黃銘琪 張濤 綜述 李龍浩 審校

結(jié)直腸癌是全球第三大常見(jiàn)癌癥［1］。手術(shù)是結(jié)直腸癌患者獲得根治性治療的首選方式，但大多數(shù)患者初診時(shí)已出現(xiàn)全身廣泛轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)的機(jī)會(huì)，這部分患者仍然很難得到有效的長(zhǎng)期生存，因此，急需一種突破性治療手段的出現(xiàn)。近年來(lái)，靶向CTLA-4或PD-1/PD-L1軸的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICI）在多種晚期實(shí)體瘤治療中為患者帶來(lái)長(zhǎng)期臨床獲益。已有研究表明錯(cuò)配修復(fù)缺陷（mismatch-repair deficiency，dMMR），也稱高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（microsatellite instability high，MSIH）結(jié)直腸癌對(duì)ICI具有較好的反應(yīng)率［2-3］。與傳統(tǒng)的化療及靶向治療相比，部分患者在接受ICI治療后能夠獲得長(zhǎng)期生存且3級(jí)或4級(jí)不良事件明顯減少［4］。但是大多數(shù)腫瘤患者對(duì)ICI的客觀反應(yīng)率（objective response rate，ORR）不理想，并且治療耐藥性較常見(jiàn)［5-6］，部分患者甚至出現(xiàn)腫瘤超進(jìn)展現(xiàn)象［7］。所以尋找預(yù)測(cè)免疫治療療效的正性和負(fù)性生物標(biāo)志物，篩選出合適的人群，成為ICI治療晚期結(jié)直腸癌取得突破性進(jìn)展的關(guān)鍵。本文將對(duì)ICI治療結(jié)直腸癌的正性和負(fù)性生物標(biāo)志物的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 ICI抗腫瘤機(jī)制

免疫檢查點(diǎn)是配對(duì)的受體-配體分子，具有抑制免疫應(yīng)答的相互作用，這些檢查點(diǎn)在免疫激活后開(kāi)始參與免疫調(diào)節(jié)，作為減少炎癥的自然抑制反饋環(huán)路發(fā)揮作用，從而避免正常組織受到免疫攻擊。腫瘤組織通過(guò)異常表達(dá)與抑制性免疫受體相互作用的配體來(lái)保護(hù)其免受免疫系統(tǒng)的攻擊，達(dá)到免疫逃逸。ICI可與抑制免疫應(yīng)答的受體-配體軸結(jié)合，阻止腫瘤免疫逃逸的發(fā)生，從而起到抗腫瘤治療的效果。

2 正性預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物

隨著腫瘤免疫學(xué)的發(fā)展，目前有研究發(fā)現(xiàn)部分生物標(biāo)志物表達(dá)上調(diào)提示ICI治療的療效可能更好。

2.1dMMR/MSI-H

微衛(wèi)星是由2～5個(gè)堿基對(duì)組成的重復(fù)10～60次的DNA序列，分散在整個(gè)基因組的編碼和非編碼區(qū)域。錯(cuò)配修復(fù)系統(tǒng)是一個(gè)DNA完整性維護(hù)系統(tǒng)。當(dāng)錯(cuò)配修復(fù)缺陷導(dǎo)致蛋白質(zhì)丟失時(shí)，微衛(wèi)星容易發(fā)生復(fù)制錯(cuò)誤。有研究表明，MSI-H腫瘤是超突變的，表達(dá)大量移碼肽，可作為新抗原，引起腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumorinfiltratinglymphocytes，TIL）的免疫應(yīng)答［8］。因此，當(dāng)PD-1被抑制時(shí)，存在于腫瘤邊界的TIL被激活并攻擊腫瘤。dMMR/MSI-H在早期結(jié)直腸癌中占15%～20%，在晚期階段僅占3%～5%［9-10］。

2.2 腫瘤突變負(fù)荷

腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutational burden，TMB）可定量估計(jì)腫瘤基因組編碼區(qū)的突變總數(shù)，高水平突變的腫瘤細(xì)胞可能更易被免疫系統(tǒng)識(shí)別，繼而引發(fā)對(duì)ICI更強(qiáng)的免疫應(yīng)答［3，11］。TMB是繼MSI之后另一個(gè)較明確可以預(yù)測(cè)ICI療效的生物標(biāo)記物。Samstein等［12］分析了1 662例接受ICI治療和5 371例非ICI治療的晚期腫瘤患者的臨床和基因數(shù)據(jù)，觀察到較高TMB與更好的生存率相關(guān)，并且TMB僅是預(yù)測(cè)ICI療效的正性標(biāo)志物。Yarchoan等［13］研究收集了抗PD-1/PD-L1抑制劑治療的27種腫瘤ORR數(shù)據(jù)，同時(shí)收集每種腫瘤的中位TMB，繪制成ORR與中位TMB的線性關(guān)系圖，觀察到TMB與ORR之間存在顯著相關(guān)性（P＜0.001），ORR隨TMB升高而增高，不同腫瘤ORR的差異主要取決于TMB。

