●林巳塬 萬文蓉

近年來穴性的研究頗受關(guān)注，把握穴性對于進(jìn)一步挖掘腧穴的主治作用、在針灸治療中充分調(diào)動(dòng)腧穴性能有著重要的意義。古今醫(yī)者以經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)，從經(jīng)脈循行、腧穴屬性、穴位配伍及針刺方法等諸多個(gè)角度進(jìn)行研究。如“經(jīng)脈所過，主治所及”正是基于經(jīng)絡(luò)循行而確定腧穴的作用；又《素問·痹論》曰：“五臟有俞，六府有合，循脈之分，各有所發(fā)”，指出穴性與臟腑有關(guān)。

穴性其特點(diǎn)既有普遍性又有多樣性，如同一經(jīng)脈上的腧穴皆有本經(jīng)的主治作用，同時(shí)又具有各自特有的功效。根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》所言：“經(jīng)脈十二者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也?！笨梢娊?jīng)絡(luò)系統(tǒng)在人體的分布不僅是縱橫交錯(cuò)，而且從體表、分肉到骨骼具有多層次分布的特點(diǎn)，故針刺深淺不同可發(fā)揮腧穴功效的靶向性，對精準(zhǔn)治療起到積極的作用。如針刺三陰交穴在天、人、地不同層次進(jìn)行刺激，其作用是不同的。為探討針刺深淺對穴性的影響，本文就針刺深淺與穴性的關(guān)系作一淺述，僅供同道參考。

1 穴性與腧穴深淺

1.1穴性的概念“穴性”一詞，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有散在記載，羅兆琚在《實(shí)用針灸指要》中首次明確該概念[1]，指出：“凡研究經(jīng)穴時(shí)，必首重乎其性質(zhì)而推其功用也?！焙笫泪t(yī)家亦多有研究與發(fā)展，在《中國針灸詞典》中胡玲提出，穴性可與藥性相類比，內(nèi)涵包括穴位的性能和主治。由于穴位具有雙向性特點(diǎn)，因此穴性是相對的，掌握穴性是臨床隨癥取穴時(shí)的重要參考。

羅覽目前現(xiàn)代醫(yī)家的觀點(diǎn)，大致可將穴性歸納為三類：一是指腧穴的性能作用、主治等[2]；二是將穴性類比中藥，用中藥功能進(jìn)行描述，表現(xiàn)為經(jīng)絡(luò)歸屬、寒熱、升降浮沉、針感等方面[3]；三是指腧穴所具有的與診斷和治療作用相關(guān)的性能，包括定位、經(jīng)絡(luò)臟腑歸屬、特定穴屬性和功能等。穴性是臨床診治疾病時(shí)選取穴位應(yīng)首先考慮的因素[4]。穴性雖未有定論，但內(nèi)涵豐富。

因此可以看出針灸界雖重視穴性但對于穴性的認(rèn)識(shí)尚不統(tǒng)一。隨著未來腧穴研究的進(jìn)一步深化，關(guān)于穴性的理論認(rèn)識(shí)將逐步趨向合理[5]。

1.2經(jīng)穴的層次性

1.2.1 從五臟角度認(rèn)識(shí)經(jīng)穴的層次性 《靈樞·脈度》曰：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡(luò)，絡(luò)之者為孫?！薄鹅`樞·本輸》云：“絡(luò)脈之所別處，五俞之所留……五臟之所溜處，闊數(shù)之度，淺深之狀，高下所至?！庇纱丝芍湃藢?jīng)絡(luò)腧穴的理解是建立在立體層面上的，不僅縱橫分布在體內(nèi)，還有高下之深淺、闊數(shù)之度。經(jīng)脈深入臟腑，淺出表里，運(yùn)送氣血。經(jīng)穴的層次性以中醫(yī)藏象學(xué)說中五臟應(yīng)五體為基礎(chǔ)，皮、肉、筋、脈、骨是人體腧穴及經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的載體，根據(jù)五臟五行相配規(guī)律，皮屬肺、肉屬脾、脈屬心、筋屬肝、骨屬腎[6]。

