王江濤，李國亮，王藝竹，梁建民，郝小生

眼瞼肌陣攣伴或不伴失神發(fā)作(Eyelidmyoclonia with or without absences，EM or EMA)由Jeavons于1977年首次描述，并命名為Jeavons綜合征[1，2]，但未受廣泛認可。2001年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)的癲癇發(fā)作分類將EM伴或不伴失神歸為全面性發(fā)作類型[3]。2010年ILAE癲癇發(fā)作分類將眼瞼肌陣攣歸類為失神發(fā)作。參考國外多個中心的研究，Jeavons綜合征并不少見[2～4]，而我國對該病報道較少。我們回顧性總結(jié)了我院2016年1月～2016年6月新診斷的3例患兒的電-臨床特點以及診治過程，以進一步提高對本病的認識。

1 臨床資料

病例1：女，3歲4月，因間斷抽搐3年就診。抽搐表現(xiàn)為意識喪失、雙眼上翻、牙關(guān)緊閉、雙手握拳，持續(xù)約1min后緩解，伴有發(fā)熱，體溫38.5℃左右。我院診斷為癲癇，給予左乙拉西坦口服有效。近1年患兒有時出現(xiàn)流口水、眨眼、擠眼，每天數(shù)次?；純杭韧邢∈罚錾?、生長發(fā)育史正常?；純耗赣H幼時有抽搐史。體格檢查無特殊。輔助檢查：頭部MRI(2013年)正常。視頻腦電圖顯示多灶性(多)棘波、(多)棘慢波發(fā)放，以雙側(cè)Rolandic區(qū)為著，睡眠期明顯增多，放電指數(shù)55%；可見雙側(cè)后頭部為主或廣泛性(多)棘慢波發(fā)放；監(jiān)測到清醒期多次眼瞼肌陣攣發(fā)作，合眼及閉眼敏感。

病例2：女，11歲9月，因間斷抽搐4年就診。4 y前患兒無明顯誘因出現(xiàn)抽搐，具體表現(xiàn)不詳，家長未予重視。2 m前，患兒于熟睡中再次抽搐，表現(xiàn)為意識喪失、頭后仰、雙眼及牙關(guān)緊閉、口吐少量白沫、四肢屈曲僵硬、雙手握拳，隨后節(jié)律性抽動，持續(xù)約2～3 min后自行緩解，緩解后如常?；純杭韧?、出生及生長發(fā)育史和家族史無特殊。體格檢查未見明顯異常。輔助檢查：頭部MRI(2015.7.30)正常。視頻腦電圖顯示多灶性(后頭部、Rolanic區(qū)，前頭部)棘波、棘慢波發(fā)放，以右側(cè)Rolandic區(qū)著；可見額、顳區(qū)為主或廣泛性(多)棘慢波發(fā)放，合眼敏感，合眼IPS誘發(fā)廣泛性多棘慢波發(fā)放伴眼瞼肌陣攣(伴或不伴失神)發(fā)作(PCR)。診斷為眼瞼肌陣攣，給予左乙拉西坦口服2 m，因藥物不良反應(yīng)(嗜睡)自行停藥，未再復(fù)診。

病例3：女，7歲1月，因間斷眨眼2月、抽搐半月就診，表現(xiàn)為無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性眨眼，未予重視。半個月前患兒乘坐電梯玩耍后突然出現(xiàn)雙眼右上斜視、手中物品掉落(飲料瓶蓋)?；純合?8 w順產(chǎn)，生長發(fā)育史及家族史無特殊。體格檢查無特殊。輔助檢查：頭部MRI(2016.5.4)正常，視頻腦電圖顯示右側(cè)Rolandic區(qū)為主(多)棘波、(多)棘慢波發(fā)放；雙側(cè)后頭部(多)棘慢波、快波或棘波節(jié)律、或廣泛性(多)棘慢波發(fā)放，合眼敏感；監(jiān)測到清醒期多次眼瞼肌陣攣發(fā)作，合眼及合眼IPS可誘發(fā)(PCR)。診斷為眼瞼肌陣攣，給予左乙拉西坦口服，現(xiàn)隨訪中。

2 討 論

EM伴或不伴失神發(fā)作的典型表現(xiàn)為雙側(cè)眼瞼3-6次/s的短暫、快速節(jié)律性肌陣攣性抽搐，無明顯意識喪失或伴輕、中度意識障礙(伴失神發(fā)作)。典型的腦電圖特征為廣泛性3～6 Hz(多)棘慢波陣發(fā)1～6 s，以前頭部為著，多在閉目后0.5～2 s內(nèi)出現(xiàn)，閉眼及間斷閃光刺激可誘發(fā)廣泛性放電或發(fā)作[5]。

