●何 鑫 孫自學(xué) 張?jiān)粕?彭亞杰

男性不育癥的發(fā)病原因復(fù)雜，有30%～40%的患者病因不明[1]。精液不液化作為男性不育癥的重要病因之一，使精子長(zhǎng)期處于凝固狀態(tài)，活動(dòng)力受束，大大削弱了精子穿透宮頸的能力，從而導(dǎo)致男性不育。正常情況，在25～37℃室溫條件下，精液排出體外約15～20分鐘后逐漸液化，若精液液化時(shí)間超過(guò)1小時(shí)，稱(chēng)為精液不液化或精液液化不良[2]。對(duì)于精液不液化的病因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，精液中含有凝固因子與液化因子，這兩種因子分別由精囊與前列腺產(chǎn)生，若精囊或前列腺出現(xiàn)炎癥，兩種因子的協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)被打破，則形成精液不液化癥。治療上，臨床上多應(yīng)用抗生素或口服大劑量維生素C等進(jìn)行治療，但由于治療不具有特異性，臨床效果往往不佳。

孫自學(xué)教授系河南省中醫(yī)院生殖男科主任、河南省首屆名中醫(yī)。孫自學(xué)教授治療本病經(jīng)驗(yàn)豐富，以辨證論治為基礎(chǔ)，靈活用藥，臨床療效顯著，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)與辨證論治

由于男科臨床的特殊性，中醫(yī)文獻(xiàn)中并沒(méi)有與精液不液化相對(duì)應(yīng)的病名記載，對(duì)其論述也并不豐富，但認(rèn)為其多與淋濁、精寒、精熱等因素有關(guān)。當(dāng)代中醫(yī)將精液不液化稱(chēng)為“精滯”。孫自學(xué)教授認(rèn)為，精液屬于陰津，精液的正常液化功能有賴(lài)于陽(yáng)氣的氣化作用，而陽(yáng)氣的氣化作用又依賴(lài)陰陽(yáng)的相互協(xié)調(diào)。精液不液化多為虛實(shí)夾雜，在診治本病時(shí)，首先要辨別虛實(shí)寒熱，明確病變部位。根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及病因病機(jī)，“精滯病”虛者多為腎虛，實(shí)者多以濕熱、痰濁、血瘀等為主。因此，本病的中醫(yī)治療關(guān)鍵在于平衡腎之陰陽(yáng)，扶正祛邪，腎虛當(dāng)以扶正，包括溫腎陽(yáng)、滋腎陰，邪實(shí)當(dāng)以祛邪，根據(jù)證型可選用祛痰化濁、清利濕熱和活血化瘀等方法。

1．1腎虛與精液不液化《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》中說(shuō)：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦I主生殖，各種原因造成的男性不育都與腎的功能有著密切聯(lián)系。腎中精氣蘊(yùn)藏元陰元陽(yáng)，即腎陰腎陽(yáng)，《景岳全書(shū)·命門(mén)余義》認(rèn)為“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”。陽(yáng)化氣，陰成形，人體陰陽(yáng)只有在保持相對(duì)平衡、相對(duì)統(tǒng)一的情況下，精液的液化功能才能正常運(yùn)行。若陰陽(yáng)失衡，機(jī)體功能失調(diào)，男性的生殖功能也會(huì)隨之出現(xiàn)異常。腎陰虧虛，陰虛內(nèi)熱，虛火內(nèi)熾精室，灼蒸精液，導(dǎo)致精液黏稠，液化功能障礙，并可伴潮熱盜汗，口干唇燥，舌質(zhì)紅，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)；腎陽(yáng)虧虛，精室冷寒，精液寒凝不化，加之陽(yáng)氣虧虛，腎的氣化功能失調(diào)，精液不能正常液化，并可見(jiàn)肢冷畏寒，腰膝酸軟，陽(yáng)痿，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。