1.2.2 從“氣”角度認(rèn)識(shí)經(jīng)穴的層次性 經(jīng)脈腧穴是人體經(jīng)氣運(yùn)行、留止的通道，人體的“氣”分布于不同的層次，衛(wèi)氣在淺層，營氣在中層，谷氣在深層。正如《靈樞·五味》曰：“衛(wèi)氣營血，別出兩行，營衛(wèi)之道。”又如《素問·痹論》曰：“衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣剽疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹?！睆墓糯墨I(xiàn)推測，古人認(rèn)為不僅氣有分層，穴亦有分層。因此《靈樞·終始》提出：“一刺則陽邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止?！笨梢姽湃酸槍Α皻狻痹诮?jīng)穴中的層次不同而采用不同針刺深淺來調(diào)用人體氣機(jī)，以達(dá)到陰陽平衡的目的?！按合臏\刺，秋冬深刺者”的針刺原則是為何？《難經(jīng)·七十難》有言：“春夏者，陽氣在上，人氣亦在上，故當(dāng)淺取之……秋冬寒，必致一陽者，初內(nèi)針，淺而浮之至心肺之部，得氣推內(nèi)之陽也?！逼湔J(rèn)為春夏陽氣浮于人體表面，針刺應(yīng)淺，對應(yīng)心肺之臟；秋冬陽氣沉入體內(nèi)，則針刺應(yīng)深入，對應(yīng)肝腎之臟。說明古人已經(jīng)意識(shí)到人體的經(jīng)氣憑借外界季節(jié)變化而在體內(nèi)深淺分布不一，因此根據(jù)季節(jié)變換針刺穴位相應(yīng)的深淺層次，以求調(diào)動(dòng)陰陽而達(dá)到因時(shí)制宜效果。

1.2.3 從三維立體角度認(rèn)識(shí)經(jīng)穴的層次性 ?？傮J等在1988年的“國際經(jīng)絡(luò)生物物理研究會(huì)”上提出經(jīng)絡(luò)為多層次、多功能、多形態(tài)的立體結(jié)構(gòu)的理論，他通過研究認(rèn)為經(jīng)絡(luò)循行線下的物質(zhì)結(jié)構(gòu)并非集中在同一層次，穴位的立體結(jié)構(gòu)中的不同層次可能對應(yīng)不同的組織或靶器官[7]。這個(gè)研究從某一角度說明了為什么同樣經(jīng)脈上穴位的功效具有各自的特殊性。現(xiàn)代學(xué)者從多角度的研究表明穴位處并非單一組織，由多種細(xì)胞組織為穴位提供物質(zhì)基礎(chǔ)。這幾年有不少學(xué)者運(yùn)用計(jì)算機(jī)三維重建技術(shù)，研究腧穴的空間立體結(jié)構(gòu)。通過對層次解剖結(jié)構(gòu)、組織形態(tài)、三維立體結(jié)構(gòu)、神經(jīng)傳輸途徑的研究，明確提出穴位為空間立體結(jié)構(gòu)，多種組織共同決定了穴位的功能[8]。通過對穴位局部解剖學(xué)以及組織學(xué)的研究，有研究發(fā)現(xiàn)穴位處有較發(fā)達(dá)的毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)、神經(jīng)纖維的聚集和酸性粘多糖的增多[9]，還有實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)穴位處肌肉皮膚上具有高密度的神經(jīng)末梢易興奮的復(fù)合體[10]。借助現(xiàn)代科技手段，逐漸完善的經(jīng)穴三維立體理論研究為醫(yī)者判斷針刺深淺奠定理論基礎(chǔ)。

1.3腧穴的深淺《金針梅花詩鈔》言：“穴淺則刺淺，穴深則刺深?！泵總€(gè)穴位的解剖結(jié)構(gòu)不同決定針刺深淺的不同。《素問·刺要論》指出：“深淺不得，反為大賊。”提示了針灸深淺的重要性。《素問·診要經(jīng)終論》指出：“凡刺胸腹者，必避五藏?！毖ㄓ猩顪\，不同體型不同年齡的人，肌肉脂肪深淺不同，在針刺操作時(shí)應(yīng)因人制宜，例如針刺腹部，對于肥胖患者可相對深刺，而對瘦弱者應(yīng)格外注意針刺深度，避免造成內(nèi)臟損傷。不同部位針刺深淺不同，頭面四肢末端部位較腹腰四肢處血管神經(jīng)分布較淺，不可深刺以免傷及血管神經(jīng)，針刺時(shí)應(yīng)因部制宜。《素問·刺禁論》中明確指出“臟有要害，不可不察，從之有福，逆之有咎。”現(xiàn)代學(xué)者應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的層次解剖法和斷層解剖法，對危險(xiǎn)穴位進(jìn)行系統(tǒng)的研究，觀測到常用危險(xiǎn)穴位針刺的安全深度和危險(xiǎn)深度的范圍，以及進(jìn)針的安全方向和角度[11]，為臨床醫(yī)生提供安全的針刺范圍，使療效建立在安全之上。

