易 梅，胡 兵*，江光前

(1.三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院超聲科，2.放射科，湖北 宜昌 443001)

胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorders， PAS)指胎盤異常黏附和胎盤異常浸潤等相關(guān)性疾病，是胎盤絨毛附著、滲透或穿透子宮肌層的狀態(tài)[1-2]。根據(jù)胎盤絨毛與子宮肌層的關(guān)系，多數(shù)研究者[3-4]認(rèn)為PAS主要包括胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入3類，但因超聲對其分類困難，故統(tǒng)稱為PAS或異常侵入性胎盤。PAS發(fā)病率約0.25%，但年增長率達(dá)30.6%[5]。PAS需盡早診斷并及時干預(yù)，以免引起嚴(yán)重產(chǎn)后并發(fā)癥。超聲因其安全無創(chuàng)、操作簡便及診斷符合率高等優(yōu)點被用于早期診斷PAS，但常規(guī)超聲檢查易產(chǎn)生假陽性結(jié)果。將常規(guī)超聲與超聲檢查新技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可提高PAS早期診斷率。本文對超聲檢查新技術(shù)診斷PAS研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 PAS概述

關(guān)于PAS的發(fā)病機制尚未明確，目前關(guān)于其發(fā)病機制的研究主要集中于蛻膜缺陷、滋養(yǎng)細(xì)胞過度侵襲及子宮肌層-胎盤血管重塑障礙3個方面。顏建英等[6]發(fā)現(xiàn)PAS患者胎盤母體面Snail高表達(dá)可調(diào)控上皮間質(zhì)轉(zhuǎn)化，增強滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲能力，進(jìn)而參與PAS發(fā)病；該研究結(jié)果有助于理解PAS發(fā)病機制，并為臨床診斷和治療PAS提供新思路。既往研究[7]認(rèn)為PAS危險因素包括前置胎盤、剖宮產(chǎn)史(尤其前置胎盤者)、輔助生殖技術(shù)/體外受精、既往PAS或胎盤殘留史、宮腔操作史、母親年齡≥35歲及產(chǎn)婦吸煙史等，且既往剖宮產(chǎn)和前置胎盤是影響胎盤植入程度的主要獨立危險因素[8]。了解圍生期PAS發(fā)病機制和危險因素有助于更好地認(rèn)識和管理疾病，降低圍生期PAS發(fā)病率。

2 超聲診斷PAS

超聲是產(chǎn)前診斷PAS的首選檢查方法，其中二維灰階超聲聯(lián)合彩色多普勒是臨床診斷PAS的常規(guī)檢查手段。2016年歐洲異常侵入性胎盤工作組[9]建議對PAS產(chǎn)前診斷的超聲征象進(jìn)行規(guī)范描述，并提出相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語，主要包括6條灰階超聲征象，分別為胎盤后間隙消失或不顯示、膀胱壁中斷、異常胎盤陷窩、胎盤后子宮肌層變薄或不顯示、胎盤膨隆及局部外生性包塊；4條彩色多普勒超聲征象，分別為子宮膀胱間血管豐富、橋接血管、胎盤下血管增多及胎盤陷窩供養(yǎng)血管。但有學(xué)者[10]認(rèn)為以上超聲征象易受探頭掃查角度、胎盤深度、胎盤位置、儀器分辨率及檢查者工作經(jīng)驗等因素影響而產(chǎn)生假陽性結(jié)果，同時正常胎盤亦可出現(xiàn)部分上述超聲征象。超聲檢查新技術(shù)可不同程度減少上述影響因素，提高PAS早期診斷符合率，為臨床提供更多有價值的信息。

