唐兆安，王莘智

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

痛風(fēng)是由于體內(nèi)嘌呤代謝障礙，尿酸生成過(guò)多或排泄減少引起血尿酸濃度增高，尿酸結(jié)晶沉積到軟組織所致的急性或慢性病變，臨床特點(diǎn)為高尿酸血癥、急性反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石沉積、尿酸結(jié)石和痛風(fēng)性腎病等[1]。中醫(yī)學(xué)治療痛風(fēng)多以脾腎論治，并取得了較好的療效；但治療難治性痛風(fēng)和痛風(fēng)急性期時(shí)療效不佳。部分醫(yī)家認(rèn)為肝臟的臟腑功能失常與痛風(fēng)發(fā)病密切相關(guān)，并從肝論治痛風(fēng)，療效較佳，現(xiàn)分析如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)

元朝以前并無(wú)“痛風(fēng)”一詞的闡述，多歸屬“痹證”“歷節(jié)”“白虎歷節(jié)”等范疇。《素問(wèn)·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……”《金匱要略》曰：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝……歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)。”對(duì)歷節(jié)病有過(guò)詳細(xì)描述。《格致余論·痛風(fēng)論》曰：“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱……寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛，夜則痛甚?！薄兜は姆āね达L(fēng)》提出：“痛風(fēng)，血久得熱，感寒冒濕，不得運(yùn)行，所以作痛夜則痛甚?！碧谱诤！堆C論》曰：“痛風(fēng)，身體不仁，四肢疼痛，今名痛風(fēng)，古曰痹證?！盵2]故中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要表現(xiàn)為疼痛遍歷關(guān)節(jié)，甚則腫脹變形，其發(fā)病與體虛，感受風(fēng)寒濕邪有密切關(guān)系[3]。

2 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家對(duì)痛風(fēng)的辨證分型

痛風(fēng)目前尚無(wú)明確的中醫(yī)辨證分型，治療中一般可分為急性發(fā)作期與慢性間歇期，崔公讓、張永杰、朱良春等數(shù)位名老中醫(yī)均對(duì)痛風(fēng)的證型發(fā)表了見(jiàn)解，總結(jié)出急性發(fā)作期分為濕熱痹阻證、痰濁痹阻證、瘀毒蘊(yùn)結(jié)證，慢性間歇期分為脾虛血瘀型、肝腎虧虛型，共5個(gè)證型[4]。

3 通過(guò)中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)從肝論治痛風(fēng)各個(gè)證型

3.1 濕熱痹阻型

崔公讓等22位現(xiàn)代老中醫(yī)均認(rèn)同急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期多屬濕熱痹阻證[4]，臨床表現(xiàn)為病變關(guān)節(jié)紅腫，灼熱疼痛，組織腫脹，多伴有全身發(fā)熱，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅、苔黃，脈數(shù)有力等?！端貑?wèn)·痹論篇》曰：“飲食自倍，腸胃乃傷。”目前認(rèn)為濕熱多因飲食過(guò)飽或過(guò)食肥甘厚膩類食物所生。清代吳達(dá)《醫(yī)學(xué)求是·治霍亂贅言》曰：“脾燥則升?！逼⑾苍飷簼?，濕邪困遏脾氣，脾氣功能失調(diào)，運(yùn)化水液功能障礙，水濕內(nèi)生，與濕邪互為影響；而肝主疏泄，與脾胃運(yùn)化功能密切聯(lián)系，疏肝有助脾氣發(fā)揮其運(yùn)化水液的作用，濕熱之邪得以清利。濕熱痹阻型痛風(fēng)可通過(guò)疏肝健脾化濕為主導(dǎo)治療。

3.2 痰濁痹阻型

以張永杰為代表的10位名老中醫(yī)則認(rèn)為急性痛風(fēng)發(fā)作期多屬痰濁痹阻證[4]，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎反復(fù)發(fā)作，紅腫疼痛，其性質(zhì)多為刺痛，夜晚俱甚，局部皮膚暗紅，組織腫脹或伴多發(fā)結(jié)節(jié)，大便黏滯，舌質(zhì)多紅，苔膩，脈弦滑。朱丹溪《格致余論》曰：“肥人多痰。”痰濁痹阻型患者多素體肥胖，飲食不節(jié)，或七情內(nèi)傷等，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，氣化不利成痰。李用粹《證治匯補(bǔ)·痰證》曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！碧碉嬜魉钪硕嗥⑻摚姨碉嬛虏?，發(fā)病部位不一，可阻滯于肺，影響肺氣宣發(fā)肅降，也可歸于四肢關(guān)節(jié)，引起關(guān)節(jié)屈伸不利。肝與脾的關(guān)系密切，肝氣條達(dá)是脾主運(yùn)化功能正常運(yùn)行的前提。因此，疏泄肝氣可使脾主運(yùn)化功能正常，運(yùn)化功能正常，則痰飲無(wú)以生。又因肝與肺為氣機(jī)升降調(diào)節(jié)之主要臟器，肝氣以升發(fā)為宜，肺氣以肅降為順。疏泄肝氣，可恢復(fù)肺氣宣發(fā)肅降功能，氣機(jī)得以調(diào)暢，痰飲自消。即本證可以疏肝健脾、疏肝理氣為主導(dǎo)來(lái)治療。

