張 慧 綜述，宗志勇,，胡秀英 審校

(四川大學華西醫(yī)院 1. 感染管理部； 2. 感染性疾病中心； 3. 華西護理研究中心，四川 成都 610041)

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)是指以緩慢的血流速和/或透析液流速，通過彌散和(或)對流進行溶質交換和水分清除的血液凈化方法的總稱，治療時間為每日24 h或接近24 h。目前，CRRT已廣泛應用于重癥患者，成為繼機械通氣和營養(yǎng)支持后第三大治療手段。隨著全球急性腎功能損傷發(fā)生率不斷增高，入住重癥監(jiān)護病房(ICU)的危重癥患者不斷增多，以及血液凈化技術的革新與發(fā)展，CRRT的市場不斷擴大，全球CRRT市場預計將從2017年的10.9億美元增至2022年的15.3億美元[1]。

良好的血管通路是高效、持續(xù)進行CRRT的必要條件。盡管CRRT每日有效治療時間越長，患者的穩(wěn)定性及效果越好，但長時間的CRRT治療可能導致中央導管相關血流感染(central line-associated bloodstream infection，CLABSI)、血栓栓塞、血液丟失等多方面問題。Reynvoet等[2]研究表明，接受CRRT的重癥患者發(fā)生血流感染，16%是因血管通路所致。患者一旦發(fā)生CLABSI，不僅會增加抗菌藥物使用率，延長患者住院時間，還會增加住院費用。近年來，如何采取有效措施降低患者CLABSI發(fā)生率，提高CRRT治療成功率，成為廣大醫(yī)護人員關注的焦點。因此，本文將對CRRT患者CLABSI的發(fā)生現狀、危險因素和防控措施作一綜述。

1 CRRT患者CLABSI的發(fā)生現狀

1.1 流行病學 目前，關于CRRT患者CLABSI發(fā)生率的文獻較多，但國內外報道不一。經皮置入的無袖套非隧道式中心靜脈導管是CRRT首選的血管通路[3]，其導管相關血流感染率高達3.8‰～6.6‰，而隧道式中心靜脈導管的感染率僅為1.6‰～5.5‰[4]。2010年法國學者Parienti等[5]研究顯示，CRRT患者CLABSI發(fā)生率為1.2‰，2014年澳大利亞學者Chua等[6]報道為1.2‰(股靜脈)和3.5‰(頸內靜脈或鎖骨下靜脈)，我國文獻[7-8]報道為3.13‰～3.7‰。但國內也有文獻報道CLABSI較高，2017年任紅旗等[9]報道的CRRT患者導管感染率為7.19‰。

1.2 病原菌 不明原因的葡萄球菌屬(特別是凝固酶陰性葡萄球菌)血流感染，芽孢桿菌、棒狀桿菌屬(特別是JK-1)或腸球菌屬引起的血流感染，假絲酵母菌屬、鐮刀菌、毛癬菌或馬拉色菌引起的真菌血癥(尤其是CVC置管患者)均強烈提示導管相關感染。由腸桿菌屬，尤其是陰溝腸桿菌、洋蔥伯克霍爾德菌、嗜麥芽窄食單胞菌或檸檬酸桿菌屬引起的血流感染，且患者曾接受過輸液治療，感染有流行趨勢時，應及時開展流行病學調查，以排除輸注藥液污染的可能。

絕大多數的CLABSI是由定植于皮膚表面的微生物引起，如凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌、假絲酵母菌屬、棒狀桿菌屬或芽孢桿菌，以及小部分革蘭陰性需氧桿菌。血液透析患者常鼻腔定植金黃色葡萄球菌，此類患者CLABSI發(fā)生風險較普通患者高4～6倍[10]。國內外多個研究[11-14]表明，透析患者CLABSI病原體以革蘭陽性菌為主(50.9%～77.12%)，且金黃色葡萄球菌是主要的致病菌，而革蘭陰性菌以銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、沙雷菌屬等為主。但也有文獻[15]報道，CLABSI病原體以革蘭陰性菌為主，占57.66%。

2 CRRT患者CLABSI的危險因素

2.1 不可控制的危險因素

2.1.1 年齡 高齡是接受CRRT重癥患者死亡的獨立危險因素[16]。老年患者有嚴重的基礎疾病，免疫力低，更易發(fā)生CLABSI，從而影響預后，增加死亡率。