3 超聲檢查新技術(shù)應(yīng)用于診斷PAS

3.1 三維能量多普勒超聲(three-dimensional power Doppler ultrasound, 3D-PDUS) 3D-PDUS將能量多普勒技術(shù)與三維超聲聯(lián)合，定性、定量分析組織器官整體血流動力學(xué)。相對于常規(guī)超聲，3D-PDUS的優(yōu)勢在于對低流量、低流速血流檢測敏感度高，不受多普勒角度影響、無混疊效應(yīng)，且三維重建后圖像更直觀、立體。目前3D-PDUS已用于子癇前期、胎兒生長受限及PAS等疾病，評估活體胎盤功能和胎兒的健康狀況[11-12]。Panaiotova等[13]觀察PAS常規(guī)超聲及3D-PDUS征象，發(fā)現(xiàn)超聲檢查可較準(zhǔn)確預(yù)測孕12～16周PAS，且3D-PDUS超聲征象對早期PAS的預(yù)測價值更高。有學(xué)者[14]以常規(guī)超聲聯(lián)合3D-PDUS血流參數(shù)對早孕期PAS進(jìn)行診斷，結(jié)果顯示3D-PDUS測得的PAS患者血流參數(shù)值均明顯高于非PAS，其中血管化血流指數(shù)(vascularization-flow index， VFI)的AUC值(0.86)最大，診斷早孕期PAS的特異度最高；常規(guī)超聲單獨診斷早孕期PAS的敏感度和陰性預(yù)測值(negative predictive value, NPV)分別為86.3%和85.2%，而聯(lián)合3D-PDUS血流參數(shù)后敏感度和NPV明顯增高(分別為95.5%和95.7%)，提示常規(guī)超聲聯(lián)合3D-PDUS可提高診斷孕早期PAS的效能。Haidar等[15]采用常規(guī)超聲及3D-PDUS血流參數(shù)預(yù)測孕中期PAS，發(fā)現(xiàn)3D-PDUS血流參數(shù)血管化指數(shù)(vascular index， VI)的AUC值最大(0.99)，血流指數(shù)(flow index， FI)的AUC值最小(0.46)，與3D-PDUS血流參數(shù)診斷孕早期PAS的研究[14]結(jié)果存在差異，可能與孕周不同有關(guān)；此外，3D-PDUS血流參數(shù)VI≥21時預(yù)測PAS的敏感度、特異度均高于常規(guī)超聲，VI≥31對嚴(yán)重PAS的診斷敏感度、特異度亦明顯高于常規(guī)超聲，進(jìn)一步提示3D-PDUS血流參數(shù)可更客觀、更準(zhǔn)確預(yù)測PAS；與常規(guī)超聲相比，3D-PDUS血流參數(shù)對預(yù)測PAS嚴(yán)重程度具有更高臨床價值，但尚需高質(zhì)量、多中心臨床研究來驗證結(jié)果的可靠性。研究[16]顯示3D-PDUS所測PAS患者胎盤子宮界面的血管面積(area of confluence, Acon)明顯高于非PAS者，Acon≥12.4 cm2預(yù)測PAS的敏感度為100%、特異度92%；對于需要切除子宮的嚴(yán)重PAS患者，Acon≥17.4 cm2的預(yù)測敏感度達(dá)100%、特異度為87%，提示Acon可作為診斷PAS的客觀超聲指標(biāo)，3D-PDUS則可定量評估PAS嚴(yán)重程度。但亦有研究者[17]認(rèn)為Acon可隨患者膀胱體積的不同而異，影響Acon診斷PAS的準(zhǔn)確性，建議在患者膀胱體積≥250 ml時測量Acon，可靠性更高。由此可見，3D-PDUS可在一定程度上消除常規(guī)超聲診斷PAS的主觀性，同時對判斷PAS嚴(yán)重程度有一定價值。

3.2 CEUS 近年來，隨著新型超聲造影劑的不斷出現(xiàn)，CEUS技術(shù)不斷改良和發(fā)展。最初CEUS主要用于診斷心血管疾病，現(xiàn)逐漸延伸至不同學(xué)科領(lǐng)域，對復(fù)雜疾病的臨床診斷、治療及預(yù)后均發(fā)揮重要作用。CEUS因可顯示子宮肌層及胎盤內(nèi)血管床的灌注情況、對微血管顯示率較高且能較清楚地勾畫出子宮胎盤界面及胎盤侵入的位置、深度而逐漸應(yīng)用于產(chǎn)科。有學(xué)者[18]觀察妊娠期獼猴胎盤CEUS表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)超聲造影劑未導(dǎo)致胎盤結(jié)構(gòu)損傷，并能夠識別胎盤絨毛間隙灌注率差異，建議在未來將CEUS用于臨床診斷妊娠期相關(guān)疾病。Windrim等[19]在獲得患者知情同意后首次嘗試將CEUS用于產(chǎn)前診斷PAS，發(fā)現(xiàn)CEUS能夠?qū)崟r可視化顯示異常強化的胎盤血流及其對子宮肌層的侵入情況，且胎兒臍循環(huán)內(nèi)未見造影劑，提示超聲造影劑并未穿過胎盤，且在產(chǎn)前診斷PAS及評估胎盤侵入深度和范圍方面具有潛在價值。目前多數(shù)學(xué)者主要將CEUS用于產(chǎn)后診斷PAS。CEUS可為產(chǎn)后PAS的診斷及治療提供信息，有重要臨床應(yīng)用價值。熊雯等[20]觀察CEUS對產(chǎn)后胎盤殘留的診斷價值及產(chǎn)后PAS的CEUS表現(xiàn)，后者包括子宮腔內(nèi)殘留病灶增強方式多表現(xiàn)為快進(jìn)、高增強或等增強，病灶內(nèi)增強不均勻，造影后宮腔內(nèi)病灶與子宮肌層分界不清、邊界不規(guī)整，病灶附著處子宮肌層較對側(cè)正常子宮肌層變薄等，提示CEUS不僅能發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后宮腔殘留病灶，并可清楚顯示其內(nèi)血流情況，且其增強特征有助于鑒別產(chǎn)后宮腔殘留病灶有無植入子宮肌層，與Li等[21]結(jié)果類似。

