李克 王立艷 孟然 段建鋼 閆峰 吳艷 陳健 羅玉敏 吉訓(xùn)明

特發(fā)性顱高壓(idiopathic intracranial hypertension,IIH)既往又稱為假性腦瘤或良性顱內(nèi)壓增高，是指以頭痛、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高的相關(guān)癥狀和體征為主要臨床表現(xiàn)，但影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位性病變、血管性病變、腦積水或其他顱內(nèi)病變，且腦脊液成分正常的一組臨床綜合征。IIH好發(fā)于育齡期女性，與肥胖明顯相關(guān)，發(fā)病高峰年齡為20～40歲，非典型病例亦可見于男性、兒童[1]。發(fā)達(dá)國(guó)家的年總體發(fā)病率為(1～3)/10萬[2]。IIH在普通人群中的年發(fā)病率為0.9 /10萬，15～44歲的年輕女性年發(fā)病率為3.5 /10萬，20～44歲超過標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量20%的肥胖女性患者年發(fā)病率為19.3/10萬[3]。25%的IIH患者可發(fā)生永久性視力損害，每年新增病例中有1%～2%的患者致盲，以及存在嚴(yán)重的影響生活質(zhì)量的頭痛[4-6]。

1 IIH的發(fā)病機(jī)制

IIH的病理生理機(jī)制至今不明。顱內(nèi)壓升高是其共同的特點(diǎn)，但顱內(nèi)壓升高的原因仍然不清楚。目前的幾種理論包括腦脊液循環(huán)障礙、性激素分泌失調(diào)、肥胖、凝血功能異常、靜脈系統(tǒng)流出通路受阻等[7-13]，但都缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)支持，并且無任何一種理論能單獨(dú)解釋其發(fā)病機(jī)制。

關(guān)于靜脈系統(tǒng)流出通路受阻的病理生理研究，一項(xiàng)以CT血管成像為基礎(chǔ)的研究表明，普通人群?jiǎn)蝹?cè)靜脈竇狹窄或發(fā)育不全的發(fā)生率為33%，雙側(cè)橫竇狹窄率為5%， 單側(cè)橫竇狹窄合并對(duì)側(cè)發(fā)育不全發(fā)生率為1%[14]。Farb等[15]發(fā)現(xiàn)，高達(dá)93%的IIH患者存在靜脈竇狹窄。King等[16]通過測(cè)量靜脈竇壓力發(fā)現(xiàn)，IIH患者存在靜脈高壓(主要包括上矢狀竇及橫竇近端)，而在橫竇遠(yuǎn)端1/3壓力則迅速下降，提示IIH患者靜脈竇狹窄兩端存在靜脈壓差。通過釋放腦脊液緩解顱內(nèi)壓，部分IIH患者靜脈竇狹窄消失，提示靜脈竇狹窄繼發(fā)于顱高壓[17]。然而，在降低顱內(nèi)壓后部分患者的靜脈竇狹窄并未消失，這可能與靜脈竇內(nèi)存在的蛛網(wǎng)膜顆粒有關(guān)。

臨床研究表明，于IIH患者狹窄靜脈竇內(nèi)放置支架解除狹窄后，顱高壓癥狀隨之緩解[18]。有關(guān)顱內(nèi)靜脈竇狹窄引起的顱高壓的理論及依據(jù)如下：一般情況下，腦脊液壓力高于顱內(nèi)靜脈壓力。對(duì)于靜脈竇易塌陷的個(gè)體，透壁壓差可能會(huì)導(dǎo)致其受壓變形。因此，如果某個(gè)體有單段或多段易塌陷的靜脈竇，在刺激因素作用下，顱內(nèi)壓升高導(dǎo)致靜脈竇狹窄，靜脈壓力升高而影響腦脊液吸收，并進(jìn)一步使顱內(nèi)壓升高，從而形成正性的反饋機(jī)制。但該機(jī)制可能為自限性，當(dāng)靜脈竇壓縮達(dá)到最大程度，靜脈竇狹窄程度不能與腦脊液壓力的升高平行進(jìn)展，從而形成高壓狀態(tài)下腦脊液及靜脈竇壓力之間新的平衡狀態(tài)[19]。此時(shí)即使初始的刺激因素消失，該高壓狀態(tài)也可繼續(xù)存在而不能自動(dòng)恢復(fù)，從而產(chǎn)生顱高壓的持續(xù)狀態(tài)。

