●徐新宇 石雪艷 趙松停 姚夢(mèng)茜 余 錚

《血證論》[1]由晚清名醫(yī)唐宗海所著，共八卷，著重闡述了氣血的關(guān)系、血證的病機(jī)和治療，極大地豐富了血證的理論和臨床診治。其卷二“吐血”篇更根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出“止血”“消瘀”“寧血”“補(bǔ)血”的治血四法，有力地指導(dǎo)了臨床血證的論治。筆者閱讀并分析《血證論》一書，認(rèn)為唐氏治血，注重氣血關(guān)系，主張調(diào)氣以治血，理法方藥充備，論述得當(dāng)，條理清晰。故淺析其吐血治法，以期服務(wù)臨床。

1 補(bǔ)氣以止血，重用獨(dú)參湯

吐血過(guò)多則血虛，因“血為氣之母”，氣隨血脫則氣虛，氣虛固攝失職則血溢出更甚。所謂補(bǔ)氣以止血法，即使用大劑補(bǔ)氣藥物，增強(qiáng)氣之固攝，從而保證血行脈道；同時(shí)，氣能行血，血行則脈道通利，自不溢出，明醫(yī)繆希雍在其著作《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》[2]中便有“宜行血，不宜止血”的論述，認(rèn)為止血當(dāng)以行為止。唐宗?；跉饽苄?、攝血液的理論，認(rèn)為在吐血發(fā)生時(shí)，若見神氣不續(xù)、喘促昏聵及六部細(xì)微虛浮等氣血虛衰之證，當(dāng)使用大劑獨(dú)參湯，以求大補(bǔ)元?dú)?，常能收獲良效。但是對(duì)于刀傷出血，因出血較多且快，則需要根據(jù)出血部位，適當(dāng)配合外力按壓止血的方法，而不是一味地以行為止，否則血溢脈外而成瘀，更變生它證[3]。

而其行氣以止血理論，亦體現(xiàn)在溫藥的使用上。如唐宗海認(rèn)為吐血發(fā)生后，因氣血虛衰可見口唇、面色慘白、手足清冷、便溏、脈細(xì)微等虛寒癥狀，故常加用姜附等溫性藥，取“血得熱則行”之意，臨證診治亦不可拘泥于陰血忌用剛烈而禁止溫藥的使用。

2 下氣以止血，注重肝肺胃

唐氏認(rèn)為吐血的病位在胃，胃氣上逆而帶動(dòng)血上逆吐出。治療上當(dāng)兼顧肝肺，因肝主疏泄、肺主宣發(fā)肅降，肝肺協(xié)同而調(diào)節(jié)人身氣機(jī)。由此形成了瀉胃氣、平肝氣和宣降肺氣的治療大法，三臟同治，可使上逆之氣下降，而吐血亦止。

2.1瀉胃氣，喜用大黃唐宗海認(rèn)為吐血的發(fā)生與實(shí)邪迫血妄行相關(guān)，其言：“人身之血，本自潛藏，今乃大反其常，有翻天覆地之象，非實(shí)邪與之戰(zhàn)斗，血何從而吐出哉？”而此實(shí)邪，一為胃中尚未吐出之積血，一為火熱搏結(jié)之氣實(shí)，而分析火熱的形成，與氣血虛弱相關(guān)，氣之源在腎，腎水不足則氣熱，血之源在心，心火偏亢則火盛。因此唐氏主張先“亟奪其實(shí)，釜底抽薪”以消胃中積血，而后降氣止逆，即瀉胃氣。唐氏推崇仲景瀉心湯法，認(rèn)為：“方名瀉心，實(shí)則瀉胃，胃氣下泄，則心火有所消導(dǎo)，而胃中之熱氣，亦不上壅，斯氣順而血不逆矣?！?/p>

仲景瀉心湯由大黃、黃連和黃芩三味藥組成，具有瀉火之功。唐宗海認(rèn)為本方“瀉心”之妙在于大黃一藥，能推陳致新以蕩滌胃中積滯，且“非徒下胃中之氣也，即外而經(jīng)脈肌膚軀殼，凡屬氣逆于血分之中致血有不和處，大黃之性，亦無(wú)不達(dá)”。藉此將去兩種實(shí)邪之法歸于大黃一藥，一舉兩得，收效顯著。