2.1.2 糖尿病 合并糖尿病是血液透析患者發(fā)生CLABSI的危險因素。長期糖代謝異常，加重了微血管病變，并且糖含量較高的組織有利于病原菌的生長，容易導致感染。另外，機體長時間處于高血糖環(huán)境中，營養(yǎng)代謝紊亂，可能導致營養(yǎng)不良，吞噬細胞趨化導致吞噬及殺菌作用受損，并伴有糖尿病相關的各種慢性并發(fā)癥，使機體抵抗力降低，最終導致各種感染而繼發(fā)血流感染[17]。

2.1.3 高血壓 高血壓為危重CRRT患者CLABSI的獨立危險因素[7]。高血壓往往合并糖尿病，增加感染的風險[18]。一些抗高血壓藥物可能增加感染風險[19]，高血壓還可能導致皮膚軟組織毛細血管稀疏，減少外周血液循環(huán)供應，增加導管細菌的定植[20]。

2.1.4 低體溫 人的正常體溫為37℃，低體溫指核心溫度低于35℃。低體溫的患者更容易發(fā)生感染，且低體溫的感染性患者病死率高于體溫正?；虬l(fā)熱的感染患者，甚至有研究認為低體溫是老年膿毒癥患者住院期間死亡的獨立危險因素[21]。造成CRRT熱量丟失的因素是多方面的，首先，高容量濾器和較長的血液回路是導致熱量散失的主要原因，體外循環(huán)將患者血液暴露于室溫條件下，持續(xù)24 h甚至連續(xù)數日，是溫度降低的主要因素；其次，低于血液溫度的治療液體輸入也是患者體溫降低的直接原因。

2.1.5 腎性貧血 腎性貧血是血液透析患者常見的并發(fā)癥之一，影響其發(fā)生的常見因素包括缺鐵、紅細胞生成素不足、感染、失血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等[22]。國內研究[23-25]發(fā)現，合并貧血是血液透析患者發(fā)生CLABSI的危險因素，而伴有貧血的血液透析患者CLABSI發(fā)生率可高達10.75%。

2.1.6 CD4+T細胞低下 國外研究[26]發(fā)現，CD4+T細胞低下是CRRT患者發(fā)生CLABSI的危險因素。國內研究[8]也表明，HIV患者CD4+T細胞<200個/μL更易發(fā)生CLABSI。

2.2 可控制的危險因素

2.2.1 置管時間 導管相關感染發(fā)生率與導管留置時間呈正相關?？赡苁庆o脈內膜因長期留置導管，受到機械性損傷，損傷又在血流的長期沖擊下進一步加重，促使靜脈血栓形成，引發(fā)靜脈炎及感染并發(fā)癥。導致CRRT患者發(fā)生CLABSI的置管時間不盡相同，3 d～2周不等[8，27-28]。

2.2.2 置管部位 股靜脈置管是行CRRT的腎臟ICU患者發(fā)生CLABSI的重要危險因素[26]。股靜脈置管因其操作方便、風險小，是CRRT常用置管部位[29]，但患者的下肢活動常導致導管變形，敷料難以穩(wěn)妥固定；同時，股靜脈位于腹股溝處，與會陰相鄰，易受排泄物污染，不易保持清潔。若大小便處理不當，不注重皮膚清潔，很容易受到患者的糞便、尿液、腹股溝處污垢的污染，易引發(fā)導管出口處感染和導管感染。而頸內靜脈置管常因患者出汗、頸部活動、氣管切開系帶通過、口水污染敷料等原因，增加CLABSI的概率[30]。

2.2.3 置管次數 置管人員對靜脈的解剖結構掌握不牢，缺乏臨床經驗，穿刺技術較差，導致在同一部位和靜脈中反復穿刺，易造成患者血管壁受損、局部出血、腫脹和感染等。因導管置入困難而引發(fā)的感染，與置管過程中嘗試的次數呈正相關，原因主要為反復穿刺造成血管內壁及皮下組織的損傷，增加細菌入侵的風險。研究[31]報道，置管次數大于2次是導致深靜脈導管發(fā)生CLABSI的主要原因之一。

2.2.4 皮膚和接頭的消毒 對于短期留置的導管，穿刺部位周圍的皮膚細菌易沿著導管的外壁移動，導管表面被纖維蛋白和其他凝血因子黏附形成生物膜或鞘，導致細菌黏附或定植于導管尖端，從而引起感染[32]。對于長期置管而言，細菌可從導管接頭處沿導管內壁進入循環(huán)血流，最終導致CLABSI。

