李朵璐，柴玉娜，王松鵬

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052； 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046)

三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)是指孕激素受體(progestrone receptor，PR)、雌激素受體(estrogen receptor，ER)以及人表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)免疫組化標(biāo)記均為陰性的乳腺癌。臨床上約有10%～20%乳腺癌的臨床分型屬于TNBC，其具有惡性程度高、侵襲性強(qiáng)、臨床預(yù)后差的特點(diǎn)[1]。對(duì)于這種類型的乳腺癌患者，即使采用的標(biāo)準(zhǔn)化療方案能夠使患者獲得病理完全緩解，但依然會(huì)伴隨著較短的無進(jìn)展生存期和較低的總生存率[2-3]。

1 三陰性乳腺癌的病理特點(diǎn)

TNBC發(fā)病年齡較早，多<50歲，腫瘤體積較大，分期晚，內(nèi)臟轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)大，肝轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移多見，5年復(fù)發(fā)率高，以組織學(xué)分級(jí)高和組織病理學(xué)淋巴細(xì)胞浸潤密度高為特征[4]。目前，針對(duì)TNBC比較公認(rèn)的分類方法有以下6種類型：間質(zhì)型、間質(zhì)干細(xì)胞型、基底型1、基底型2、管腔雄激素受體型和免疫調(diào)節(jié)型[5-7]。不同的TNBC分型有不同的臨床分子病理特征：基底型1和基底型2的細(xì)胞周期和DNA損傷反應(yīng)相關(guān)基因高表達(dá)；間質(zhì)型和間質(zhì)干細(xì)胞型具有上皮細(xì)胞間質(zhì)轉(zhuǎn)化以及與生長(zhǎng)因子通路相關(guān)的基因表達(dá)活躍的特點(diǎn)；管腔雄激素受體型除了ER表達(dá)呈陰性外，還具有與類固醇合成和性激素新陳代謝相關(guān)的基因表達(dá)豐富的特點(diǎn)；免疫調(diào)節(jié)型以高表達(dá)免疫應(yīng)答基因?yàn)樘卣?。其中，免疫調(diào)節(jié)型患者在上述各分型的患者中具有相對(duì)好的預(yù)后，可能與其體內(nèi)癌細(xì)胞的免疫應(yīng)答基因被激活有關(guān)[8]。上述研究結(jié)果顯示：免疫調(diào)節(jié)亞型TNBC患者體內(nèi)富含T細(xì)胞相關(guān)基因、免疫細(xì)胞標(biāo)志物、免疫轉(zhuǎn)錄因子等，提示這些生物標(biāo)志物可以作為辨別TNBC患者免疫反應(yīng)性的指標(biāo)。

2 三陰性乳腺癌的治療現(xiàn)狀

TNBC由于具有特殊的免疫表型，即ER、PR、HER2表達(dá)同時(shí)陰性，其對(duì)大部分內(nèi)分泌治療，以及針對(duì)HER2表達(dá)和PR、ER表達(dá)陽性的乳腺癌靶向治療不敏感。目前，臨床治療以化療為主，5年生存率<15%，預(yù)后較其他類型乳腺癌差[2]。在TNBC的細(xì)胞毒性化療方法中，有一類化療方案是以進(jìn)一步激活免疫系統(tǒng)識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞，并最終造成腫瘤細(xì)胞的免疫源性死亡(immunogenic cell death，ICD)為目的。ICD概念的提出，促使研究者利用腫瘤浸潤細(xì)胞(tumor infiltrating lymphocytes，TILs)中不同功能細(xì)胞亞群的比例來評(píng)估TNBC患者的預(yù)后，并研究相關(guān)免疫基因的表達(dá)強(qiáng)度。同時(shí)，針對(duì)細(xì)胞免疫過程中的關(guān)鍵點(diǎn)開發(fā)靶向藥物，以增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，如細(xì)胞毒T細(xì)胞相關(guān)抗原(cytotoric T lymphocyte associated dantigen-4，CTLA-4)、程序性死亡分子受體(programmed cell death-1，PD-1)等[9-10]。如前文所述，TNBC的分子分型中，免疫調(diào)節(jié)型患者在各類型患者中具有相對(duì)好的預(yù)后，可能與其體內(nèi)癌細(xì)胞的免疫應(yīng)答基因被激活有關(guān)。因此，在目前TNBC缺少針對(duì)明確靶點(diǎn)的靶向治療藥物，以及較易發(fā)生化療耐藥的情況下，免疫療法的不斷發(fā)展為患者帶來新的希望。