2.2平肝氣，主用丹梔逍遙散《素問·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥。”《素問·舉痛論》言：“怒則氣逆，甚則嘔血?！币虼水?dāng)大怒傷肝之時(shí)，因肝氣主升，肝氣橫逆?zhèn)?，常?dǎo)致胃中血沸而吐出，因此治療當(dāng)疏肝下氣，和胃泄熱，多以丹梔逍遙散加青皮、蒲黃等。若氣火太甚，又可表現(xiàn)為便秘、胸?zé)?，又?dāng)使用當(dāng)歸龍薈丸下氣降火。

2.3宣降肺氣，多用麻黃人參芍藥湯肺葉嬌嫩，不耐寒熱燥濕之攻伐，又上通鼻竅，容易受到外邪的侵襲。當(dāng)機(jī)體外感風(fēng)寒之邪，束縛肺衛(wèi)，常導(dǎo)致肺氣壅滯而上逆，或壅而成熱，灼傷肺津，常見吐血。唐氏主張寒邪襲肺當(dāng)以麻黃人參芍藥湯。方中麻黃、桂枝解表散寒；人參、黃芪、當(dāng)歸、白芍益氣養(yǎng)血；麥冬、五味子收斂肺氣，以達(dá)宣降肺氣之功。另有風(fēng)邪襲肺者，見脈浮而數(shù)，因風(fēng)為陽(yáng)邪，故以小柴胡湯和解少陽(yáng)，酌配荊芥、防風(fēng)、當(dāng)歸、白芍及杏仁等以宣降肺氣。

3 行氣以破血逐瘀，調(diào)血和氣防氣聚

消瘀是唐氏論治吐血的第二法，其言：“凡有所瘀，莫不壅塞氣道，阻滯生機(jī)，久則變?yōu)楣钦?、干血、癆瘵，不可不急去之也?！睆亩砻髁遂铕龅木o迫性和重要性。但是實(shí)際上總有瘀血消除不及，壅而成熱，多化為癥、瘕、膿、干血及癆蟲等。唐氏針對(duì)瘀血之變證，亦主張通過(guò)行氣法以破除瘀結(jié)，且調(diào)血和氣以防止氣聚而壅上，多體現(xiàn)在癥與瘕的論治上。

癥瘕病名首見于《金匱要略·瘧病脈證并治》，唐宗海認(rèn)為癥瘕的形成及治療均與氣血相關(guān)，氣血膠結(jié)而成癥瘕。癥是血多氣少，故常聚而不散，質(zhì)地堅(jiān)硬；瘕是血少氣多，故常散而不聚，質(zhì)地松軟。同時(shí)，氣血壅滯者，又可阻礙水飲運(yùn)行，化熱者可煉水為痰而成痰水。但不論何證，均當(dāng)注重氣血，從氣血關(guān)系論治。癥者，當(dāng)行氣以破瘀，選用抵當(dāng)丸、下瘀血湯及秘方化氣丸等；瘕者，當(dāng)調(diào)和氣血，酌用枳殼、厚樸等理氣之品，氣散則血不壅。另有氣散之后又復(fù)聚者，唐氏主張調(diào)血以散其氣，因氣散后分布于血中，血和則氣不聚集，可用逍遙散加丹皮、香附，或歸脾湯加柴胡、郁金治之，以求兼顧。

4 下氣以寧血，注重肝胃肺腎

寧血是唐氏治吐血第三法，其言：“吐既止，瘀既消，或數(shù)日間，或數(shù)十日間，其血復(fù)潮動(dòng)而吐者，乃血不安其經(jīng)常故也，必用寧之之法，使血得安乃愈?！北砻髁藢幯菫榱朔乐乖俅伟l(fā)生吐血。筆者認(rèn)為，唐氏寧血的治法同止血相似，寧血可看作是治療“尚未溢出之血”的止血法，為“先安未受邪之地”的意思，因此寧血法不僅可以放到止血及消瘀之后，更可以放到“吐血發(fā)生”之前，從而起到未病先防及養(yǎng)生的效果。