Jeavons綜合征發(fā)病年齡為2～14歲，高峰年齡為6～8歲，多數(shù)報道女性患病率明顯高于男性，最高為男性的2倍[2，4]，智力發(fā)育正常，且有一定遺傳傾向[6]。Jeavons綜合征主要特點為：(1)以頻繁的EM伴或不伴失神發(fā)作為主要表現(xiàn)；(2)與腦電圖廣泛性癇樣放電相關(guān)；(3)光敏感性，常有視覺誘發(fā)發(fā)作的病史，但非診斷的必要條件。幾乎所有未經(jīng)治療的Jeavons綜合征患兒均有光敏性反應(yīng)。由于EM的臨床表現(xiàn)多不典型，或輕微而不易察覺，易于被誤診為抽動癥或怪癖行為，本病的誤診率及漏診率高達50%～88.5%。國內(nèi)報道最常誤診為抽動癥，國外報道常誤診為其他類型的癲癇，如青少年肌陣攣癲癇、光敏性癲癇、非典型失神癲癇、失神癲癇等[7～10]。由于少部分正常人在他人注視下合眼時也可出現(xiàn)眼瞼眨動或顫動，因此，難以準確確定其起病年齡。

本文3例患兒均為女性，確診年齡在3～11歲，與以往文獻報道相符。除1例發(fā)作期及發(fā)作間期以廣泛性癇樣放電為主外；另2例以枕區(qū)或后頭部放電為主，有時擴散為廣泛性，提示枕區(qū)始動的眼瞼肌陣攣以女性多見[11，12]。第1例患兒因BECT復(fù)查時發(fā)現(xiàn)腦電圖大量雙側(cè)Rolandic區(qū)為主多灶性異常放電及雙側(cè)后頭部或后頭部為主廣泛性(多)棘慢波發(fā)放，后頭部異常放電合眼及閉眼敏感。在每次出現(xiàn)后頭部為主廣泛性放電時，患兒都會用手揉眼或用力擠眼，僅2次經(jīng)仔細分辨發(fā)現(xiàn)與放電同步的雙側(cè)眼瞼輕微顫動，診為眼瞼肌陣攣。第2例患兒因強直-陣攣發(fā)作就診，首次腦電監(jiān)測到少量多灶性放電，右側(cè)Rolandic區(qū)著，多量廣泛性(多)棘慢波陣發(fā)時合眼敏感，綜合考慮可能為青少年肌陣攣或眼瞼肌陣攣，但合眼IPS廣泛性4～6 Hz異常放電明顯增多，根據(jù)文獻方法，將IPS的距離由20 cm改為10 cm進行測試，發(fā)現(xiàn)合眼IPS時有非常輕微的眼瞼快速顫動，回放視頻腦電圖發(fā)現(xiàn)睜閉眼試驗中，閉眼時的合眼狀態(tài)及合眼IPS時均有眼瞼肌陣攣發(fā)作，其中一次合眼IPS時出現(xiàn)眼瞼肌陣攣伴失神發(fā)作。

本文中的3例患兒雖明確診斷為眼瞼肌陣攣，但按照標準只有第3例患兒以廣泛性放電為主伴眼瞼肌陣攣及眼瞼肌陣攣伴失神發(fā)作，同時有光敏及合眼敏感，可以診斷為Jeavons綜合征。第3例患兒因局灶性發(fā)作再次就診而明確診斷，腦電圖監(jiān)測顯示較多量Rolandic區(qū)放電及較多量雙側(cè)后頭部異常放電，或擴散為廣泛性(多)棘慢波發(fā)放，且合眼敏感及閉眼敏感。同步錄像患兒常在眨眼(或合眼)后多反復(fù)用手揉眼，經(jīng)多次腦電圖監(jiān)測，并令患兒反復(fù)閉眼，發(fā)現(xiàn)在每次合眼后均出現(xiàn)非常輕微的反復(fù)快速眼瞼眨動，將攝像頭對準患兒面部進行多種誘發(fā)試驗，捕獲到與放電同步的十分輕微眼瞼反復(fù)顫動，最終確立眼瞼肌陣攣診斷。