2.2.5 敷料 常用的敷料可分為傳統敷料和合成敷料，其中合成敷料包括普通紗布和3M無紡布，合成敷料包括普通透明敷料、高潮氣通透性敷料(3M HP Tegaderm透明敷料和IV3000透明敷料)和氯己定凝膠敷料。高潮氣通透性敷料是普通透明敷料潮氣通透率的8倍，3M HP Tegaderm透明敷料透氣，且邊緣有無紡布黏膠，利于固定；IV3000透明敷料的材料為聚亞安酯薄膜，黏膠致敏性低，不易殘留，防水，透氣，有高度的延展性和順應性，固定牢固，不易卷邊，能有效減少導管滑脫或導管機械性刺激，有效防止導管暴露于空氣中，減少導管感染，讓患者更舒適、更安全[33]。氯己定凝膠敷料由透明的黏性敷料和2%的葡萄糖酸氯己定構成, 透氣，易固定，可吸收滲液，且在導管穿刺部位持續(xù)釋放氯己定成分，具有抗菌作用，但換藥成本較高。

CRRT患者需長時間留置深靜脈導管，其所用的敷料不僅可因材質不良或患者頻繁活動而移位或者脫落，還可能被患者的血液、體液或分泌物等污染，導致導管暴露的概率升高。單獨使用紗布作為敷料，不易固定穩(wěn)妥，置管處更易暴露于空氣環(huán)境中。透明敷貼是頸內靜脈置管換藥的首選敷料，具有密閉性好、粘貼牢、防水等優(yōu)點，且具有超薄、透明、透氣、無菌屏障的特點，可大大降低導管暴露于環(huán)境中的機會。但透明敷貼不能吸收滲血，滲血在局部聚集形成積血，一方面血液是微生物生長良好的培養(yǎng)基，另一方面降低敷貼黏度，使敷貼卷邊甚至自行脫落，導致管路暴露于空氣中。特別是股靜脈置管，因其相比外周靜脈通道管徑大，所以局部滲血、滲液較多。研究[34]發(fā)現，單獨采用透明敷貼換藥，置管處積血發(fā)生率達29.6%，積血患者導管感染率(45.0%)高于無積血患者(1.8%)。因此，CRRT患者到底選擇紗布敷料還是透明敷料，是否聯合使用紗布和透明敷料，尚需要隨機大樣本的試驗進行探索和驗證。

3 CRRT患者CLABSI的防控措施

3.1 手衛(wèi)生和無菌操作 在置管和導管維護過程中，嚴格遵循手衛(wèi)生制度和無菌操作原則是防止導管相關感染的關鍵[35]。插管部位觸診前后、置管前后、更換導管前后、消毒接頭前后、更換敷料前后均應進行手衛(wèi)生；插管部位消毒后，除非遵循無菌技術，否則不應觸診該部位[36]。

3.2 正確選擇置管部位 改善全球腎臟病預后組織(Kidney disease: improving global outcomes， KDIGO)制定的指南[37]建議右側頸內靜脈置管作為首選，但該指南并不適用于嚴重急性腎損傷(AKI)患者，也不適用于接受CRRT治療的AKI患者。根據中國血液透析用血管通路專家共識[38]，心力衰竭患者可首選右股靜脈置管，而通常情況下應優(yōu)先選擇右頸內靜脈置管，置管部位選擇次序為：右側頸內靜脈>左側頸內靜脈>右側股靜脈>左側股靜脈>鎖骨下靜脈。由于股靜脈是下肢最大的靜脈，位置固定、形狀筆直、管腔較粗、血流量大，且周圍無組織結構，安全系數大，穿刺成功率高，可節(jié)省穿刺置管時間，利于搶救，因此，大多數重癥患者接受CRRT時選擇股靜脈。國外學者[39]研究表明，血管通路對CRRT的作用至關重要，ICU患者建議使用臨時透析導管，優(yōu)先選擇股靜脈置管，而需要長時間行CRRT的患者建議使用隧道式中心靜脈導管，優(yōu)先選擇頸內靜脈置管。原因為一些危重癥患者可能處于煩躁、昏迷狀態(tài)，無法耐受平臥位，且常需人工輔助通氣，氣管切開/插管的護理可能不當，導致頸內靜脈置管的感染風險相對增加[40]，而且還可能與用于輸液治療的中心靜脈置管相沖突。