3.3 瘀毒蘊(yùn)結(jié)型

朱良春為代表的10位名老中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)急性發(fā)作期屬瘀毒蘊(yùn)結(jié)證[4]?；颊弑憩F(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)發(fā)作，腫脹疼痛，局部皮膚發(fā)紫、發(fā)暗，組織腫脹，舌質(zhì)紫暗、苔黃厚，脈弦數(shù)。《血證論·吐血》曰：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行……氣結(jié)則血凝?！睔庑袆t血行，氣滯則血瘀。氣機(jī)不暢，可導(dǎo)致血液在體內(nèi)瘀結(jié)而不行，日久形成瘀毒蘊(yùn)結(jié)證。又血為氣之母，血能載氣，瘀血必然會(huì)加重局部的氣滯，形成氣滯與血瘀相互的惡性循環(huán)[5]。肝氣的生理特點(diǎn)是主升、主動(dòng)，具有疏通、暢達(dá)全身氣機(jī)的作用。疏肝理氣，氣機(jī)暢達(dá)，則氣血調(diào)和，瘀血得以活化。通過(guò)以上分析，瘀毒蘊(yùn)結(jié)型可以疏肝理氣、活血化瘀為法治療。

3.4 脾虛血瘀型

以崔公讓、李振華為代表的20位名老中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)慢性間歇期表現(xiàn)脾虛血瘀證[4]，患者經(jīng)過(guò)急性發(fā)作期后，身體倦怠乏力，關(guān)節(jié)疼痛不明顯或消失，僅存在關(guān)節(jié)肌肉僵硬不適或輕微腫脹，皮色發(fā)暗，輕壓疼痛；胸脘痞悶，食少納呆，面色黃白，舌體胖大或有齒痕，質(zhì)暗淡或伴有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)弱。此證見(jiàn)于急性期過(guò)后的慢性間歇期患者，久病致虛，所以關(guān)節(jié)疼痛不明顯或消失，全身倦怠乏力。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期病因有濕熱、痰飲、瘀血，而濕熱之邪可困遏脾氣，導(dǎo)致脾虛；痰飲之邪困阻中陽(yáng)，且痰飲患者多素體肥胖，脾虛為多。脾虛則運(yùn)血無(wú)力，脾陽(yáng)虛則筋脈失于溫通而澀滯，均可引起血液運(yùn)行不暢而形成瘀血。肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，致脾氣虛弱，稱為肝郁脾虛，又稱肝脾不調(diào)，可疏肝健脾治療脾虛；而疏肝理氣，則氣機(jī)調(diào)暢，氣行則血行，血行則瘀血可化。脾虛血液無(wú)以自生，導(dǎo)致血虛，又脾虛則統(tǒng)血功能失常，失血日久也可成血虛?！端貑?wèn)·五藏生成篇》曰：“人臥，血?dú)w于肝?！蓖醣⒔庹f(shuō)：“肝藏血……人靜則血?dú)w于肝臟?！毖搫t肝無(wú)以藏血，肝主疏泄功能亦會(huì)失常，致脾虛、血瘀。養(yǎng)肝配伍補(bǔ)血法即可治療血虛，以及因血虛引起的脾虛血瘀證。因此，脾虛血瘀證較前復(fù)雜，需從疏肝健脾、疏肝理氣、養(yǎng)肝補(bǔ)血3個(gè)方面，以肝為主導(dǎo)來(lái)治療。

3.5 肝腎虧虛型

以韋緒性、楊宗善為代表的29位名老中醫(yī)認(rèn)為痛風(fēng)慢性長(zhǎng)期遷延不愈，多屬肝腎虧虛證[4]?；颊吒文I受損，筋骨失養(yǎng)，痰核凝聚，由單一關(guān)節(jié)逐漸發(fā)展為多關(guān)節(jié)受累畸形，甚者骨質(zhì)破壞，功能活動(dòng)嚴(yán)重受限；日久不愈，形體消瘦，腰膝酸軟，頭暈耳鳴目眩，性功能下降，面色灰暗，脈沉弦數(shù)。患者病程可達(dá)數(shù)十年之久，甚則發(fā)展成為痛風(fēng)性腎病?！毒霸廊珪?shū)·傳忠錄》曰：“命門為元?dú)庵?，為水火之宅，五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽(yáng)氣非此不能發(fā)?！蹦I為五臟六腑之大主，所謂“久病及腎”即為此?！端貑?wèn)·上古天真論篇》曰：“丈夫……七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)?！备卧隗w合筋，肝血充足滋養(yǎng)筋脈，則肢體關(guān)節(jié)始能運(yùn)動(dòng)靈活而有力；肝血虛，則筋不得濡養(yǎng)，繼而出現(xiàn)肢體麻木、屈伸不利等癥狀。朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》曰：“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也?！睆堣础稄埵厢t(yī)通》曰：“精不泄，歸精于肝而化清血?！备文I同源，肝主藏血，腎主藏精，精血相互滋生，若腎精虧虛，或肝血不足，則相互影響，致肝腎虧虛。肝氣疏泄調(diào)達(dá)可使腎氣封藏有度，腎氣閉藏有合可防肝氣疏泄太過(guò)，若肝失疏泄，或腎失封藏，亦可相互影響，致肝腎虧虛。本證本虛標(biāo)實(shí)，可從肝論治，治以補(bǔ)益肝腎為治本，強(qiáng)勁筋骨為治其標(biāo)。

4 小 結(jié)

在西醫(yī)學(xué)中，痛風(fēng)主要分為急性發(fā)作期與慢性間歇期，治療急性發(fā)作期痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要運(yùn)用非甾體類抗炎藥，甚至激素止痛；慢性間歇期痛風(fēng)依賴于長(zhǎng)期穩(wěn)定服用降尿酸藥物，其中的肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)等副作用越來(lái)越引起重視。故通過(guò)疏肝健脾、疏肝理氣、養(yǎng)肝補(bǔ)血、補(bǔ)益肝腎等中醫(yī)理論，開(kāi)辟?gòu)母握撝瓮达L(fēng)的治療思路，值得進(jìn)一步探討與研究。