新抗原是在腫瘤細(xì)胞中發(fā)生突變產(chǎn)生的相應(yīng)多肽類物質(zhì)，攜帶體細(xì)胞突變的腫瘤細(xì)胞可能會(huì)產(chǎn)生新抗原，而T細(xì)胞識(shí)別新抗原可能對(duì)ICI的免疫活性至關(guān)重要［14］。MSI腫瘤的免疫原性可能與腫瘤細(xì)胞突變產(chǎn)生的新抗原相關(guān)［15］。新抗原以Ⅰ類人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）分子的形式存在于腫瘤細(xì)胞表面，并具有激活細(xì)胞毒性T細(xì)胞的潛力。有研究表明，新抗原負(fù)荷可能成為結(jié)直腸癌免疫治療療效預(yù)測(cè)的標(biāo)志物［16-17］。Chowell等［18］發(fā)現(xiàn)HLA分型對(duì)免疫治療療效的預(yù)測(cè)也具有重要意義。

2.3 PD-L1表達(dá)

腫瘤上調(diào)PD-L1表達(dá)，將導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞對(duì)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫攻擊的敏感性降低，增加腫瘤進(jìn)展的可能。已有研究報(bào)道非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤、腎細(xì)胞癌PD-L1的表達(dá)與ICI療效呈正相關(guān)［19-20］，因此PDL1表達(dá)被認(rèn)為是預(yù)測(cè)ICI療效的標(biāo)志物。

在結(jié)直腸癌中，PD-L1表達(dá)預(yù)測(cè)ICI療效的價(jià)值存在爭(zhēng)議。Droeser等［21］分析了pMMR結(jié)直腸癌和dMMR結(jié)直腸癌PD-L1表達(dá)，觀察到PD-L1高表達(dá)與pMMR結(jié)直腸癌總生存期（overall survival，OS）的改善相關(guān)。另有研究表明PD-L1陽(yáng)性表達(dá)是結(jié)直腸癌療效差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［22-23］。KEYNOTE-164研究［3］在結(jié)直腸癌腫瘤侵襲邊緣檢測(cè)到PD-L1表達(dá)，但未發(fā)現(xiàn)PD-L1表達(dá)與PFS和OS有相關(guān)性。

不同腫瘤PD-L1表達(dá)對(duì)療效的預(yù)測(cè)價(jià)值因何不同，目前尚未明確，可能與PD-L1表達(dá)的檢測(cè)方法有關(guān)。PD-L1表達(dá)主要是通過(guò)免疫組織化學(xué)法測(cè)定腫瘤細(xì)胞和浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞中PD-L1表達(dá)的百分比進(jìn)行定義，該檢測(cè)方式缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的方法學(xué)及質(zhì)量控制。首先，不同研究使用不同的方法、抗體和PD-L1陽(yáng)性閾值，嚴(yán)重限制了各項(xiàng)研究的比較；其次，PD-L1表達(dá)受時(shí)間和空間因素影響，選擇合適的用于評(píng)估PD-L1表達(dá)狀態(tài)的活檢時(shí)間和部位仍具有一定難度。但是，PD-L1表達(dá)在選擇可能受益于免疫療法的患者中仍具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。

2.4 POLE/POLD1突變

DNA合成和修復(fù)過(guò)程涉及多種酶，其中包括DNA聚合酶。聚合酶ε（POLE基因編碼）和聚合酶δ（POLD1基因編碼）在DNA復(fù)制過(guò)程中進(jìn)行錯(cuò)誤校正，確保復(fù)制過(guò)程的準(zhǔn)確性［24-25］。

