盧金淼，李 琴，李智平

(復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床藥學(xué)部，上海 201102)

萬(wàn)古霉素(vancomycin，VAN)屬于窄譜糖肽類抗菌藥物，適用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等所致的感染[1]。VAN的藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)包括腎毒性、耳毒性、肝損傷及變態(tài)反應(yīng)等。一般認(rèn)為，快速大劑量靜脈給藥時(shí)，患者很可能出現(xiàn)紅人綜合征(red man syndrome，RMS)。VAN研發(fā)于20世紀(jì)50年代早期，其早期配方中含有大量雜質(zhì)，是造成一些ADR的重要原因[2]。有研究認(rèn)為，VAN導(dǎo)致嚴(yán)重的耳毒性、腎毒性是被夸大的[3-4]。雖然VAN制備工藝的提高減少了ADR發(fā)生的概率，但VAN潛在的、嚴(yán)重的ADR仍在發(fā)生[5]。

1 病例資料

某13歲女性患者，體質(zhì)量47 kg，因重癥肺炎采用VAN治療，1次1 g，靜脈滴注，1日2次。給藥后50 min，出現(xiàn)面色潮紅，頸部輕微發(fā)紅，血壓(收縮壓/舒張壓)降至65/35 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，心率增快(133次/min)，呼吸頻率增快，經(jīng)皮氧飽和度降至85%。經(jīng)立即停用VAN、更換輸液通道后，經(jīng)皮氧飽和度回升至95%以上，血壓升至正常，面色潮紅漸退。患兒無(wú)既往過(guò)敏病史或相關(guān)ADR。

2 討論

VAN的作用機(jī)制是結(jié)合至細(xì)菌細(xì)胞壁氨基酸上使細(xì)胞壁的高分子肽聚糖合成受阻，從而導(dǎo)致其細(xì)胞壁不完整而殺滅細(xì)菌；還可選擇性抑制內(nèi)部RNA的合成，改變細(xì)菌細(xì)胞膜的滲透性。VAN主要經(jīng)肝臟代謝，蛋白結(jié)合率約為55%，成人消除半衰期約為4～11 h，兒童半衰期約為2～3 h。

RMS是應(yīng)用VAN后出現(xiàn)的臉、頸及軀干上部多發(fā)斑丘疹樣紅斑為特征的類過(guò)敏反應(yīng)[6-7]，還可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、瘙癢、頭暈、口周麻刺感、低血壓、血栓性靜脈炎及胸悶等表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、心跳停止。RMS多于VAN治療過(guò)程中發(fā)生，也可延遲發(fā)生，發(fā)生時(shí)間最晚的1例是輸注12 d后出現(xiàn)RMS[8]。RMS的發(fā)生率從3.7%至47%不等[9]；其發(fā)生概率與輸注速度和劑量有關(guān)[7]，首劑滴注過(guò)快(<1 h)常出現(xiàn)速發(fā)性RMS[10]，多劑量或緩慢滴注也可能出現(xiàn)遲發(fā)性RMS[11]。一般認(rèn)為，RMS是靜脈注射VAN獨(dú)特的組胺介導(dǎo)的一種非免疫(類過(guò)敏)反應(yīng)[12]。過(guò)敏后一般在血液中可以檢測(cè)到肥大細(xì)胞激活脫粒釋放的α-類胰蛋白酶，這是過(guò)敏反應(yīng)與RMS的區(qū)別之一。一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照、雙盲研究結(jié)果顯示，抗組胺藥(H1受體拮抗劑)可以預(yù)防VAN致RMS發(fā)生，30例患者提前使用H1受體拮抗劑(苯海拉明)或H2受體拮抗劑(西咪替丁)后，ADR明顯減少[13]。

目前對(duì)于RMS的處理，首先是停用VAN，并通過(guò)抗組胺治療緩解癥狀。近年來(lái)，我國(guó)使用VAN發(fā)生RMS的患者，停藥及對(duì)癥處理后，絕大部分好轉(zhuǎn)并痊愈[8]。本案例中，患者面色潮紅、心跳加速及呼吸急速等癥狀與曾報(bào)道的1例RMS案例相似，該案例為成人患者緩慢注射VAN 10 min后出現(xiàn)惡心、面部潮紅等癥狀，立即停藥后仍出現(xiàn)窒息性呼吸困難，還進(jìn)行了氣管插管和機(jī)械通氣[14]。

綜上所述，RMS的發(fā)生機(jī)制尚不明確。RMS并非真正的過(guò)敏反應(yīng)，可能是VAN誘導(dǎo)的組胺釋放所致，也可能是其他非抗體血管活性物質(zhì)導(dǎo)致的。目前認(rèn)為，RMS的發(fā)生與體內(nèi)組胺水平升高有關(guān)，VAN可以直接刺激肥大細(xì)胞脫顆粒、釋放組胺。臨床應(yīng)用VAN時(shí)，應(yīng)時(shí)刻警惕其ADR，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度；靜脈滴注給藥時(shí)，應(yīng)盡量避免藥液外漏，同時(shí)注意控制滴注速度，每次靜脈滴注時(shí)間≥1 h。若在治療過(guò)程中出現(xiàn)了RMS等相關(guān)癥狀，應(yīng)立即停藥，同時(shí)對(duì)癥治療，并密切觀察病情。