3 三陰性乳腺癌的免疫治療

TNBC的免疫治療主要包括主動(dòng)免疫(疫苗)治療、被動(dòng)免疫(細(xì)胞因子或單克隆抗體)治療和過繼性免疫治療。第一，以腫瘤相關(guān)抗原為基礎(chǔ)的基于疫苗的主動(dòng)免疫治療，主要用于化療后的輔助治療。目前，針對(duì)疫苗治療的研究主要集中在樹突狀細(xì)胞(DC)疫苗[11]和豬細(xì)小病毒(porcineparvovirus，PPV)個(gè)性化肽疫苗[12]，其中DC疫苗作為抗原呈遞細(xì)胞能激活CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞及CD4+輔助T細(xì)胞。研究[13-14]顯示：在TNBC中，由外周血來源的DC和TNBC細(xì)胞株融合制備的全抗原腫瘤疫苗已經(jīng)取得了良好的效果。第二，基于細(xì)胞因子或單克隆抗體的被動(dòng)免疫往往作為主動(dòng)免疫等其他免疫治療方式的輔助方式，而較少單獨(dú)使用。值得關(guān)注的是，由于PD-1抑制劑通過阻斷PD-1與其配體PD-L1的結(jié)合，發(fā)揮增強(qiáng)機(jī)體免疫T細(xì)胞活性、抑制T細(xì)胞凋亡的作用，從而達(dá)到抗腫瘤的效果。隨著PD-1抑制劑在非小細(xì)胞肺癌、黑色素瘤中取得了良好的療效，近年來，針對(duì)PD-L/PD-L1的靶向治療藥物也引入到對(duì)TNBC的治療。在乳腺癌小鼠模型及TNBC患者的研究中顯示：PD-1抑制劑顯示了較好的抗腫瘤活性[15-18]。第三，過繼性免疫治療是指提取患者體內(nèi)具有抗腫瘤效應(yīng)的T細(xì)胞，經(jīng)過體外擴(kuò)增培養(yǎng)后回輸患者，使過繼的T細(xì)胞發(fā)揮抗腫瘤免疫作用。具體的方法一個(gè)是利用具有高度親和力的腫瘤特異性T細(xì)胞受體(TCR)，將TCR分離并提取基因，然后通過逆轉(zhuǎn)錄的方法導(dǎo)入患者的普通T細(xì)胞中，從而增強(qiáng)患者T細(xì)胞免疫功能。還可以利用嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor， CAR)，由于表達(dá)CAR的T細(xì)胞能夠通過主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex，MHC)的非限制性途徑與抗原結(jié)合，不受免疫逃逸的影響而殺滅腫瘤細(xì)胞，并且由于CAR-T細(xì)胞可以反復(fù)輸注、更換靶標(biāo)，從而使得利用CAR-T細(xì)胞的治療可以不受傳統(tǒng)免疫治療方式的限制。研究顯示：TNBC中大約有2/3患者表達(dá)間皮素，以間皮素作為單鍵抗體的特異性，CAR-T細(xì)胞與未轉(zhuǎn)染的T細(xì)胞相比，獲得了更好的療效，提示CAR-T有望成為TNBC治療的一個(gè)新突破點(diǎn)[19-20]。

4 益氣健脾法在三陰性乳腺癌治療中的作用

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“脾為后天之本”，脾是機(jī)體精血化生之源?！督饏T要略》曰：“脾旺則不受邪?！睓C(jī)體衛(wèi)氣有抵御外邪致病的能力，代表了機(jī)體的免疫功能，特別是細(xì)胞免疫功能。機(jī)體的衛(wèi)氣與脾胃的功能關(guān)系密切，《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》中指出：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五藏六府，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外?！倍捌ⅰ卑讼到y(tǒng)，以及所有與能量轉(zhuǎn)化、水液代謝有關(guān)的功能結(jié)構(gòu)?！捌ⅰ钡恼＿\(yùn)轉(zhuǎn)保證了免疫系統(tǒng)的正常功能，因此益氣健脾法能夠增強(qiáng)機(jī)體后天的免疫力。

