●陳振東 田旭東

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease，GERD)是以燒心和反流為常見(jiàn)典型癥狀，胸痛、上腹痛、上腹部燒灼感、噯氣等為不典型癥狀，并可伴隨包括咳嗽、咽喉癥狀、哮喘和牙蝕癥等食管外癥狀的消化內(nèi)科常見(jiàn)疾病[1]。本病屬中醫(yī)“吐酸”“嘔苦”“吞酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇，病機(jī)總屬胃失和降，胃氣上逆。導(dǎo)師田旭東主任醫(yī)師運(yùn)用“痰氣相關(guān)”理論，在本病的診治上有獨(dú)到見(jiàn)解和較好的臨床療效，分享如下。

1 痰氣相關(guān)理論及其發(fā)病機(jī)制

中醫(yī)理論認(rèn)為，脾為生痰之源，痰的生成與脾胃氣虛有密切關(guān)系，《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精?！逼⑽笟馓?，若脾失健運(yùn)，土不制水，則水濕內(nèi)停，聚而成痰[2]。同時(shí)，氣機(jī)失調(diào)導(dǎo)致津液的輸布失常、排泄障礙，以致津液在體內(nèi)停留，從而內(nèi)生痰濁[3]。痰飲停滯，阻滯經(jīng)脈腠理，使經(jīng)氣不利，而致氣機(jī)上逆。故古代醫(yī)家認(rèn)為痰氣之間關(guān)系密切，相互影響。導(dǎo)師通過(guò)多年臨證，并結(jié)合胃食管反流病病因、癥狀、治療等，將“痰氣相關(guān)”理論運(yùn)用于本病的治療，認(rèn)為本病初期多為外邪侵犯胃腑，致胃氣上逆；或飲食失常，郁而化熱，邪熱挾酸隨胃氣上逆[4]；或情志不遂，肝氣郁結(jié)，化火生酸，肝膽邪熱犯胃，病在氣分，病機(jī)屬邪實(shí)氣逆，病性以標(biāo)實(shí)為主。如《素問(wèn)·宣明五氣》云：“胃為氣逆為噦?！薄端貑?wèn)·至真要大論》曰：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！薄鹅`樞·四時(shí)氣》言：“善嘔，嘔有苦……邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦?！惫食跗谂R床癥狀多以燒心、反酸、口苦咽干、胸骨及胃脘灼痛、煩躁易怒為主，舌紅苔黃膩，脈數(shù)弦滑。病至中期，脾失健運(yùn)，痰飲形成，痰氣互結(jié)于胸膈、咽喉，發(fā)為“梅核氣”“嘈雜”“胸痹”等，病在表里之間，病機(jī)屬痰氣互結(jié)，病性以本虛標(biāo)實(shí)為主。中期患者臨床癥狀以咽喉不適、噯氣、嘈雜為主，可伴有不明顯的反酸、燒心，舌紅苔白滑，脈弦滑。后期則脾胃兩虛，與初期邪實(shí)氣逆不同，后期多為胃陰虧虛致虛火上逆，脾虛不運(yùn)致陰火上逆，病機(jī)屬氣虛而逆，病性以本虛為主。故臨床癥狀多見(jiàn)呃逆聲低、噯氣頻繁，少見(jiàn)反酸燒心癥狀，舌淡苔白，脈沉細(xì)。因此其發(fā)病及發(fā)展，痰與氣的關(guān)系始終貫穿其中，即氣病而痰生，痰阻而氣逆。痰飲生成及痰氣互阻均和脾胃之氣有密切關(guān)聯(lián)，同時(shí)脾胃氣機(jī)乃一身之樞機(jī)，脾胃虛弱則正不勝邪故而發(fā)為本病[5]，故脾胃之氣由盛轉(zhuǎn)衰是本病病機(jī)變化的實(shí)質(zhì)。

2 病證結(jié)合，明確診斷；隨證選方，分期論治

導(dǎo)師認(rèn)為，臨床診斷要以中醫(yī)診斷和辨證為主，但亦不能不重視西醫(yī)的診斷與輔助檢查。通過(guò)多年臨證，其認(rèn)為現(xiàn)代研究對(duì)胃食管反流病反流物性質(zhì)的監(jiān)測(cè)可以作為中醫(yī)辨證分型分期的參考依據(jù)之一[6]，如反流物性質(zhì)為酸性者，多為胃液、胃蛋白酶，與初期濕熱邪實(shí)相吻合；反流物性質(zhì)為中性或堿性者，與中期痰氣交阻相對(duì)應(yīng)；反流物為氣體時(shí)，辨證多為后期脾胃虛弱。現(xiàn)有研究將質(zhì)子泵抑制劑服用8周后仍未改善者稱為難治性GERD，患者往往輾轉(zhuǎn)求醫(yī)不效，病程較長(zhǎng)。難治性GERD是逐漸多見(jiàn)的疑難病證，其反流物常為堿性、氣體等[7]，導(dǎo)師認(rèn)為久病則正氣已虛，辨證多為痰氣互結(jié)、脾胃虛弱之證。故臨床診斷及辨證須參考病程、反流物性質(zhì)等，將辨病辨證統(tǒng)一起來(lái)，中西醫(yī)參合，以達(dá)到辨證與分期有機(jī)結(jié)合，更好地選方用藥的目的。導(dǎo)師認(rèn)為，初期謹(jǐn)遵“實(shí)則瀉之，熱則寒之，寒則熱之”的治療原則，治法多為清肝膽濕熱，降胃氣上逆，選方多以柴胡疏肝散[8]、丹梔逍遙散為主。中期遵循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之，治痰先治氣，氣順痰自消”，痰氣并治，理氣化痰，方選半夏厚樸湯、厚樸溫中湯。后期遵循“虛則補(bǔ)之”之原則，當(dāng)健脾理氣，滋養(yǎng)胃陰，和胃降逆，方選六君子湯、葉氏養(yǎng)胃湯。臨床辨證有出入者，用藥須隨證加減，不能拘泥于各分期選方。