3.3 最大化無菌屏障 置入中央導管或通過導絲引導更換中央導管時，應使用最大無菌屏障預防措施，包括操作者戴無菌手套、外科口罩和帽子，穿無菌手術衣，患者全身覆蓋大無菌巾；超聲引導下的深靜脈置管應使用無菌保護套[41]。

3.4 患者戴口罩 目前缺乏足夠的證據表明戴口罩能夠減少CLABSI的風險，且CRRT患者多為ICU重癥患者，通常伴有機械通氣或氣管切開/插管，戴口罩在臨床難以實施。盡管如此，2000年KDOQI指南和美國醫(yī)療保險和醫(yī)療補助服務中心(CMS)終末期腎病患者項目仍然推薦患者戴口罩[42]。

3.5 正確執(zhí)行皮膚消毒 規(guī)范執(zhí)行穿刺部位皮膚的清潔和消毒，是預防導管相關感染的重要環(huán)節(jié)。每次進行CRRT前，均應對導管及周圍皮膚進行檢查和消毒。指南[35-36，41，43]推薦，采用>0.5%的葡萄糖酸氯己定醇制劑進行穿刺部位皮膚的消毒和維護，如患者禁忌，也可以使用碘伏、碘酊或70%乙醇。傳統環(huán)形消毒方法是借助腕部的力量，手持棉球由一個中心點進行點狀小范圍螺旋式消毒，因棉簽不易把持穩(wěn)定，無法保證徹底消毒，已消毒過的地方容易被污染；且若消毒劑蘸取不當，在消毒時也會造成涂沫不均勻。而“Z”形摩擦消毒法可以通過機械性摩擦力使消毒劑充分接觸消毒區(qū)皮膚，網狀結構的消毒方式，不留空隙不留白，無菌區(qū)域分界清晰，而且護士直接使用手臂力量，操作穩(wěn)定性更好。

3.6 敷料的選擇及更換 在導管插入術后和CRRT后，應使用無菌紗布或無菌透明敷料覆蓋導管穿刺位置。無菌紗布應至少每2天更換一次，無菌透明敷料應至少每5～7天更換一次，敷料潮濕、松動或被污染時應及時更換[35-36，41]。若在無菌透明敷料下使用紗布，應將其視為紗布敷料，至少每2天更換一次[35]。

來自皮膚的微生物等致病菌是重要的感染源，因為敷料與置管部位的皮膚貼合緊密，微生物遷移是導致導管感染的重要因素。盡管指南認為敷料與導管感染無關，但研究[44]認為，敷料的類型仍然會對導管感染的風險有影響。國外研究[45-46]證明，使用洗必泰敷料能有效減少血液透析患者CLABSI的發(fā)生。而Pivkina等[47]評估3M丙烯酸三元共聚物薄膜覆蓋穿刺部位并聯合使用洗必泰敷料的效果，結果發(fā)現，除能更好地保護皮膚完整性外，并不能減少感染等并發(fā)癥。研究[48]發(fā)現，與傳統的透明敷料相比，使用3M新一代透明敷貼導管感染、定植等并發(fā)癥并無差異。近年來，國內有研究[49]表明，IV3000的通透性比3M HP Tegaderm透明敷料更高，可減少穿刺點局部感染和過敏的發(fā)生，是高溫及高濕環(huán)境條件下的最佳選擇。國內研究探討無菌紗布、透明敷貼及無菌紗布聯合透明敷貼換藥在CRRT患者股靜脈置管中的應用，使用無菌紗布聯合透明敷貼換藥可以降低感染率，是值得推廣應用的方法[34]。CRRT患者敷料的選擇存在爭議，有待進一步研究。

3.7 導管接頭的消毒 有指南[50]提出要求，在連接或斷開血液凈化的導管時，應使用>0.5%的葡萄糖酸氯己定醇對接頭、接頭與管路連接處的外表面進行消毒，并徹底待干。美國疾病控制與預防中心(CDC)針對血液透析導管的維護，專門制定了血液透析中心靜脈導管機械性摩擦消毒接頭草案(hemodialysis central venous catheter scrub-the-hub protocol)[42]，涵蓋了斷開和連接導管的標準維護流程。該方案規(guī)定了導管接頭的消毒可選用>0.5%的葡萄糖酸氯己定醇、70%的乙醇或10%的碘酊，且消毒后須待干，以確保消毒效果。若選用葡萄糖酸氯己定醇，應徹底清除接頭上的血痂，確保最大化的消毒效果；若選用70%的乙醇，需使用無菌消毒棉片，不能使用無法確保是否無菌的棉片；推薦使用棉片代替棉簽等產品，因其具有延展性，可以對細小的部位進行徹底地清潔消毒。