4.1潤(rùn)肺氣，常施清燥救肺湯血復(fù)潮動(dòng)者，多因瘀血遺熱尚未清除。肺喜潤(rùn)惡燥，既有熱，則肺經(jīng)氣燥，氣不清和而失去津液潤(rùn)澤之制節(jié)，可引發(fā)咳嗽、喘促等，從而牽動(dòng)陰血，致其吐出。治療上應(yīng)當(dāng)抓住燥、熱及血三點(diǎn)，以潤(rùn)燥寧血為治療大法，熱清則肺氣不逆，肺潤(rùn)則肅降正常。唐氏主張使用清燥救肺湯潤(rùn)燥寧血，火甚加犀角，血虛加生地，痰多加貝母等。

唐氏亦推崇葛可久《十藥神書》所載保和湯，言其專治虛損失血，有潤(rùn)利肺氣、平燥解郁之功。并言清燥救肺湯“清純”，保和湯“靈動(dòng)”，臨床選用寧血法，當(dāng)“隨宜取用，血自安靜而不動(dòng)矣” 。另有外感風(fēng)寒致吐血者，因止血時(shí)多以麻黃、桂枝宣發(fā)表寒，且消瘀時(shí)多以祛瘀藥治療瘀血留肺，“藥多猛峻以取效”，所以用藥之后肺部營(yíng)衛(wèi)尚不調(diào)和，或有風(fēng)寒之邪殘留，可見身痛、寒熱等，可予以香蘇飲輕疏風(fēng)邪，配以柴胡、黃芩、白芍等和解表里。不論是清燥救肺湯、保和湯或香蘇飲，其功皆在于恢復(fù)肺氣之潤(rùn)利，故而防止血復(fù)。

4.2平肝氣，主用逍遙散肝為剛臟，體陰而用陽(yáng)，由腎陰、肝血及津液不足等所導(dǎo)致的肝陰匱乏，均可使肝的陰陽(yáng)失衡而表現(xiàn)為肝陽(yáng)上亢之證，因此平肝氣在寧血法中尤為重要。若吐血因熱者，或瘀血余熱未清者，皆可導(dǎo)致肝經(jīng)風(fēng)火殘余，鼓動(dòng)煽熾，血不能靜，表現(xiàn)為口苦咽干、目眩耳鳴、脅痛逆氣、骨蒸妄夢(mèng)及躁怒決裂等，唐宗海主張使用逍遙散補(bǔ)肝血、解肝郁。其風(fēng)氣盛者，取仲景白頭翁湯平木熄風(fēng)以治產(chǎn)后血痢之意，常以平劑逍遙散加桑寄生、僵蠶、玉竹、酸棗仁、牡蠣及青蒿等平肝風(fēng)、補(bǔ)肝陰；其肝火偏亢者，則同“止血”中平肝之法，以逍遙散加阿膠、山梔、龍膽草、胡黃連、牛膝、青皮及牡蠣等，著重瀉火。

4.3調(diào)胃氣，善用麥門冬湯《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為沖為血海，亦為氣街，因此氣逆血升與沖氣之上逆密切相關(guān)。張仲景認(rèn)為治血當(dāng)以治沖為要，體現(xiàn)出了沖脈在血證治療上的關(guān)鍵作用。又沖脈隸于陽(yáng)明，陽(yáng)明之氣逆則沖氣逆，且胃屬陽(yáng)明，因而調(diào)胃氣可達(dá)治沖之功，收治血之效。唐宗海調(diào)降胃氣主選仲景之麥門冬湯。此方為麥冬和半夏7∶1配伍而成，可清養(yǎng)肺胃、降逆下氣。同時(shí)，去粳米而加白蜜可滋補(bǔ)胃陰；胃熱者加知母、枳殼、石膏及白芍；利陽(yáng)明之水者加梔子、黃芩、木通、牛膝及瓜蔞仁等，臨床據(jù)證選用，可收良效。