本文中3例患兒家長均表示未注意到我們所指認的眼瞼肌陣攣發(fā)作，盡管有2例患兒家長發(fā)現(xiàn)了患兒的眨眼動作，但并非眼瞼肌陣攣發(fā)作，而是眼瞼肌陣攣發(fā)作之前的合眼動作。合眼敏感是指剛閉上眼睛的最初3 s內(nèi)，合眼誘發(fā)放電的現(xiàn)象最常見且常同時伴光敏感，尤其是特發(fā)性全面性癲癇的患兒，其中以Jeavons最常見[13]。不同病例及旁觀者對發(fā)作性癥狀的描述常不相同，患者癥狀多描述為眨眼、擠眼、閉眼、眼瞼抖動或顫動等。結(jié)合本文3例患兒的病史及腦電圖特點，綜合分析上述情況的原因在于：(1)多數(shù)醫(yī)生及醫(yī)技人員都以為家長發(fā)現(xiàn)的是眼瞼肌陣攣的動作，未予重視或誤診為抽動癥，其實誤診的是發(fā)作之前的合眼動作；(2)描述的眨眼、擠眼或用力閉眼動作，均是由于患兒為避免在合眼之后發(fā)生眼瞼顫動而做出的一種下意識的保護性動作，實際上這種動作的發(fā)生同時也會出現(xiàn)眼瞼肌陣攣發(fā)作；(3)眼瞼肌陣攣發(fā)作并非是想象中的反復(fù)眼瞼眨動，從雙側(cè)眼輪匝肌的肌電圖可見為肌電反復(fù)持續(xù)輕微暴發(fā)，臨床表現(xiàn)為眼瞼顫動或抖動，從而能很好的解釋以往患者癥狀描述的多樣性、不典型或不易發(fā)現(xiàn)。

本文3例患兒的眼瞼肌陣攣發(fā)作動作非常輕微，即使在現(xiàn)場仔細觀察亦難發(fā)現(xiàn)，應(yīng)使用高清攝像頭并正對面部。因此，提高本病診斷的要點在于：(1)需要對該發(fā)作類型及腦電圖特征非常熟悉。若未特別關(guān)注，易造成漏診或誤診。值得一提的是，如果腦電圖以后頭部放電為主，需與局灶性發(fā)作相鑒別，若應(yīng)用針對局灶性發(fā)作的抗癲癇藥物，可能會加重癲癇發(fā)作；(2)需要行之有效的篩查方法。如就診時令患兒反復(fù)做閉眼動作，如果即刻出現(xiàn)眼瞼的輕微快速眨動，具有提示作用。在進行腦電圖監(jiān)測時，將攝像頭對準面部，如發(fā)現(xiàn)同步腦電圖放電，便可明確診斷。由于在所有未經(jīng)治療的病例均可觀察到合眼誘發(fā)的放電及發(fā)作，本方法可以如失神發(fā)作的過度換氣試驗一樣常規(guī)使用；(3)需要良好的視頻腦電圖記錄技術(shù)。若臨床醫(yī)生在初診時能想到此病并標示，會給檢查室很好的提示作用，在不方便做測試的檢查室，在腦電圖監(jiān)測過程中將攝像頭對準面部仔細觀察，患兒監(jiān)測現(xiàn)場和視頻電腦前同時專人觀察，可以提高發(fā)現(xiàn)的陽性率。