孫自學(xué)教授認(rèn)為從腎論治精液不液化，應(yīng)以平衡陰陽(yáng)為本。腎陽(yáng)虛者，應(yīng)以溫腎壯陽(yáng)為主，常用右歸丸隨證加減，藥用菟絲子、鹿角膠、枸杞子、杜仲、仙靈脾、仙茅、熟地、制首烏等以溫腎散寒，以助氣化。腎陰虧虛者，則以滋陰降火為法，多用知柏地黃丸加減以滋陰清熱，清滋并行，腎陰充足，則相火自熄，精液得以液化。方藥配伍為生地、熟地各20g，生山藥、山萸肉、女貞子、旱蓮草各15g，知母、黃柏各6g，丹皮12g，川牛膝20g，烏梅12g。若精子活力低，可去知母、黃柏，加玄參、麥冬。除此之外，孫自學(xué)教授強(qiáng)調(diào)，善補(bǔ)陰陽(yáng)者，必陰中求陽(yáng)、陽(yáng)中求陰，因此，補(bǔ)陰時(shí)可酌情加入一些助陽(yáng)藥物，補(bǔ)陽(yáng)時(shí)可適量加入一些滋陰藥物。用藥時(shí)也切記不要過(guò)于寒涼或燥熱，以免影響陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡。

1.2濕熱與精液不液化《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“傷于濕者，下先受之。”濕為陰邪，其性重濁，黏滯難化，濕熱夾雜，更灼傷津液。若飲食不節(jié)，平素喜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，蘊(yùn)生濕熱，損傷中焦脾胃，脾失運(yùn)化，更無(wú)法運(yùn)化濕邪，或外感濕邪，久郁化熱，濕熱下注于精室，阻礙氣機(jī)，熏蒸精室，傷陰耗津，致使精液黏稠不化。濕熱引起的精液不液化，精液往往顏色黃稠，并常伴有膿、白樣物質(zhì)，或伴有小便黃赤，尿道灼熱，陰囊潮濕，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。

對(duì)于濕熱下注型精液不液化患者，孫自學(xué)教授臨床上多選用萆薢分清飲加減以清利濕熱。方藥組成為萆薢、益智仁、石菖蒲、梔子、黃芩、龍膽草、車(chē)前子、薏苡仁、敗醬草、金銀花等。濕偏重者，可加白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓以健脾化濕；熱偏重者，可加黃柏、知母以清熱瀉火；濕熱夾瘀者可加赤芍、丹皮涼血散瘀。王琦教授也認(rèn)為[3]，精液不液化多為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦所致，主張以萆薢分清飲加減：萆薢、白蔻仁各15g，黃柏、知母各12g，生薏苡仁、車(chē)前子(布包)、敗醬草各20g，土茯苓、虎杖、赤芍、菟絲子各15g，仙靈脾10g，并囑患者禁食辛辣刺激性食物，臨床療效顯著。

1.3痰邪與精液不液化中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“百病皆為痰作祟”“痰生百病”，朱丹溪提出“百病多有兼痰”。歷代醫(yī)家都重視痰濕的治療。《石室秘錄》曰：“男子不生子有六病，一精寒也，一氣衰也，一痰多也，一相火也，一精少也，一氣郁也?！痹诰翰灰夯鸬哪行圆挥Y中，痰邪是導(dǎo)致其發(fā)病及病情變化中不可忽略的重要病理因素。《雜病源流犀燭》云：“痰之為物，流動(dòng)不測(cè)，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降?！辈灰夯航o人最直觀的感受就是外形與痰相似，因此，將其視為敗痰阻滯下焦抑或可行[4]?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》曾云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。”若脾胃素虛，飲食水谷運(yùn)化無(wú)力，或過(guò)食肥甘厚味，或情志不暢，肝失疏泄，影響脾正常運(yùn)化，人體水液正常輸布與代謝功能紊亂，凝結(jié)積聚形成痰濁，痰邪積聚于下焦精室，則精液黏滯膠著，液化失常，同時(shí)可伴有形體肥胖，痰多色白，頭身沉重，食欲不振，舌淡苔白，脈滑。