上述“自限性靜脈塌陷”理論可以合理解釋在經(jīng)過僅1次(或多次)腰椎穿刺或腦脊液引流后，部分IIH患者的臨床癥狀得到長(zhǎng)期緩解。根據(jù)Monro-Kellie理論，腰椎穿刺釋放腦脊液后可引起顱內(nèi)靜脈管徑代償性擴(kuò)張，從而降低靜脈壓力，促進(jìn)腦脊液吸收，進(jìn)一步降低顱內(nèi)壓[20]。Pickard等[21]通過臨床試驗(yàn)觀察到，IIH患者靜脈壓力與腦脊液壓力有緊密的耦合關(guān)聯(lián)，通過監(jiān)測(cè)靜脈壓力發(fā)現(xiàn)，在釋放腦脊液時(shí)，二者壓力同時(shí)下降。

靜脈竇易塌陷性是IIH患者的易患因素，但I(xiàn)IH的發(fā)病仍需誘發(fā)因素。研究表明，腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)可導(dǎo)致一過性或持續(xù)性的過度灌注[22]。過度灌注可引起腦組織充血水腫，壓迫靜脈竇，增加靜脈回流阻力，腦靜脈及腦脊液壓力升高，引起顱高壓。Nedelmann等[23]研究表明，與對(duì)照組比較，IIH合并靜脈竇狹窄患者有較高的頸靜脈瓣膜功能不全比率(70%比30%，P<0.05)。頸靜脈瓣膜功能不全使腹部增高的壓力逆行傳入顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)，可能作為IIH發(fā)生的誘發(fā)因素。

總之，在靜脈竇狹窄的基礎(chǔ)上，升高的靜脈壓可以引起腦脊液吸收減少，從而加重顱高壓，升高的顱內(nèi)壓反之加重靜脈竇狹窄，二者互相影響。

2 IIH的靜脈竇狹窄腔內(nèi)介入治療

2.1 手術(shù)適應(yīng)證

(1)藥物治療或其他治療(包括腦脊液引流術(shù)及視神經(jīng)鞘開窗減壓術(shù))無效，顱高壓癥狀持續(xù)存在或進(jìn)展加重；(2)存在靜脈竇狹窄，且靜脈竇狹窄兩端存在壓差(≥10 mmHg[24-25]，或≥8 mmHg[26]，或≥4 mmHg[27])；(3)爆發(fā)型IIH，短期內(nèi)嚴(yán)重影響視力。

2.2 治療效果

Higgins等[28]于2002年報(bào)道了首例IIH合并靜脈竇狹窄患者，經(jīng)腔內(nèi)支架置入術(shù)后，臨床癥狀完全恢復(fù)。2013年，一項(xiàng)包含143例行介入治療的IIH患者的文獻(xiàn)綜述表明，支架置入術(shù)成功率為99%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥3例(均為硬膜下血腫行開顱手術(shù))，輕微并發(fā)癥6例(2例患者一過性聽力喪失，1例股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，1例輕度腹膜后血腫，1例尿路感染，1例癇性發(fā)作)。支架置入術(shù)前靜脈竇狹窄兩端的平均壓力差為21.8 mmHg，術(shù)后壓力差為2.8 mmHg。臨床隨訪22.3個(gè)月，88%患者頭痛緩解或痊愈，10%患者頭痛無明顯變化，2%患者頭痛加重；97%患者視乳頭水腫緩解或消失，87%患者視力障礙明顯改善，93%患者耳鳴癥狀消失[29]。2015年，一項(xiàng)包含185例行支架置入治療的IIH患者的文獻(xiàn)綜述表明，靜脈竇狹窄兩端的壓力差由術(shù)前的20.1 mmHg降低為術(shù)后的4.4 mmHg。在臨床隨訪22個(gè)月時(shí)，頭痛癥狀緩解率為78.3%，視乳頭水腫緩解率為94.4%，視功能障礙緩解率為86.5%；并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%，但嚴(yán)重并發(fā)癥僅為1.6%；支架內(nèi)再狹窄率為3.4%，支架旁再狹窄率為11.4%[30]。Satti等[31]對(duì)支架治療IIH患者進(jìn)行的Meta分析結(jié)果顯示，136例患者中，頭痛緩解率為83%，視乳頭水腫緩解率97%，視力緩解率為78%；并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%；再治療率為10.3%，再治療原因?yàn)橹Ъ苤委熚茨芫徑怙B高壓癥狀或支架旁再狹窄引起新發(fā)壓力差，致顱高壓癥狀復(fù)發(fā)。