4.1 益氣健脾法與腫瘤免疫

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：免疫逃逸是腫瘤細(xì)胞逃避機(jī)體殺傷作用的重要途徑。與正常人相比，腫瘤患者外周血單核細(xì)胞(PMBC)的CD8+T細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞、DC細(xì)胞以及NK細(xì)胞的數(shù)量均減少。這些免疫細(xì)胞的功能和活性也會(huì)下降，如細(xì)胞毒活性、細(xì)胞因子的分泌功能和抗原加工與遞呈能力等。同時(shí)，隨著腫瘤的動(dòng)態(tài)發(fā)展和類型不同，免疫細(xì)胞的特殊成分和性質(zhì)也發(fā)生高強(qiáng)度的動(dòng)態(tài)變化，從而形成了腫瘤微環(huán)境，并隨著腫瘤發(fā)展而不斷變化[21]。腫瘤細(xì)胞招募抑制性細(xì)胞的聚集，使調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)、髓源性抑制細(xì)胞(MDSC)、腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞(TAM)和腫瘤相關(guān)中性粒細(xì)胞(TAN)等數(shù)量增加。腫瘤微環(huán)境中可溶性生理因子造成機(jī)體免疫細(xì)胞性質(zhì)和功能構(gòu)成的改變，從而促使免疫細(xì)胞從正常的表型向致癌表型的轉(zhuǎn)化，從而發(fā)生免疫逃逸。研究[22]表明：乳腺癌患者外周血及腫瘤局部組織中Tregs含量比正常組織中高，Treg含量上升將影響腫瘤患者機(jī)體免疫環(huán)境，削弱其腫瘤免疫效應(yīng)，加速腫瘤的生長(zhǎng)。

中醫(yī)學(xué)典籍雖無“免疫功能”的記載，但早在我國古代醫(yī)學(xué)巨著《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”的記載，所以中醫(yī)學(xué)的“正氣(包括營氣、衛(wèi)氣)”實(shí)際上就是西醫(yī)學(xué)所謂的個(gè)體免疫力。《脾胃論》中指出“正氣又名元?dú)?，乃先身生之精氣也，非胃氣不能滋之”“脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”。機(jī)體的正氣受后天的脾胃之氣培育，脾胃之氣無所傷則正氣充足，正氣充足而后能滋養(yǎng)元?dú)狻Ｕ龤獯砹嗣庖呦到y(tǒng)的功能，正氣的強(qiáng)弱就是免疫功能的強(qiáng)弱，并直接決定著疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和轉(zhuǎn)歸。正氣虛的腫瘤患者，機(jī)體免疫力低下，腫瘤細(xì)胞容易逃逸免疫監(jiān)視和藥物的殺滅，形成復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。補(bǔ)脾胃之氣是治療虛證的大法，因此，益氣健脾是通過扶正調(diào)整機(jī)體陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的平衡，調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)在防御機(jī)制，改善機(jī)體免疫狀態(tài)，治療腫瘤的基本療法。臨床研究表明：益氣健脾中藥具有調(diào)節(jié)腫瘤患者免疫功能的作用。在消化道腫瘤方面，有研究[23]表明：消化道腫瘤患者化療時(shí)使用益氣健脾方內(nèi)服，CD4+、CD4+/CD8+比例均增高，免疫功能提高。大腸癌患者化療期間運(yùn)用益氣健脾中藥，能使體內(nèi)CD4+/CD8+及NK細(xì)胞活性均有所提高，同時(shí)，益氣健脾中藥能增強(qiáng)化療療效，減少化療毒性，并提高機(jī)體免疫活性[24]。益氣健脾化積方對(duì)胃癌患者的化療具有增效減毒作用，同時(shí)提高CD4+、CD8+、CD4+/CD8+以及NK細(xì)胞的數(shù)值，調(diào)節(jié)患者免疫功能[25]。益氣健脾中藥能在促進(jìn)骨髓細(xì)胞生長(zhǎng)，提高機(jī)體免疫功能的同時(shí)，抵御化療引起的骨髓抑制及免疫功能下降[26]。上述研究進(jìn)一步說明益氣健脾法與調(diào)節(jié)腫瘤患者機(jī)體免疫作用相關(guān)。