3 典型病案

病案一王某，男，58歲，2018年1月18日初診。主訴：間斷性燒心、噯氣2年余，伴咽部異物感1個(gè)月。患者于2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)燒心、噯氣，伴右上腹部隱痛，平素怕冷，喜進(jìn)溫食，曾予規(guī)范抑酸治療，癥狀改善不明顯。1個(gè)月前出現(xiàn)咽部異物感，夜間噯氣，食納尚可，夜寐差，二便調(diào)，舌胖大苔白膩，脈弦滑。高分辨率食管測(cè)壓示：食管下括約肌壓力偏低；24小時(shí)PH阻抗檢測(cè)示：反流性事件總計(jì)48次，非酸反流28次，弱酸反流20次，酸反流0次。西醫(yī)診斷：胃食管反流病；中醫(yī)診斷：食管癉。辨證分期：中期痰氣交阻證。治法：溫中燥濕，開(kāi)郁化痰，降逆和胃。方藥：半夏厚樸湯合厚樸溫中湯加減。藥用：厚樸15g，茯苓15g，陳皮10g，干姜20g，清半夏10g，紫蘇葉10g，黨參20g，麩炒白術(shù)10g，麩炒枳殼15g，甘草5g。共7劑。2018年1月26日復(fù)診：燒心癥狀消失，咽部異物感、噯氣明顯減輕，胃脘部偶有隱痛，夜寐好轉(zhuǎn)，舌淡苔白，脈沉。中藥守上方，調(diào)整厚樸至10g，紫蘇葉至5g，干姜至30g，加桂枝10g。服藥7劑后諸癥基本消失，原方隔日1劑，再予7劑以鞏固療效，后隨訪半年病情再無(wú)復(fù)發(fā)。

按本例患者反流以非酸性及弱酸性為主，病程較長(zhǎng)，反酸不明顯，以咽喉部不適為主，屬中期痰氣交阻證。半夏厚樸湯為治療梅核氣的經(jīng)方，有行氣散結(jié)，降逆化痰之功。患者胃脘冷痛綿綿，是久病脾胃之氣虛弱，陽(yáng)虛不能溫煦的征象，故合用厚樸溫中湯以溫中補(bǔ)虛，行氣化濕，同時(shí)以黨參、白術(shù)顧護(hù)脾胃之氣?！兜は姆ā吩疲骸爸翁迪戎螝?，氣順痰自消。”故以紫蘇葉開(kāi)郁散結(jié)而治氣逆，以枳殼行氣增降逆之功。復(fù)診時(shí)仍有胃脘冷痛，則增加干姜?jiǎng)┝?，并加入桂枝，以達(dá)溫中止痛，健運(yùn)脾陽(yáng)之效。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，最后以溫中補(bǔ)虛之法鞏固療效以達(dá)治病求本之目的。

病案二王某，女，72歲，2017年11月9日初診。主訴：反酸、燒心1年余，伴口干、腹脹2個(gè)月。1年前出現(xiàn)反酸、燒心，予奧美拉唑腸溶膠囊、多潘立酮片等口服治療，服藥時(shí)緩解，停藥后復(fù)發(fā)，反復(fù)治療多次。2個(gè)月前出現(xiàn)口干、口苦，腹部脹滿不適，矢氣后腹脹得舒，不欲飲食，夜寐不佳，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：胃食管反流??；中醫(yī)診斷：食管癉。辨證分期：后期胃陰虧虛證。治法：養(yǎng)陰和胃，理氣降逆。處方予葉氏養(yǎng)胃湯合半夏厚樸湯加減。藥用：南沙參20g，麥冬15g，玉竹15g，白扁豆10g，陳皮10g，桑葉15g，炮姜5g，佛手10g，甘草5g，清半夏15g，厚樸10g，紫蘇葉5g，茯苓10g。共7劑。2017年11月17日復(fù)診：不適癥狀已基本消失，但仍有腹脹，中藥守上方，調(diào)整厚樸至15g，紫蘇葉至10g，茯苓至15g，予14劑后腹脹亦基本消除。隨訪半年，病情無(wú)反復(fù)。

按患者年老體衰，反酸、燒心癥狀反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)，本次就診又有口干、口苦、腹部脹滿等不適，為久病胃陰虧虛之象，結(jié)合舌脈，辨證分期為后期胃陰虧虛證。葉氏養(yǎng)胃湯為葉天士治療胃陰虛證的一則驗(yàn)方，葉氏認(rèn)為“陽(yáng)明燥土得陰自安”，“胃宜降則和者，或甘涼濡潤(rùn)，以養(yǎng)胃陰，則津液來(lái)復(fù)，使之通降而已矣”[9]。復(fù)診時(shí)胃陰來(lái)復(fù)，通降如常，故反酸、燒心、口干、口苦等癥狀消失。腹部仍有脹滿，故增加厚樸、紫蘇劑量以行氣除滿，茯苓健脾化痰以防痰飲凝聚而復(fù)發(fā)。