綜上所述，對(duì)于合并靜脈竇狹窄的IIH患者，支架治療可以明顯降低靜脈竇狹窄兩端的壓力差，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為5.4%～7.3%。在術(shù)后22.0～22.9個(gè)月的臨床隨訪中，頭痛緩解及改善率為78%～88%，視功能障礙緩解率為78%～87%，耳內(nèi)雜音改善率93%，視乳頭水腫緩解率為94%～97%。與視神經(jīng)鞘開窗減壓術(shù)及腦脊液分流術(shù)相比，支架治療有更高的成功率、癥狀緩解率及更低的再治療率[31]。2018年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)科學(xué)聲明提到，對(duì)于藥物難治性IIH患者，如果存在進(jìn)展性視力惡化或伴有導(dǎo)致生活方式失能的頭痛癥狀，以及搏動(dòng)性耳鳴，行靜脈竇狹窄腔內(nèi)支架治療是合理的[32]。

3 IIH靜脈竇狹窄腔內(nèi)介入治療存在的問題

3.1 缺乏與內(nèi)科藥物治療或其他外科手術(shù)方式的隨機(jī)對(duì)照研究

2015年的Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，目前仍缺乏有力證據(jù)支持IIH的最佳治療方案[33]。目前于ClinicalTrial.gov登記的研究有3項(xiàng)，其中1項(xiàng)為腔內(nèi)支架及其他外科手術(shù)方式治療IIH的隨機(jī)對(duì)照研究，2項(xiàng)為藥物治療失敗的IIH的腔內(nèi)支架治療，均為單臂研究[32]。

3.2 壓力差的界定

靜脈竇狹窄兩端壓力差的數(shù)值界定及麻醉方式選擇仍有很大差異。自上矢狀竇至頸靜脈球部正常的生理壓力差值為5～6 mmHg[15]。多數(shù)學(xué)者采用壓力差≥10 mmHg[24-25]，或≥8 mmHg[26]，或≥4 mmHg[27]，有些學(xué)者甚至在無壓力差值的情況下進(jìn)行支架置入手術(shù)[34]。鑒于壓力差值的選擇無相關(guān)科學(xué)依據(jù)支持，且有些情況下無壓力差值的靜脈竇狹窄患者亦可自支架治療中受益。因此，壓力差僅可作為一項(xiàng)重要的相對(duì)參考指標(biāo)，而非絕對(duì)的參考標(biāo)準(zhǔn)。在測(cè)量壓力差時(shí)，目前多數(shù)研究均選擇于局部麻醉下進(jìn)行，因?yàn)槿砺樽頃?huì)降低靜脈竇狹窄兩端的壓力差，進(jìn)而影響手術(shù)決策[35]。