EM典型的腦電圖特征為發(fā)作期廣泛對稱同步3～6 Hz棘慢波、多棘慢波陣發(fā)，持續(xù)時間超過4 s時常伴失神發(fā)作。前2例后頭部為主廣泛性放電，有時為后頭部短暫放電演變?yōu)閺V泛性放電，EM的癥狀從后頭部放電時開始出現(xiàn)，發(fā)作癥狀與對應(yīng)于廣泛性放電的癥狀無差別。第3例為典型發(fā)作期圖形。文獻報道，Jeavons綜合征發(fā)作間期腦電圖與發(fā)作期圖形相似，廣泛性放電常以前頭部為著。最近報道，Jeavons綜合征的發(fā)作期及發(fā)作間期腦電圖出現(xiàn)枕區(qū)或額區(qū)為主的局灶性放電，在發(fā)作時常擴散為廣泛性癇樣放電[9，11，14]。本文3例患兒發(fā)作間期腦電圖特征是：(1)每例都存在后頭部放電，2例背景活動正常，其中1例因合眼及閉眼敏感出現(xiàn)大量后頭部放電而未見背景活動。第3例后頭部棘慢波只是少量多灶放電中的一部分；而前2例患兒均存在后頭部(多)棘慢波限局性發(fā)放或擴散為廣泛性放電。第2例后頭部的限局性放電或后頭部擴散為廣泛性放電多在合眼時狀態(tài)或合眼IPS時才出現(xiàn)。第1例如果持續(xù)閉眼會出現(xiàn)持續(xù)放電，尤其在患兒閉眼哭鬧或閉眼睡眠時更明顯，瞬目也可反復(fù)誘發(fā)后頭部大量而持續(xù)的放電，雖然放電持續(xù)并有時泛化為廣泛性，但并非都伴隨臨床發(fā)作[4]。國外學(xué)者經(jīng)失對焦試驗顯示，激發(fā)眼瞼肌陣攣伴失神的刺激區(qū)在枕葉，幾個枕葉局灶性癲癇患者閉眼也可誘發(fā)發(fā)作。失對焦敏感的癲癇和光敏性癲癇似乎機制相反，但有些患者卻同時顯示兩種特征[15]。本文3例患兒均見到陣發(fā)性活動，在形態(tài)、位置分布及誘發(fā)特征上均與枕區(qū)α節(jié)律相似。有假說認為[16]，失對焦敏感性癲癇是由枕區(qū)α節(jié)律的發(fā)生器功能紊亂影響到腦干，經(jīng)皮質(zhì)通路和導(dǎo)致癲癇棘慢波發(fā)放的丘腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)傳播，其它通路也可能有促進作用，可能在無光線刺激時，部分神經(jīng)元可能有自發(fā)點燃的傾向，并對間斷閃光刺激高度敏感。因此推測，枕葉失對焦敏感可能是眼瞼肌陣攣伴失神的發(fā)病機制之一[15]。上述證據(jù)提示，枕葉皮質(zhì)的興奮性在EM發(fā)作中起重要作用[12]。值得一提的是，我們前2個病例合眼引起的放電和發(fā)作均是在瞬目動作后即時出現(xiàn)，有時在瞬目后1 s之內(nèi)出現(xiàn)。這種異常變化也應(yīng)屬于瞬目相關(guān)性反應(yīng)，原理是瞬目動作引起傳入至枕葉皮質(zhì)的光刺激短暫變化引起的枕區(qū)放電。(2)本文3個病例都出現(xiàn)Rolandic區(qū)放電，不同之處是前2個病例是間期放電形式為主；第3個病例只是少量多灶性放電的一小部分。眾所周知，在清醒期瞬目也可誘發(fā)Rolandic區(qū)放電，屬于瞬目相關(guān)反應(yīng)之一，其原理是瞬目引起的眼瞼運動刺激傳入相關(guān)的運動皮質(zhì)區(qū)引起的運動敏感性Rolandic區(qū)棘波。迄今為止，尚無文獻提及Rolandic區(qū)放電與眼瞼肌陣攣或眼瞼肌陣攣失神之間的關(guān)系，但有文獻提及失神發(fā)作與Rolandic區(qū)棘波之間的關(guān)系，在兒童失神患者中20%左右存在Rolandic區(qū)棘波。有文獻報道，失神發(fā)作可以與局灶性發(fā)作共存于一個患者，對于這類患者選用廣譜的抗癲癇藥治療效果更好。而2010年ILAE將眼瞼肌陣攣伴或不伴失神歸為失神發(fā)作，是否其中具有某種關(guān)聯(lián)，以及EM或EMA與Rolandic區(qū)棘波的關(guān)系有待進一步探討。

眼瞼肌陣攣的核心特征是眼瞼的肌陣攣、合眼敏感及光敏性。只有在放電及發(fā)作持續(xù)時間較長時才會出現(xiàn)失神發(fā)作。VEEG監(jiān)測中加做多導(dǎo)肌電圖將有助于發(fā)作的判斷，同步的眼瞼肌電圖有助于明確發(fā)作與放電的關(guān)系，而三角肌肌電圖則有助于排除肢體肌陣攣的存在。本文3個病例(有2例通過眼瞼肌電)證實為眼瞼撲動或顫動而不是反復(fù)快速明顯眨眼。

迄今為止，癲癇的診斷主要依賴臨床癥狀，當臨床癥狀輕微或不典型時，必要的誘發(fā)試驗及VEEG對癲癇發(fā)作分類或癲癇綜合征的確立具有不可替代的作用。