4.4納腎氣，選用四磨湯加減沖為氣街，氣又植根于腎，因此沖氣與腎氣之生理、病理常相互聯(lián)系。腎陰不足而導(dǎo)致相火偏亢時(shí)，沖氣可挾相火上逆，發(fā)為上逆喘急，因而治沖之根本在于納腎氣，唐氏主張使用四磨湯。該方首見于《濟(jì)生方》，由人參、檳榔、沉香和天臺(tái)烏藥組成。唐氏選用此方，認(rèn)為沉香可納浮陽(yáng)，人參可滋陰制陽(yáng)，檳榔行氣利水，又沖為血海，居于膀胱、腎間，因此又以烏藥治膀胱、腎間之氣，是治本也。若腎陰虧虛較甚，則以四磨湯加熟地、五味子、枸杞子等，肝腎同補(bǔ)、滋養(yǎng)陰血以壯陰分，從而攝納上逆之沖陽(yáng)。

5 補(bǔ)氣補(bǔ)陰以養(yǎng)血，五臟之氣皆須補(bǔ)

補(bǔ)血是唐氏治血第四法。其言：“邪氣所湊，其正必虛。去血既多，陰無(wú)有不虛者矣。陰者陽(yáng)之守，陰虛則陽(yáng)無(wú)所附，久且陽(yáng)隨而亡，故又以補(bǔ)虛為收功之法?！奔囱a(bǔ)血是治血的最后一步，目的在于恢復(fù)邪氣所耗氣血及吐血所失氣血。唐氏認(rèn)為五臟皆可補(bǔ)養(yǎng)，而尤以補(bǔ)肺胃為先。其補(bǔ)肺氣者，因“肺虛則津液枯竭，喘嗽痿燥諸證作焉，因其制節(jié)不得下行，故氣上而血亦上”，所以用辛字潤(rùn)肺膏滋補(bǔ)肺陰，以求肺氣得降、諸竅通調(diào)，則五臟皆可受益。另有從胃補(bǔ)肺者，為培土生金之法，如黃坤之地魄湯；其補(bǔ)心氣者，因“心為君火，主生血，血虛火旺，虛煩不眠，神氣不安”，因此當(dāng)使用朱砂安神丸，瀉心火，補(bǔ)心血，以安心神；其補(bǔ)脾氣者，有因“思慮傷脾，不能攝血”而選用歸脾湯以補(bǔ)氣養(yǎng)血者，亦有因“心經(jīng)火虛，不能生血”而選用人參養(yǎng)榮湯補(bǔ)脾胃以補(bǔ)心者，皆不離補(bǔ)氣生血之要旨；其補(bǔ)肝氣者，因“肝血虛，則火擾胃中，肝氣虛，則水泛脾經(jīng)，其侮土也如是”，故以四物湯加酸棗仁、柴胡、阿膠及牡蠣等以補(bǔ)肝血，以桂甘龍牡湯斂助肝陽(yáng)，以養(yǎng)虛弱之肝氣；其補(bǔ)腎氣者，因“腎為水臟，上濟(jì)君火，則水火既濟(jì)……設(shè)水陰之氣虛，則火熱之氣亢，喘咳蒸灼，痰血癆瘵均作矣”，故以地黃湯補(bǔ)腎之陰。同時(shí)，五臟之間相生相克，補(bǔ)養(yǎng)之間又須注重配伍用量?？傊a(bǔ)氣及補(bǔ)陰均可達(dá)養(yǎng)血之功，陰血足則氣有所納，不至于上逆而成喘咳吐血。

6 總結(jié)

唐宗海在《血證論·吐血》中確立了“止血”“消瘀”“寧血”“補(bǔ)血”的治血四法，對(duì)臨床血證的論治有很大指導(dǎo)意義。但四法的確立，歸根結(jié)底是唐氏對(duì)氣血關(guān)系的不同應(yīng)用，如補(bǔ)氣、下氣均可止血，下氣又可寧血，補(bǔ)氣又可補(bǔ)血，行氣可止血，又可消瘀。臨床血證的治療，亦當(dāng)依照病證及氣血關(guān)系的不同，適當(dāng)選取調(diào)氣法，以達(dá)治血之功。