在發(fā)病機制尚不明確，但有文獻提出可能與神經(jīng)節(jié)苷脂抗體相關。AWAD等[11]報告了1例抗GM1抗體陽性的急性運動軸索性神經(jīng)病合并SS的患者，研究提出患者起病前的上呼吸道感染可能以一種多價分子模擬的形式激發(fā)其抗GM1抗體和抗SSA抗體之間發(fā)生交叉反應，從而同時對患者的唾液腺和運動神經(jīng)末梢產(chǎn)生免疫反應，分別引起SS和急性運動軸索性神經(jīng)病。TANAKA等[2]報告了1例SS合并GBS及多發(fā)性單神經(jīng)病變的患者，存在多種神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性（包括 GD1a IgG，GD1b IgG及 GT1b IgG），進而提出 SS患者可能存在多種免疫功能缺陷，患者可能同時合并其他抗體如甲狀腺相關抗體、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體等，故SS與GBS可能是相互關聯(lián)的，同時也提出抗神經(jīng)節(jié)苷類抗體亞型不同其臨床表現(xiàn)不同。結合本例患者急性起病，臨床癥狀表現(xiàn)為眼肌麻痹、共濟失調(diào)、腱反射消失、肢體無力、肢體遠端感覺減退，輔助檢查肌電圖提示周圍神經(jīng)損害，腦脊液存在蛋白細胞解離，血清抗GQ1b抗體IgG陽性，病前存在感染病史，符合MFS與傳統(tǒng)GBS重疊型的診斷，故我們認為本例患者診斷為SS合并抗GQ1b抗體綜合征，而非單純SS相關神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的診斷。

鑒于抗GQ1b抗體綜合征的發(fā)病機制與GBS類似，所以治療上多采用GBS的治療[1]，目前SS合并GBS的治療方案多來自于病例報告的相關資料，但幾乎所有文獻都提出應用丙種球蛋白聯(lián)合激素、免疫抑制劑治療效果較好[2，8～11]。本例患者應用丙種球蛋白聯(lián)合激素、免疫抑制劑的治療方案也獲得良好的療效。

綜合上述，抗GQ1b抗體綜合征與干燥綜合征均為可導致神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的免疫介導性疾病，臨床上對于疑似病患者應完善相關抗體檢測，判斷是否合并存在，以避免漏診及指導治療。