3.3 支架治療影響局部靜脈回流

IIH所伴發(fā)的靜脈竇狹窄大多數(shù)位于橫竇及乙狀竇交界處，此處多有Labbe靜脈及后顱窩的回流靜脈匯入，因此，支架置入有潛在的影響靜脈回流致靜脈性梗死或腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。盡管Levitt等[36]在其病例系列分析中并未發(fā)現(xiàn)Labbe靜脈回流受阻現(xiàn)象(92%患者支架覆蓋了Labbe靜脈口)，但Starke等[30]發(fā)現(xiàn)2例IIH患者支架置入術(shù)后Labbe靜脈滯留。

3.4 圍手術(shù)期抗栓藥物的應(yīng)用

關(guān)于圍手術(shù)期抗栓藥物的應(yīng)用，目前尚無統(tǒng)一共識(shí)，但較多研究采用術(shù)前3～5 d給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療，術(shù)中充分肝素化，術(shù)后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板聚集藥物治療3～6個(gè)月，隨后改為單抗12個(gè)月或更長(zhǎng)[24,26]。但也有研究應(yīng)用單一抗血小板聚集藥物[20]，或者首先采用華法林抗凝，隨后調(diào)整為抗血小板聚集藥物[18,28]。

3.5 支架旁再狹窄

IIH介入治療支架旁再狹窄率為6%～11%，而動(dòng)脈系統(tǒng)支架置入術(shù)后支架內(nèi)再狹窄更為常見，說明了二者之間的發(fā)病機(jī)制不同，前者可能與持續(xù)的顱高壓繼續(xù)外壓靜脈竇有關(guān)，后者與內(nèi)膜增生有關(guān)。有研究報(bào)道，支架旁再狹窄及癥狀復(fù)發(fā)與女性及靜脈竇狹窄類型(外壓型)有關(guān)[37]，由于再狹窄常發(fā)生于支架未覆蓋的靜脈竇部分，故主張靜脈竇支架應(yīng)延長(zhǎng)覆蓋范圍，包括狹窄位置及周圍管徑的血管，以降低狹窄復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

3.6 手術(shù)并發(fā)癥

研究報(bào)道的輕型并發(fā)癥包括穿刺相關(guān)并發(fā)癥、輕度腹膜后出血、尿路感染、一過性聽力喪失、癇性發(fā)作、支架內(nèi)血栓形成等[30]。嚴(yán)重并發(fā)癥包括硬膜外血腫、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血[26]。手術(shù)相關(guān)的死亡病例較罕見[38-39]。

3.7 新技術(shù)應(yīng)用

當(dāng)前靜脈竇狹窄所應(yīng)用的支架大部分是為動(dòng)脈系統(tǒng)或膽道系統(tǒng)所設(shè)計(jì)的自膨式支架，相對(duì)于靜脈系統(tǒng)，其外徑較粗，徑向支持力強(qiáng)且較硬，而理想的靜脈系統(tǒng)支架為外徑小，更加柔順以通過迂曲的靜脈，同時(shí)，金屬覆蓋率更低，以防止影響靜脈回流。血管腔內(nèi)超聲技術(shù)的應(yīng)用可以提供狹窄類型、病變長(zhǎng)度，有助于制定治療計(jì)劃；光學(xué)相干體層成像技術(shù)可以測(cè)量視網(wǎng)膜各層的厚度，為支架術(shù)前及術(shù)后提供更準(zhǔn)確的量化指標(biāo)[40]。

綜上所述，靜脈竇狹窄在IIH患者中雖然是常見的影像學(xué)表現(xiàn)，但有關(guān)其是否為IIH的病因或病理生理機(jī)制中的一環(huán)，尚有爭(zhēng)議。盡管IIH的具體發(fā)病機(jī)制未明，但既有的研究均顯示腔內(nèi)支架治療IIH可以明顯緩解患者的顱高壓癥狀。關(guān)于支架治療的適應(yīng)證制定、圍手術(shù)期用藥、并發(fā)癥及癥狀復(fù)發(fā)的預(yù)防、新技術(shù)的應(yīng)用等方面，仍然需要更多更深入的研究。同時(shí)，有關(guān)支架治療與藥物或其他外科手術(shù)治療IIH的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及更長(zhǎng)的隨訪研究仍然需要持續(xù)關(guān)注。