2 針刺深淺影響穴性

2.1古代的深淺刺法《靈樞·終始》曰：“凡刺之屬，三刺至谷氣?！被凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》的“三氣”理論，根據(jù)“陽邪”“陰邪”深淺分布的不一，古人發(fā)明適應(yīng)邪氣深淺程度的三刺法，在“燒山火”“透天涼”等復(fù)式手法中均可體現(xiàn)[12]?！鹅`樞·官針》云：“凡刺有五，以應(yīng)五臟?！奔锤鶕?jù)五臟應(yīng)合五體的關(guān)系提出了五種刺法，即半刺、豹文刺、關(guān)刺、合谷刺、輸刺，分別對應(yīng)肺、心、肝、脾、腎。《靈樞·官針》云：“病在皮膚無常處者，取以镵針于病所，膚白勿取。病在分肉間，取以圓針于病所……病在中者，取以長針。病水腫不能通關(guān)節(jié)者，取以大針。”古人根據(jù)針刺深淺的不同所需，發(fā)明了九針，提出了九針刺，包括腧刺、大瀉刺、遠(yuǎn)道刺、巨刺、分刺、毛刺、焠刺、經(jīng)刺、絡(luò)刺，分別治療與其相適應(yīng)的九種不同病位深淺的病變。古人提出的三刺、五刺、九刺正是根據(jù)針刺深淺來發(fā)揮不同的穴性特點(diǎn)，以適應(yīng)各種疾病的治療所需。

2.2現(xiàn)代深淺刺法的發(fā)展根據(jù)“九針”中的“鍉針”，現(xiàn)代醫(yī)家演變?yōu)闇\針療法。淺針的治療特點(diǎn)是將特制的針具觸及經(jīng)脈腧穴表面，未刺入人體組織，借助外在搔刮針體產(chǎn)生的特有頻率的振顫刺激經(jīng)穴，以致其氣，從而平衡人體陰陽，因其刺激較溫和，故適用于失眠、體弱、精神緊張懼針等患者[13]。皮膚針療法是從《內(nèi)經(jīng)》的“半刺”“揚(yáng)刺”等演化而來，通過叩刺體表刺激人體淺部的皮、孫、絡(luò)脈等而達(dá)到治療作用，對皮膚病及兒科、五官科疾病等有明顯優(yōu)勢[14]。符仲華首創(chuàng)浮針療法，通過運(yùn)用特制浮針，針尖對準(zhǔn)病灶，針體在在病痛周圍的淺筋膜層行掃散動(dòng)作，治療軟組織疼痛類疾病，多用于痛證[15]?！秲?nèi)經(jīng)》中的長針演變出了芒針、巨針、過梁針及蟒針等，具有針體長、可深刺、透刺的特點(diǎn)，對一些頑固性疾病有明顯療效，如《靈樞·終始》所言：“久病者，邪氣入深，刺此病者，深內(nèi)而久留之。”[16]淺針、皮膚針、浮針、芒針等新興針法，都根據(jù)針刺深淺不同，以激發(fā)不同層次的穴位功效，在治療不同類型疾病上各具優(yōu)勢。

