●王建超 王育勤

近代醫(yī)家張錫純先生，自幼研讀經典，從醫(yī)經驗豐富，不僅精于中醫(yī)理論，而且善于汲取西人之優(yōu)點，博采眾長，匯通古今。張氏將其臨床經驗加以總結而著《醫(yī)學衷中參西錄》一書，其中所述內容系統(tǒng)全面，且觀點新穎獨特，備受后世醫(yī)家推崇，特別是“大氣下陷”理論，為本書中濃墨重彩的一筆。無論是大氣理論的來源、大氣下陷的病因病機，還是升陷湯的應用，張錫純都對其進行了鞭辟入里的分析。筆者為探求其中奧義，對大氣下陷理論進行了仔細研讀，現(xiàn)將學習大氣下陷理論的心得及個人理解論述如下，與同道共享。

1 大氣理論來源及發(fā)展

我國古代樸素唯物主義論認為，氣為世界萬物的本源，并且提出“氣一元論”?！皻庖辉摗钡奶岢鰹橹嗅t(yī)的發(fā)展奠定基礎，并且對藏象、五行、經絡等理論產了深遠的影響，因此歷代諸多醫(yī)家均注重對氣的研究?！饵S帝內經》中，根據(jù)氣的分布部位以及功能的不同，對其進行詳細分類，如元氣、精氣、宗氣、營氣、衛(wèi)氣、大氣等?！饵S帝內經》首次提出“大氣”一詞，且指出大氣來源于脾胃，且積存于胸中，誠如《靈樞·五味》所言：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之兩焦，以溉五臟。別出兩行，營衛(wèi)之道。其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海?！盵1]《金匱要略》中，張仲景僅在水氣病一門提及大氣，言“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉，其氣乃散?！盵2]雖僅此一言，然盡述其中醫(yī)理：營衛(wèi)調和，陰陽得以相交，胸中大氣乃行，待其大氣運轉如常，則邪氣盡除而病自愈。清代喻嘉言對大氣理論的發(fā)展起到了至關重要的作用，其在《醫(yī)門法律》中提出“胸中大氣”一說，并指出“其所以統(tǒng)攝營衛(wèi)、臟腑、經絡，而令充周無間，環(huán)流不息，通體節(jié)節(jié)皆靈者，全賴胸中大氣，為之主持”[3]，不僅對胸中大氣的功能進行了全面論述，而且認為此氣正常與否關乎人之生死。直至近代，張錫純在總結上述經典的基礎上，結合臨床實踐，對胸中大氣學說進一步發(fā)展與完善，指出大氣的來源：“是大氣者，以元氣為根，以水谷之氣為養(yǎng)料，以胸中之地為宅窟也”[4]；加之對《內經》進行考究，表明大氣者即宗氣也，并且首創(chuàng)胸中大氣下陷學說。

2 大氣之功能

《靈樞·邪客》云：“五谷入于胃，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈，而行呼吸焉?！盵1]基于本篇中對宗氣功能的認識，張氏對大氣的功能加以拓展延伸，如其言“至胸中之氣，獨名為大氣者……包舉肺外，司呼吸之機”“此氣且能撐持全身，振作精神，以及心思腦力、官骸動作，莫不賴乎此氣”“并為全身血脈之綱領”[4]。張氏強調胸中大氣能包舉肺外，以司呼吸之樞機；助心行血，以充養(yǎng)頭竅、四肢百??；既統(tǒng)制周身諸氣，又推動周身血脈運行。此氣雖居于胸中，然其有撐持全身之功，人體各部位功能正常與否均與胸中大氣之盛衰息息相關。張氏系統(tǒng)闡述了胸中大氣的功能，為臨床診治提供理論基礎。

3 大氣下陷之病因病機及臨床表現(xiàn)

《靈樞·五色》講：“雷公曰：人不病卒死，何以知之？黃帝曰：大氣入于臟腑者，不病而卒死矣?！盵1]此為大氣下陷理論之雛形。大氣積存于胸中，以貫膈絡肺，其位置在膈上，而膈之上僅有心、肺二臟與大氣同居，無以言腑。然經言大氣入于臟腑中，腑乃位于膈之下也，大氣入于腑，即為膈上之大氣下陷于膈下，則病情危及生命。喻昌所認為的“胸中大氣為生死第一關耳”與此論有異曲同工之妙。大氣本應居其位，以行其能，然何以下陷者？究其病機，不難發(fā)現(xiàn)，此為氣虛致陷?；蛟獨馓澘?，或水谷之氣不足，均能導致氣虛，而使大氣下陷。張氏總結其下陷病因，多為稟賦不足，勞力過度；或久病未愈，復加勞作；或泄瀉太過，水谷之氣不能充養(yǎng)；或因病誤治，過服破氣之藥等。這些病因均會影響大氣的生成和升發(fā)，以致大氣虛而下陷。此證雖多以內傷為主，然亦有少數(shù)因外感而發(fā)者。感受外邪后因治療不當，病情遷延不愈，則易耗傷大氣而致下陷。

張氏言：“此氣一虛，呼吸即覺不利……其人即呼吸頓停，昏然罔覺?！盵4]大氣下陷，則其功能失常，從而易產生一系列的病理癥狀。如呼吸急促，氣短不足以息，而作努力呼吸狀，更有甚者，呼吸將停，危在旦夕；或兼見時寒時熱，咽干而渴，胸中滿悶，心中怔忡，神昏健忘等。且張氏提出：“其脈象沉遲微弱，關前尤甚，其劇者，或六脈不全，或參伍不調。”[4]