Domingo等［26］進(jìn)行一項(xiàng)包括6 517例結(jié)直腸癌患者的回顧性研究，發(fā)現(xiàn)其中66例（1.0%）具有POLE突變，且均為微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）。與dMMR相似，POLE突變結(jié)直腸癌的CD8+淋巴細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞因子明顯增多，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低［26］。Glaire等［27］發(fā)現(xiàn)POLE突變腫瘤比pMMR顯示出更高的CD8+淋巴細(xì)胞、細(xì)胞毒性T細(xì)胞浸潤(rùn)和免疫檢查點(diǎn)表達(dá)。

與dMMR腫瘤類似，POLE/POLD1突變將導(dǎo)致腫瘤的超突變表型［28］，預(yù)示ICI可能在POLE/POLD1突變結(jié)直腸癌中誘導(dǎo)顯著應(yīng)答，POLE/POLD1突變或?qū)⒊蔀镮CI治療MSS結(jié)直腸癌潛在的療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①3歲≤年齡≤12歲；②符合中華眼科學(xué)會(huì)斜視弱視學(xué)組（2011）中的弱視診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：視覺(jué)發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差和高度屈光不正及形覺(jué)剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力（BCVA）低于相應(yīng)年齡的視力（4～5歲≤0.5，6～12歲≤0.7），或雙眼視力相差2行以上；③診斷為屈光參差性弱視[需具備相關(guān)危險(xiǎn)因素如雙眼遠(yuǎn)視性球鏡度數(shù)相差1.50 D和（或）柱鏡度數(shù)相差1.00 D[3]]；④能配合本研究的各項(xiàng)檢查；⑤未戴鏡矯正，且以往未進(jìn)行過(guò)弱視訓(xùn)練；⑥患兒監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書。

3 負(fù)性預(yù)測(cè)生物標(biāo)志物

目前，大多數(shù)結(jié)直腸癌患者對(duì)ICI的ORR不理想，部分患者甚至出現(xiàn)腫瘤超進(jìn)展現(xiàn)象。篩選出無(wú)法從ICI治療中獲益的患者，顯得至關(guān)重要。

3.1 年齡

與靶向治療及化療不同，機(jī)體和腫瘤可能對(duì)免疫治療產(chǎn)生特有的應(yīng)答，超進(jìn)展就是其中之一。超進(jìn)展被定義為腫瘤反常的加速生長(zhǎng)［7，29-30］，包括：1）在ICI治療后第一次評(píng)價(jià)時(shí)進(jìn)展，或至治療失敗時(shí)間（time-totreatment failure，TTF）＜2個(gè)月；2）腫瘤體積增加＞50%；3）腫瘤增長(zhǎng)速率（tumor growth rate，TGR）增加＞2倍；4）腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)（tumor growth kinetics，TGK）比率≥2。

Champiat等［29］發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲患者中19%（7/36）表現(xiàn)為超進(jìn)展，而＜65歲的患者僅5%（5/95）表現(xiàn)為超進(jìn)展（P=0.018），與既往研究［31-33］結(jié)果一致，表明老年患者可能比年輕患者受益更少。

3.2MDM2/MDM4

P53是一種重要的腫瘤抑制蛋白，在多種惡性腫瘤中，MDM2/MDM4基因失衡，從而抑制P53的激活。Kato等［7］通過(guò)新一代基因測(cè)序（next-generation sequencing，NGS）分析155例腫瘤患者的基因組圖譜，發(fā)現(xiàn)6例MDM2家族擴(kuò)增患者（MDM2，5；MDM4，1）TTF＜2個(gè)月。與免疫治療前相比，6例中有4例（均伴有MDM2擴(kuò)增）表現(xiàn)為超進(jìn)展，進(jìn)展速度為2.3～42.3倍。Singavi等［34］發(fā)現(xiàn)MDM2/MDM4擴(kuò)增患者ICI治療后超進(jìn)展發(fā)生率高達(dá)66%，目前該研究仍在進(jìn)行中，期待進(jìn)一步的研究成果發(fā)布。

3.3 炎癥標(biāo)志物

腫瘤相關(guān)性炎癥在腫瘤發(fā)展的不同階段發(fā)揮重要作用，包括起始、發(fā)展、侵襲和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［35］。炎癥過(guò)程作為腫瘤患者免疫耐受的機(jī)制，促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移并激活致癌信號(hào)傳導(dǎo)途徑。部分常規(guī)炎癥指標(biāo)已成為預(yù)測(cè)腫瘤患者療效的潛在標(biāo)志物，主要包括嗜中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）、衍生中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比（derived neutrophilto-lymphocyte ratio，dNLR）和乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）。