4.2 益氣健脾法治療三陰性乳腺癌

如前文所述，西醫(yī)學(xué)根據(jù)ER、PR、HER2的表達(dá)情況，將三者均陰性表達(dá)的這一類惡性程度較高、預(yù)后較差的乳腺癌命名為三陰性乳腺癌。中醫(yī)學(xué)最早出現(xiàn)乳腺癌類似癥狀記載的是《黃帝內(nèi)經(jīng)》，曰：“疽者，上之皮夭以堅(jiān)，上如牛領(lǐng)之皮?！北孀C論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，乳腺癌的中醫(yī)證候主要分為6類：脾腎陽虛型、氣血虧虛型、氣陰兩虛型、氣滯血瘀型、痰濕凝聚證、肝氣郁滯型。目前雖然沒有研究將三陰性乳腺癌歸入具體的證候分類，但是作為一類預(yù)后較差的乳腺癌類型，患者往往具有食少納差、體倦乏力、神疲懶言等脾氣虛弱的癥狀。據(jù)相關(guān)報(bào)道，乳腺癌患者的疲勞程度明顯高于其他癌癥患者[27]，因此，在治療上應(yīng)注重扶正益氣、健脾固本。益氣健脾中藥中的主藥四君子湯，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草片組成，具有補(bǔ)益氣血、益氣健脾之功效。方中人參為君，甘溫益氣、健脾養(yǎng)胃；臣以白術(shù)，健脾燥濕，增益氣助運(yùn)之力；佐以茯苓，健脾利水，苓術(shù)相配，增益健脾祛濕之功；使以炙甘草片，益氣和中，調(diào)和諸藥。四藥配伍，共奏益氣健脾之效。前文已經(jīng)論述到，腫瘤細(xì)胞免疫逃逸是腫瘤早期診斷、治療困難的主要原因，PD-1是TNBC發(fā)生免疫逃逸的重要參與者，以PD-1/PD-L1為阻斷靶點(diǎn)是TNBC免疫治療領(lǐng)域的重要突破，通過運(yùn)用PD-1/PD-L1抑制劑逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的發(fā)生，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。益氣健脾方四君子湯中君藥人參能夠抑制乳腺癌小鼠腫瘤生長(zhǎng)并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡[28-29]，對(duì)免疫器官、免疫細(xì)胞及免疫因子均有調(diào)控作用[30]，并且能抑制PD-L1的表達(dá)[31]。此外，四君子湯中的白術(shù)、茯苓和甘草片均含有豐富的多糖，而多糖是一種具有免疫活性的重要生物活性物質(zhì)。研究顯示：白術(shù)多糖能增加小鼠脾臟、胸腺的重量，增強(qiáng)腹腔細(xì)胞的吞噬功能，并促進(jìn)T淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化[32-33]。茯苓多糖不僅能夠提高小鼠NK細(xì)胞活性，而且能增強(qiáng)小鼠對(duì)致敏紅細(xì)胞的體液免疫反應(yīng)性，促進(jìn)小鼠脾淋巴細(xì)胞和混合淋巴細(xì)胞的增殖反應(yīng)，提高特異性免疫系統(tǒng)功能[34]。甘草多糖能促進(jìn)小鼠血清溶血素IgM和IgG的生成，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬活性，提高抗體生成細(xì)胞水平，提示其具有免疫增強(qiáng)作用[35]。

5 小 結(jié)

綜上所述，TNBC在目前缺少針對(duì)明確靶點(diǎn)的靶向治療藥物，以及較易發(fā)生化療耐藥的情況下，以增強(qiáng)患者免疫功能為目標(biāo)。益氣健脾法對(duì)乳腺癌患者的免疫調(diào)節(jié)作用具有一定的理論和臨床實(shí)踐基礎(chǔ)，在辨證施治的過程中，其主藥的組方結(jié)構(gòu)也符合中醫(yī)理、法、方、藥的理論構(gòu)架，其發(fā)揮的免疫調(diào)節(jié)作用與所含藥物的活性成分相關(guān)。中醫(yī)學(xué)對(duì)于乳腺癌的記載，金代竇漢卿就曾提出“早治得生，若不治，內(nèi)遺肉爛，見五臟而死”的“早治早愈”的診治原則。因此，在疾病早期運(yùn)用益氣健脾法配合西醫(yī)學(xué)免疫療法，一定能夠在改善TNBC患者的身體狀況、提高患者生存質(zhì)量方面，優(yōu)于純西醫(yī)療法。