王 艷 王其莉 盛麗先

浙江省中醫(yī)院 浙江 杭州 310006

盛麗先系浙江中醫(yī)藥大學教授，全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事中醫(yī)臨床、教學、科研工作50年，對小兒病的中醫(yī)診治積累了豐富的經(jīng)驗，尤擅長于中醫(yī)藥治療小兒頻復發(fā)腎病綜合征。筆者有幸?guī)煆氖Ⅺ愊冉淌?，受益良多。茲將老師治療兒童頻復發(fā)腎病綜合征的經(jīng)驗介紹于下，以饗讀者。

1 病因病機

盛師認為兒童頻復發(fā)腎病綜合征中醫(yī)的病理特點為本虛標實。正虛為本，主要是肺、脾、腎三臟不同程度的虛損；邪實為標，主要是外感、水濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物。肺虛易感邪，脾虛易濕困，腎虛易水泛，日久化熱致瘀，此謂因虛致實；反過來邪實又進步耗傷臟腑正氣，此謂因?qū)嵵绿?。故本病臨床常表現(xiàn)出虛實錯雜、寒熱夾雜、病情反復、遷延難愈的特點。

1.1 患兒肺常不足：頻復發(fā)腎病綜合征患兒長期、反復使用激素或（和）免疫抑制劑后，易使肺氣耗散，衛(wèi)外功能失常，從而招致外邪侵襲，故腎病患兒常易患呼吸道感染；而呼吸道感染又常是導致腎病患兒頻復發(fā)的一大重要原因，兩者相互影響。若肺之宣發(fā)肅降功能失常，無以通調(diào)三焦，無力布散氣血津液，則脾轉(zhuǎn)輸來的津液和水谷精微將不得行其常道，清濁不分，徑走膀胱，導致蛋白尿。

1.2 患兒脾常不足：若脾氣虛衰，或被濕濁所困，則中樞運化轉(zhuǎn)輸功能失常，致脾不升清，濁氣不得下降，清濁不分，雜陳而下，故出現(xiàn)水腫、蛋白尿。歷代醫(yī)家在小兒腎病的治療中，都非常強調(diào)中土脾胃。脾運化失職是小兒腎病頻復發(fā)的重要原因。小兒在足量激素使用時常表現(xiàn)為脾胃功能亢進，好食易饑。但事實上，小兒脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，食入過多則積滯內(nèi)停，易化生內(nèi)濕，且腎病日久濕邪留戀，又易困阻脾胃，脾喜燥惡濕，一旦為濕所困，運化不力，則會出現(xiàn)清濁不分，濕濁中阻之證。濕濁之邪混雜食積內(nèi)停，最終成痰食、濕熱、乃至濕毒之標實，脾虛運化不行為本虛，虛實夾雜而致腎病頻復發(fā)。

1.3 患兒腎氣失固：腎失開闔造成精微不能封藏而下泄膀胱出現(xiàn)蛋白尿?！澳I主蟄藏，封藏之本，精之處也”，后天之精主要來源于脾胃化生的水谷精微，并通過腎中陽氣的固攝作用而封藏于腎，故腎病患兒脾虛、精微化生不足，本身就是腎中精氣匱乏的原因之一。其二，使用激素療效明顯的患兒，從中醫(yī)理解是動用了腎所封藏的精氣，隨著激素的大劑量運用，腎中之精氣不斷減少，精氣少了，陽氣少了，生氣的來源少了，支撐生命的物質(zhì)逐漸匱乏。表面上腎病綜合征客觀指標恢復，實際上腎精的減少是日后腎病頻復發(fā)的潛在因素。

綜上，盛師認為兒童腎病綜合征的頻復發(fā)與肺衛(wèi)不固，治節(jié)失司；脾運不健，升降失司；腎失開闔，封藏失司有關(guān)，但五臟之中關(guān)鍵在于脾，責之于脾失運化、轉(zhuǎn)輸；六淫病邪在于濕，責之于水濕、濕熱。

2 治法方藥

2.1 從脾治腎為基本治法：鑒于上述兒童頻復發(fā)腎病綜合征病機主要在于中土脾，故盛師臨床從治脾入手。腎主蟄藏，必藉土封，從脾治腎不僅使后天化生的水谷精微能源源補充腎所藏的先天之精，且脾土健旺能制水伏火。水得土制即可停蓄，火得土伏即可久存。腎為水火之宅，土旺則水火安宅，真陰真陽得以潛藏。陰陽相互資生，相互制約，才能不斷發(fā)揮其“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”的生理職能。

2.2 以固元湯為基本方藥：盛師總結(jié)前人經(jīng)驗并經(jīng)過20余年臨床實踐，創(chuàng)立驗方“固元湯”來治療兒童頻復發(fā)腎病綜合征，療效良好。該驗方化裁于李東垣的從脾治腎之升陽益胃湯和董宿補土伏火之封髓丹。由黃芪、太子參、白術(shù)、茯苓、防風、甘草、黃柏、砂仁、玉米須9味藥物組成。全方健脾升清降濁，補土伏火制水，使五臟六腑之精氣納歸于腎，水火相濟，腎中精氣固攝有度不致外泄。全方充分體現(xiàn)了從脾治腎的治療原則，臨床有效減少兒童腎病綜合征的頻復發(fā)。