Jiang等［36］一項(xiàng)Meta分析納入27篇文獻(xiàn)，共4 647例患者，提示高NLR與不良OS（HR=1.98，95%CI：1.66～2.36；P＜0.001）和PFS（HR=1.78，95%CI：1.48～2.15；P＜0.001）相關(guān)。Sacdalan等［37］研究發(fā)現(xiàn)高NLR與不良OS（HR=1.92，95%CI為1.29～2.87；P=0.001）和PFS（HR=1.66，95%CI：1.38～2.01；P＜0.001）相關(guān)。一項(xiàng)包括720例晚期黑色素瘤接受ipilimumab（抗CTLA-4抗體）治療的回顧性研究提示dNLR具有一定的療效預(yù)測(cè)價(jià)值（dNLR≥3：HR=4.10，95%CI：3.08～5.46；P＜0.001）［38］。

LDH是腫瘤患者的典型炎癥標(biāo)志物，廣泛用于評(píng)估化療或靶向治療療效，已有研究表明LDH增加至正常上限1～2.5倍時(shí)與更短的OS相關(guān)［39］。一項(xiàng)包括512例晚期黑色素瘤接受pembrolizumab治療的回顧性研究提示LDH超過(guò)正常上限（ULN）2.5倍的療效預(yù)測(cè)價(jià)值（ULN：HR=2.8，95%CI：2.0～3.9；P=0.001）［40］。但LDH在預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌免疫治療療效方面尚缺乏相關(guān)研究。

NLR、dNLR和LDH是潛在的ICI療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物，可通過(guò)采取腫瘤患者外周血獲得，具有方便、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，但目前對(duì)這類生物標(biāo)志物的理解尚不成熟，缺乏統(tǒng)一的臨界值，且大多數(shù)文獻(xiàn)屬于回顧性研究，需要大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)炎癥標(biāo)志物的預(yù)測(cè)價(jià)值。

3.4性別

Conforti等［41］報(bào)道的一項(xiàng)納入20項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析認(rèn)為，男性腫瘤患者對(duì)ICI的療效較女性更好。Schreiber等［42］認(rèn)為女性相比男性具有更有效的免疫監(jiān)視機(jī)制，這種免疫監(jiān)視能力使女性晚期腫瘤的免疫原性降低，同時(shí)具有更強(qiáng)的免疫逃逸機(jī)制，因此女性可能會(huì)對(duì)免疫治療產(chǎn)生更大的抵抗。Rizvi等［11］認(rèn)為暴露于誘變因素中會(huì)增加 TMB，高TMB是ICI獲益的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，男性有更多機(jī)會(huì)接觸誘變因素，如吸煙、紫外線等，導(dǎo)致TMB增加，對(duì)ICI更敏感［43］。ICI療效與性別的相關(guān)性尚不明確，未來(lái)的研究應(yīng)該更重視性別之間的療效差異，或許可以探索出男性和女性患者不同的免疫治療方法。

3.5 JAK1/2

JAK家族是干擾素、IL-6和IL-2途徑的關(guān)鍵信號(hào)傳導(dǎo)激酶。JAK1/2移碼突變導(dǎo)致IFN-γ反應(yīng)途徑信號(hào)缺失，缺乏抗原呈遞，減少PD-L1表達(dá)，實(shí)現(xiàn)免疫逃避［44-45］。Shin等［45］研究黑色素瘤和結(jié)直腸癌患者的腫瘤基因組圖譜，發(fā)現(xiàn)JAK1/2突變與抗PD-1抗體治療的耐藥性相關(guān)，導(dǎo)致療效欠佳。

4 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，ICI在腫瘤治療中取得了較高的成就。使用nivolumab（抗PD-1抗體）和pembrolizumab治療結(jié)直腸癌的早期試驗(yàn)結(jié)果良好，特別是對(duì)于dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）將這些ICI納入dMMR/MSI-H轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的治療指南，用于二線和三線治療。但大多數(shù)pMMR/MSS結(jié)直腸癌對(duì)ICI無(wú)反應(yīng)，甚至出現(xiàn)超進(jìn)展。超進(jìn)展的潛在機(jī)制尚不明確，在得出明確的結(jié)論之前還需要更多研究進(jìn)行證實(shí)。目前的研究涉及多種療效預(yù)測(cè)標(biāo)志物，但最優(yōu)標(biāo)志物仍未確定，需要大規(guī)模前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)潛在標(biāo)志物的價(jià)值，包括組合標(biāo)志物的意義。放化療、靶向治療和免疫治療的組合療法可能是今后研究的方向。