精液不液化之膠著難化的狀態(tài)符合中醫(yī)學(xué)“痰”的特性，不液化的狀態(tài)也是“痰邪”最明顯的直觀感受，臨床治療痰邪引起的精液不液化時(shí)，可辨證以化痰散結(jié)藥進(jìn)行治療，如貝母、半夏、陳皮、白芥子、夏枯草等，常以二陳湯隨證加減?；凇捌樯抵础崩碚?，孫自學(xué)教授認(rèn)為，脾位于中焦，主運(yùn)化，若脾運(yùn)化功能失調(diào)，則蘊(yùn)濕生痰。在液化過(guò)程中，脾土功能的強(qiáng)弱是影響精液液化狀態(tài)的重要因素。因此，針對(duì)痰濕型精液不液化治療時(shí)，在祛痰化濕以治標(biāo)的基礎(chǔ)上，應(yīng)注重脾的功能，加入炒白術(shù)、炒山藥、蒼術(shù)、焦建曲等以健脾，做到治病求其本。若患者長(zhǎng)期處于生活工作壓力中，情志不遂，郁郁寡歡，可輔以疏肝理氣化痰，酌加柴胡、香附、薄荷等，常獲得滿(mǎn)意療效。

1.4血瘀與精液不液化由于男性不育癥的病程較長(zhǎng)，久病成瘀，血瘀證是男性不育癥的常見(jiàn)證候之一。戴繼燦等[5]在男性不育癥病性類(lèi)證候要素的分析中，分析出現(xiàn)血瘀證患者的頻率為10.06%。男性不育所見(jiàn)之“瘀”可包括“精瘀”“血瘀”“沖任之瘀”。而所謂“精瘀”便包括“精稠”或“精濁”，即精液不液化[6]。此證型多因情志不遂，肝失條達(dá)，氣機(jī)留滯，進(jìn)而氣滯血瘀，或因久坐，或久病入絡(luò)，都可導(dǎo)致血行不暢，停滯精室，敗精瘀阻，精液液化異常，或伴會(huì)陰、少腹部隱痛，舌質(zhì)黯紅邊有瘀斑，脈沉澀。

對(duì)于血瘀型精液不液化患者，以活血化瘀通絡(luò)為基本治法，孫自學(xué)教授臨床常選用川芎、當(dāng)歸、桃仁、紅花、丹皮、赤芍、丹參、水蛭、三棱、莪術(shù)等藥物活血化瘀通絡(luò)，方選桃紅四物湯加減，以改善精室循環(huán)和精子的生成環(huán)境。其中，水蛭功善破血逐瘀，不僅能阻滯血凝，同時(shí)善破沖任之瘀，能有效地液化精液[7]，現(xiàn)代研究也表明，水蛭能有效降低精液PH值，升高PSA含量，緩解前列腺炎，同時(shí)通過(guò)阻止凝血酶分泌，能有效改善精液的液化功能[8]。對(duì)于病情反復(fù)，久病出現(xiàn)痰瘀互結(jié)者，應(yīng)化痰除濕，活血通絡(luò)，方藥為當(dāng)歸12g、桃仁10g、紅花12g、陳皮10g、茯苓15g、白芥子6g、皂刺12g、路路通15g、丹參30g、生薏苡仁20g，臨床療效確切。

除此之外，孫自學(xué)教授認(rèn)為，治療精液不液化，應(yīng)辨證與辨病相結(jié)合。現(xiàn)代研究表明，精液不液化與前列腺炎關(guān)系密切，有文獻(xiàn)報(bào)道，在精液不液化患者中，生殖道感染因素占一半以上，其中又有43.2%是前列腺炎[9]。炎癥的表現(xiàn)多屬于中醫(yī)的下焦?jié)駸峄驘岫?，在辨證治療精液不液化的同時(shí)，可針對(duì)慢性前列腺炎使用一些藥物或療法，也可根據(jù)情況運(yùn)用治療前列腺炎的栓劑納肛，可提高臨床療效。孫自學(xué)教授在治療精液不液化時(shí)，也常運(yùn)用一些溶酶之物，如雞內(nèi)金、山楂、麥芽、神曲等，這些藥物能調(diào)節(jié)全身的酶的活性，促進(jìn)酶的分解，有利于精液的液化[10]。其中，麥芽行氣消食，健脾開(kāi)胃，現(xiàn)代研究表明麥芽含有麥角胺、維生素B6、生物堿、α-溴隱停移行成分而抑制泌乳素的分泌[11]，因此，對(duì)于精液不液化伴高泌乳素血癥的男性不育患者，可加入麥芽治療。