4 大氣下陷之脈證鑒別

因前代諸多醫(yī)家對大氣下陷一證認識有限，以致臨床中遇此證時，由于辨證不當，誤治者甚多。雖然本證中多數(shù)癥狀與臨床其它疾病大有相似之處，然其間易存在細微差別。因此臨證之時，應細心辨證，以作鑒別，以防誤治之患。

其人努力呼吸，狀甚似喘，是因胸中大氣下陷，無力鼓動肺臟以行呼吸之能，而使內外之氣不得相連，致努力呼吸，以求自救。喘證者，因其氣機上逆，失于肅降而發(fā)病，且多伴有張口抬肩的表現(xiàn)。二者呼吸急促之狀雖相似，然其病機迥然不同。兼證中寒熱往來者，因大氣下陷之初，陽氣無力布散，肌表失于溫煦而發(fā)寒；待大氣下陷之后，陽氣逐漸蓄積，郁而發(fā)熱?；蚝⒒驘?，其因一言而概之，皆由氣虛下陷而致。然寒熱往來亦常見于少陽病，且為少陽病四大主癥之一。因外邪侵犯少陽，而少陽處于半表半里之間，少陽之邪若外犯于表，則表不解而發(fā)寒；若內并于里，則里不和而發(fā)熱。表里不定時，故發(fā)寒熱往來。其咽干而渴者，是因大氣下陷，氣化功能失司，三焦氣化循環(huán)不利，津液輸布不暢而致。溫病中亦多見此癥，其因邪熱耗傷陰津，而使津液不足，無以上濟于肺。同為口渴，一是因津液輸布不均而致，一是因津液不足而發(fā)，遇此證時，應細審之。其它癥狀，如胸中滿悶者，因大氣不能統(tǒng)制諸氣，以致胸中氣機紊亂而發(fā)；怔忡者，因大氣無力托舉心臟，心失其依附，而致心中惕惕；神昏健忘者，因大氣陷于下，不能助血液上行以養(yǎng)頭竅。

大氣下陷者，診其脈沉遲且微弱，似有寒涼之象。然本證見此脈，僅因其大氣下陷而致。張氏怕后人誤解其中之義，故又加“關前尤甚”以明之。關前者，為寸也，寸口為諸氣匯聚之處。沉遲居于寸，則為氣不足；大氣下陷，氣虛無力鼓動血脈運行，故其脈勢微弱。其氣下陷甚者，周身諸氣無以為宗，氣機升降出入紊亂，脈象節(jié)律凌亂，三五不調；或上焦氣虛致極，雙寸脈無。

5 升陷湯之應用

對于大氣下陷一證，張氏為免醫(yī)者誤治，遂創(chuàng)制升陷湯以治之：“方系生箭芪六錢，知母三錢，柴胡一錢五分，桔梗一錢五分，升麻一錢?！盵4]方中重用黃芪，其味甘，性微溫，兼具補氣、益氣之功；知母其性涼潤，不僅可以制黃芪之溫熱，而且可清氣陷之郁熱；再輔以柴胡、升麻和桔梗，以助其升提之效。柴胡、升麻為引經藥，分別入少陽、陽明，以引下陷之大氣自左、右而升；桔梗其味辛且微溫，可引藥入肺經，導藥力直達胸中。中藥使用的目的即為“以偏糾偏”，諸藥合用，共奏補氣升提之效，以糾大氣下陷之偏。臨證之時，視其病情，隨癥加減。病情輕者，應用原方即可；氣虛甚者，加人參以培補元氣，顧護大氣之根，或加凈萸肉以收斂大氣，防其耗散太過；下陷甚者，倍用升麻，以增全方升提之力。同時張氏又在升陷湯一方后，附有回陽升陷湯、解郁升陷湯以及醒脾升陷湯三個變方，來治療大氣下陷兼加心肺陽虛、氣分郁結或脾虛諸證。

如張氏在“治大氣下陷方”一章中所附第三則案例，“一人，年二十余。因力田勞苦過度，致胸中大氣下陷……”[4]，其人四肢疲倦、納差，且自覺胸中滿悶不適。然因其不善陳述病情，再加之醫(yī)者未能審查病因，而誤投以行氣理氣之藥，致使癥狀加重。輾轉數(shù)日，患者喘不得臥，連連喘息方能維持氣息，且腹中沉重，病情危重。張氏診其脈三部不全，且時而停止，脈證結合，確診為大氣下陷證，治以升陷湯，其效覆杯可見，后繼加以調理，病則痊愈。書中如此驗案甚多，張氏再次從臨床實踐來證實大氣下陷理論以及升陷湯的療效。

6 小結

張氏首論大氣下陷一說，且在其論著中對大氣下陷理論和升陷湯的應用進行了全面的分析，并輔以大量臨床驗案加以論證，更不忘告誡讀者“凡遇氣分不舒之證，宜先存一大氣下陷理想”[4]，深值吾輩認真研讀，細細體會。近年來，諸多醫(yī)家將升陷湯及其類方廣泛應用于臨床，均取得顯著療效。古人云：“良工心苦，志在活人?！贬t(yī)者，臨證之時，應仔細推敲、細心辨別、緊扣病機，而后處方用藥，方能收獲良效。