2.3腧穴深淺刺法調(diào)動(dòng)穴性《靈樞·小針解》曰：“浮淺之病，不欲深刺?！睆?qiáng)調(diào)針刺深淺因病制宜，有不同的作用特性。楊兆鋼以“長針主取深邪遠(yuǎn)痹”的理論為指導(dǎo)，針對腰椎間盤突出癥的坐骨神經(jīng)痛病位深的特點(diǎn)，用4～6寸的芒針深刺秩邊穴的方法治療，配合輕捻緩進(jìn)的手法，以達(dá)“氣至病所”的作用，取得較好療效[17]。薄氏腹針認(rèn)為針刺深淺運(yùn)用不當(dāng)，將影響療效，強(qiáng)調(diào)穴位是一個(gè)具有空間層次的立體結(jié)構(gòu)，提出“淺刺調(diào)筋骨、中刺調(diào)經(jīng)脈、深刺調(diào)臟腑”的理論，例如中脘天部淺刺層次當(dāng)中又淺刺，針對的是前額頭痛，天部淺刺層次當(dāng)中深刺，針對的是后枕頭痛[18]。李東垣在“徐入徐出，謂之導(dǎo)氣；補(bǔ)瀉無形，謂之同精”的理論基礎(chǔ)上創(chuàng)造了“導(dǎo)氣同精”和“同精導(dǎo)氣”法。此二者皆強(qiáng)調(diào)深刺，為了能夠“去陰火”“出谷氣”，引導(dǎo)逆亂之氣恢復(fù)正常，而達(dá)到保養(yǎng)精氣的目的[19]。

現(xiàn)代醫(yī)家在古代理論的基礎(chǔ)上借助科技，發(fā)現(xiàn)針刺或深或淺將調(diào)動(dòng)同一穴位的不同性能。張通等利用彩色多普勒超聲觀察脛前動(dòng)脈在針刺足三里時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)深刺(3～4cm)足三里指標(biāo)變化有顯著性差異，淺刺(3mm)則無顯著性差異[20]。鄭敏麟等則通過試驗(yàn)探究穴位注射“足三里”的部位深淺對慢性腹瀉臨床療效的影響，發(fā)現(xiàn)一般針刺深淺在(3±0.5cm)取得最佳療效，其認(rèn)為“足三里”穴的最佳深度使“足三里”穴位的針刺刺激信號(hào)達(dá)到最大，若超出范圍再深入，穿過骨間膜和脛骨后肌，則屬于“足太陽膀胱經(jīng)”的穴性調(diào)用范圍[21]。古今醫(yī)家皆認(rèn)為深淺刺法可以調(diào)用穴位的不同功效，因此在調(diào)用穴性時(shí)，針刺深淺是一個(gè)重要的操控因素。

3 小結(jié)與展望

穴性是近年來頗受關(guān)注的一個(gè)概念，穴性不僅豐富了對穴位的描述，而且利于更有效地發(fā)揮腧穴的臨床作用。影響穴性發(fā)揮的外在因素有針刺手法、刺激方式、針刺時(shí)間[22]等等，其中針刺深淺是一個(gè)不容忽視的外在影響因素。古今醫(yī)家的理論及現(xiàn)代研究皆表明，經(jīng)絡(luò)是一個(gè)立體的三維系統(tǒng)，穴位具有層次性。基于經(jīng)絡(luò)的立體性及穴性的層次性，古今醫(yī)家延伸出了各種針刺工具及多種深淺不同的刺法。導(dǎo)師萬文蓉教授臨床運(yùn)用程氏安神方治療失眠，在神門、大陵采用淺刺配合輕淺的刺激手法以致得氣，從而達(dá)到安神作用，以免深刺造成強(qiáng)刺激穴位引起興奮神經(jīng)的作用，取得良好的臨床療效[23]。因此針刺深淺對于療效的作用本質(zhì)在于穴位的“效應(yīng)層面”。因病、因人、因穴制宜地選擇針刺深淺，在經(jīng)穴的不同層次進(jìn)行針刺，將激發(fā)不同的穴性，以避免拮抗效應(yīng)，達(dá)到“靶向”治療的效果。對于針灸治療原則中提出的表證、新病刺淺，里證、久病刺深的理論，目前尚欠缺此方面的研究，期望未來能夠完善相關(guān)臨床研究。

臨床對于針刺深淺以何為度來劃分層次，暫無一個(gè)絕對的標(biāo)準(zhǔn)，大部分根據(jù)醫(yī)者自身經(jīng)驗(yàn)，屬于相對的主觀判斷，缺乏客觀標(biāo)準(zhǔn)，并且每個(gè)個(gè)體的深淺劃分有異。同時(shí)關(guān)于針刺深淺與穴位發(fā)揮作用的機(jī)制的臨床研究較少，缺乏客觀的理論依據(jù)。未來若利用現(xiàn)代技術(shù)對針刺深淺與穴性發(fā)揮進(jìn)行研究，對揭示穴性、發(fā)揮穴性對“靶器官”的調(diào)控刺激，更好地發(fā)揮針灸的臨床療效有著重要的意義。