2 病案分析

患者，男，25歲，2018年5月11日初診。主訴：結(jié)婚2年未避孕未育。女方相關(guān)檢查正常?；颊邅?lái)診時(shí)訴時(shí)有腰酸乏力，小腹墜脹不適，久坐后加重，勃起硬度差，納差，寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)暗，有瘀斑，苔薄白，脈沉澀。精液分析檢查結(jié)果為“量3.6mL，pH：7.3，不液化，PR：26.12%，PR+NP：34.93，密度：33.62×106/mL，WBC：0.5×106/mL”。體格檢查：睪丸、附睪、輸精管、精索靜脈均未見(jiàn)明顯異常。西醫(yī)診斷：男性不育癥；精液不液化；弱精子癥。中醫(yī)診斷：無(wú)子病。辨證為腎虛瘀阻證。治法：補(bǔ)腎生精，活血通絡(luò)。處方：菟絲子20g，枸杞子15g，黃芪30g，熟地黃15g，淫羊藿15g，丹參30g，赤芍15g，車(chē)前子15g，山楂15g，雞內(nèi)金12g，焦建曲15g，陳皮12g，燙水蛭6g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2018年5月21日二診：腰酸乏力、小腹墜脹均有所減輕，勃起功能較前改善，舌質(zhì)淡，有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈沉。上方加炒白術(shù)15g、紅景天15g以補(bǔ)氣健脾，囑患者下次來(lái)診復(fù)查精液分析。

2018年6月1日三診：各癥狀均較前明顯緩解，勃起功能明顯改善，食欲明顯增加，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈沉。復(fù)查精液分析結(jié)果為“完全液化，PR：35.17%，PR+NP：46.72%”。效不更方，上方繼續(xù)鞏固治療。

按本例患者考慮為腎精虧虛、瘀血阻絡(luò)，故治療時(shí)以補(bǔ)腎生精，活血通絡(luò)為法。方中菟絲子、枸杞子、熟地黃補(bǔ)腎填精；淫羊藿溫腎助陽(yáng)，陰中求陽(yáng)，陽(yáng)中求陰，使陰陽(yáng)互生；赤芍、丹參、水蛭活血化瘀通絡(luò)；黃芪補(bǔ)氣；陳皮化痰；車(chē)前子清熱滲濕，以防溫補(bǔ)太過(guò)燥熱；同時(shí)選用雞內(nèi)金、山楂、焦建曲以助液化。各藥合用，以達(dá)改善液化時(shí)間，提高精子活力之效。

3 小結(jié)

精液不液化是男科常見(jiàn)疾病，也是導(dǎo)致男性不育癥的一個(gè)重要因素，臨床診治男性不育，不僅要重視精子的活力、密度及存活率等指標(biāo)，也需要對(duì)精液的液化問(wèn)題給予足夠的重視，因?yàn)槌砗?、不液化的精液不僅會(huì)降低精子穿透宮頸黏液的能力，也會(huì)影響精子的質(zhì)量，從而導(dǎo)致不育[12]。中醫(yī)藥治療精液不液化，療效肯定，且無(wú)明顯的毒副作用，具有良好的發(fā)展前景。孫自學(xué)教授認(rèn)為精液不液化屬于本虛標(biāo)實(shí)，主要與腎虛、濕熱、痰濁、血瘀等有關(guān)，臨證治療本病采用辨證思維，在“滋腎陰、煦腎陽(yáng)”的基礎(chǔ)法上兼以清利濕熱、健脾化痰、活血通絡(luò)等以扶正祛邪，常能取得良好療效。