由于導管接頭的表面有螺紋、不光滑，CRRT結束后常有血液殘留而形成血痂，因此往往不能進行徹底、有效地清潔和消毒。另外，CRRT上機前，需取下肝素帽，不僅破壞了血管通路的密閉性，而且增加了導管接頭被污染的概率。國外多個指南[35，41，43，50]指出，導管接頭應機械性摩擦消毒至少15 s，降低細菌從接頭潛行入血的風險，防止導管相關血流感染的發(fā)生。美國CDC制定的透析機構血流感染核心防控措施[51]提出，在每次連接和斷開導管時，應對導管接頭進行機械性摩擦消毒。國內一些學者[52]認為，既往中心靜脈導管接頭消毒的主要方法是以碘伏棉簽或棉球環(huán)形擦拭，但棉簽和鑷子不易拿穩(wěn)和用力，且消毒過程中棉花與接頭的接觸面積小，難以徹底清潔接頭的凹槽處，易導致細菌定植；而導管接頭采用消毒棉片消毒，護士用手指直接揉搓消毒接頭，既提高了擦拭力度，又能有效清潔接頭的凹槽，降低微生物殘留和感染的風險，提高安全性。沈麗娟等[53]分別采用碘伏棉片、碘伏棉簽、碘伏棉球用于血液透析患者導管接頭的消毒，結果表明，碘伏棉片采用正反揉搓法消毒導管接頭，操作簡單、便捷，應用高效，不影響護士工作效率，具有臨床可行性，可有效降低CLABSI的發(fā)生率。

3.8 使用護理車或護理包 使用護理車或護理包有利于置管和維護所需的物品能夠一次性拿到患者的床旁[50]。研究[54]發(fā)現，當所需物品被操作者遺漏而未攜至操作地點時，41.7%的操作者會讓別人幫忙拿取，37%會自己去拿取，16%會繼續(xù)操作而不采取任何補救；使用運用人類因素工程學(human factor engineering)原則制作的導管維護護理包，遺漏率從41%降至23%，有助于減少CLABSI的發(fā)生。

3.9 局部使用抗菌藥膏 更換敷料時，在導管穿刺部位局部使用抗菌藥膏或聚維酮碘藥膏，可減少CLABSI的發(fā)生[35,51]。

3.10 減少導管留置時間 減少導管的留置時間是控制CLABSI的關鍵。國外一些學者[4]認為，對于CRRT患者的導管，置管部位為股靜脈者留置時間不應超過7 d，頸內靜脈和鎖骨下靜脈者留置時間不應超過3周。

3.11 集束化策略(Bundle) Bundle是一系列有循證基礎的、最有效的護理操作和護理措施的整合，目的在于指導醫(yī)護人員為患者提供更全面、系統、可靠和優(yōu)質的護理服務[55]。其不僅能夠使已經被臨床證實、具有顯著成效的護理措施充分實施，還能相互彌補不同策略間的不足，有助于提高臨床護理質量和安全[56]。CRRT患者使用Bundle，有利于簡化導管護理的關注點，提高臨床的可操作性和依從性，有效預防和控制CLABSI的發(fā)生。

美國感染控制者協會(APIC)制定了CVC置管和維護的Bundle[43]。置管的Bundle包括：透析患者和急性腎臟疾病患者應避免鎖骨下靜脈置管，手衛(wèi)生，最大化無菌屏障，置管時采用葡萄糖酸氯己定消毒皮膚，正確選擇置管部位，使用無針系統等。維護的Bundle包括：手衛(wèi)生、敷料更換、機械性摩擦導管接頭至少15 s、及時拔除不必要的導管等。采取不同的Bundle用于CRRT患者CLABSI的防控，能降低CLABSI發(fā)生率。

4 小結

CRRT在危重癥患者的救治中發(fā)揮了極為重要的優(yōu)勢作用，但由于接受CRRT的患者常伴有免疫力低下、多器官功能衰竭等，是導管感染的高危人群。因此，臨床醫(yī)務人員應重視置管和導管的維護，積極采取相應的防控措施，有效降低導管感染率。同時，在有條件的情況下，醫(yī)務人員還可以通過回顧分析已有的感染數據，結合文獻總結CLABSI的危險因素，建立風險預測模型評估可能的感染概率，及時發(fā)現高感染風險患者，幫助早期診斷和治療，最終減少患者的感染和死亡。