3.3 超微血流成像(superb micro-vascular imaging， SMI) SMI又稱魔鏡成像，其原理為通過分析雜波運動特點，應(yīng)用自適應(yīng)多普勒算法識別并消除組織自身運動而產(chǎn)生的雜亂偽影，顯示組織內(nèi)部真實的低速血流，評估組織器官微血流灌注情況。SMI最大優(yōu)勢在于無需造影劑和反復(fù)調(diào)節(jié)儀器參數(shù)即可精確實現(xiàn)微細(xì)血管內(nèi)低速血流成像。SMI能較好地反映胎盤微循環(huán)狀態(tài)，在產(chǎn)科領(lǐng)域尤其胎盤功能評估及診斷PAS方面具有重要臨床價值和應(yīng)用前景，能顯示胎盤附著處微細(xì)血管分支，反映胎盤侵入部位更真實的血流灌注情況，聯(lián)合常規(guī)超聲能較準(zhǔn)確地評估胎盤侵入的范圍和程度，對早期評估PAS有重要臨床意義。與彩色多普勒超聲、高級動態(tài)血流成像及能量多普勒相比，SMI對胎盤血管顯示率更高，微細(xì)血管顯示更清晰，對低速血流更敏感，且SMI所示血管數(shù)目與胎盤血管密度一致[22-23]。Hasegawa等[24]應(yīng)用SMI描述1胎胎兒生長受限胎盤梗死的超聲表現(xiàn)，并與正常胎盤進(jìn)行比較，正常胎盤SMI圖像可清晰顯示胎盤子葉自分支血管到周圍絨毛結(jié)構(gòu)，但胎兒生長受限時不可見。吳令等[25]采用SMI聯(lián)合常規(guī)超聲產(chǎn)前診斷PAS，發(fā)現(xiàn)二者聯(lián)合診斷PAS的準(zhǔn)確率、敏感度和特異度分別為88.2%、83.0%和93.3%，較單獨診斷符合率更高。

3.4 超聲彈性成像(ultrasound elastography， UE) UE是新興超聲技術(shù)，通過收集施加激勵前后組織發(fā)生形變情況來評估組織的軟硬程度[26]。近年來UE逐漸應(yīng)用于產(chǎn)科領(lǐng)域，如探查子癇前期胎盤彈性，但診斷PAS的研究尚少。Davie等[27]提出UE可檢測和量化無離散蛻膜界面的PAS，可作為篩查高危妊娠孕婦早期PAS的有效方法。近年有研究[28]報道PAS患者胎盤任何區(qū)域(胎盤內(nèi)、中、外1/3)彈性評分均高于非PAS者，可能與PAS滋養(yǎng)層浸潤能力增強且不受控制引起胎盤組織病理改變有關(guān)。但Alici Davutoglu等[29]通過UE技術(shù)比較正常組(43例)、前置胎盤組(13例)及前置胎盤合并PAS組(13例)的胎盤彈性功能，發(fā)現(xiàn)后2組胎盤彈性評分均明顯高于正常組，而其間胎盤彈性未見明顯差異；由于該研究陽性病例較少，或可能存在操作者對胎盤內(nèi)不規(guī)則血管間隙和血管腔進(jìn)行彈性分析的誤差，尚無充分依據(jù)表明非PAS組與PAS組胎盤彈性無差異，有待大樣本研究獲得更加可靠的證據(jù)。目前UE技術(shù)診斷PAS主要集中于孕中晚期，對孕早期PAS的診斷將是未來的探索方向。

綜上所述，常規(guī)超聲在PAS診斷中具有重要臨床價值，而超聲新技術(shù)在輔助常規(guī)超聲早期診斷PAS和識別胎盤侵入深度及范圍方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。以常規(guī)超聲為基礎(chǔ)，聯(lián)合各種新型超聲技術(shù)，可提高診斷PAS早期的準(zhǔn)確率，為臨床醫(yī)師制訂正確合理診療方案和改善預(yù)后提供更多有益的信息。