2.3 加減化裁：盛師以固元湯為基本方，通過辨證靈活加減運用，在臨床上執(zhí)簡馭繁，療效較為顯著。脾腎氣（陽）虛證去黃柏、砂仁，加附子、干姜、桂枝，并可加大黃芪量至15～30g；陽虛水腫甚者，桂枝、附子可用至10g，并酌加五皮飲；肝腎陰虛證去防風、黃芪、太子參、白術(shù)，加六味地黃湯，或去防風、黃芪、白術(shù)，加生地、天冬；肺脾兩虛證可加大黃芪、太子參用量，酌加山藥、薏苡仁；腎精虧損證，酌加山萸肉、枸杞子、山藥、菟絲子、五味子，甚者加補骨脂、葫蘆巴；濕熱內(nèi)阻證，輕則合三仁湯、二陳平胃散加減，重則合甘露飲加減；營衛(wèi)失和者，治以柴胡桂枝湯加減。盛師在臨床中亦常通過辨證選用單味中藥治療蛋白尿，臨床每每獲效。常選用祛風藥如蘇葉、防風、蜂房、蟬衣、葛根、羌活、獨活；益氣健脾藥如黃芪、太子參、米仁、白術(shù)、山藥；固腎攝精藥如金櫻子、芡實、桑螵蛸、海螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣、五味子、烏梅炭；淡滲利濕藥如玉米須、薏苡根、澤瀉、淡竹葉、茯苓。

3 驗案舉隅

管某，男，5歲3個月。2016年2月4日初診。主訴：反復蛋白尿近2年?；純杭s2年前因“浮腫、少尿”就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“腎病綜合征”，予口服足量激素治療，約10天左右尿蛋白轉(zhuǎn)陰，后激素逐漸減量，共服用激素9個月左右，于2015年1月停用。2015年4月因感冒出現(xiàn)尿蛋白+++，又重新使用足量激素治療后尿蛋白轉(zhuǎn)陰。此后在激素減量過程中又于5月、11月、次年1月因感冒均出現(xiàn)復發(fā)，又相應調(diào)整激素用量后尿蛋白陰性。西醫(yī)診斷為腎病綜合征頻復發(fā)。家長擔心不已，經(jīng)病友介紹來盛師處就診。刻診：患兒胃納一般，易汗出，大便干，2～3日一解，咽紅，尿蛋白陰性，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈細。此時口服美卓樂24mg，每日1次，測體重18kg。治宜健脾固腎，養(yǎng)血通便。處方：生黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓、當歸、肉蓯蓉、川石斛各10g，生甘草、防風、黃柏、炒枳殼各6g，砂仁（后下）3g，玉米須、白茅根各30g。共14劑，1天1劑，分2次水煎服。2月18日二診：患兒胃納增，汗出少，大便轉(zhuǎn)潤，2日1次，尿蛋白陰性，舌質(zhì)淡紅、苔薄，脈細。治宜健脾固腎，調(diào)和營衛(wèi)。處方：生黃芪、太子參、炒白術(shù)、茯苓各10g，玉米須30g，生甘草、防風、黃柏、柴胡、黃芩、姜半夏各6g，砂仁（后下）、桂枝各3g。共14劑，1天1劑，分2次水煎服。后定期1月來門診復診，激素按時減量，患兒尿蛋白持續(xù)陰性，納便可，均以用固元湯加減治療。2017年4月6日就診：患兒發(fā)熱2天，體溫38℃左右，無鼻塞、流涕，無咳嗽，尿量可，胃納一般，大便1日未解，咽紅而腫，尿蛋白+，舌質(zhì)淡紅、苔中膩，脈細滑數(shù)。此時口服美卓樂4mg，隔日1次。治宜扶正袪邪，調(diào)和營衛(wèi)。處方：柴胡、黃芩、姜半夏、甘草、荊芥、防風、射干、淡豆豉、蟬衣各6g，浙貝、淡竹葉各10g，玉米須30g。共7劑，1天1劑，分2次水煎服?；純悍?天后熱退，復查尿蛋白陰性，故激素未調(diào)整劑量。患兒后續(xù)繼以固元湯加減治療，于2017年10月停用美卓樂。后又予固元湯加減繼續(xù)鞏固3月，于2018年1月停用中藥。隨訪至今，腎病未再復發(fā)，加用中藥治療以來僅感冒1次，且未因感冒而誘發(fā)腎病。

按：此患兒在停用激素的8個月間腎病共復發(fā)3次，屬典型的腎病綜合征頻復發(fā)。分析該患兒病機特點為患病日久，久用激素后脾腎氣虛，營衛(wèi)失和，致反復蛋白尿和呼吸道感染。而盛師驗方固元湯從脾入手健脾升清，補土伏火，正好符合這一病機特點，故該患兒加用中藥治療后療效顯著。