●李孟飛 田松云 鄭永智

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于祖國醫(yī)學(xué)“痹癥”“骨痹”的范疇，是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變?yōu)楹诵?，并侵犯滑膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶等的全方位慢性、進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)疾病，中老年人是其主要發(fā)病人群。膝痹病的中醫(yī)病因病機(jī)復(fù)雜多樣。但追根溯源，其在內(nèi)歸于肝、脾、腎虧虛，陰陽失調(diào)，氣血不足，筋骨失養(yǎng)；在外責(zé)之于風(fēng)、寒、濕等外邪侵襲機(jī)體，由外向內(nèi)傳變而發(fā)病，屬本虛標(biāo)實(shí)之癥[1-2]。在其發(fā)病的諸多病因病機(jī)中，下肢力學(xué)因素的影響得到了廣泛認(rèn)同[3]。即膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱等軟組織病變引起局部和整體內(nèi)外動(dòng)靜力平衡系統(tǒng)失穩(wěn)，出現(xiàn)筋不束骨而繼發(fā)膝關(guān)節(jié)軟骨的退行性變[4]。而中醫(yī)養(yǎng)血強(qiáng)筋法在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中取得了良好療效，因此本文就養(yǎng)血強(qiáng)筋法在膝骨關(guān)節(jié)炎治療中的理論基礎(chǔ)進(jìn)行探討，以更好地發(fā)揮中醫(yī)防治膝骨關(guān)節(jié)炎的獨(dú)特優(yōu)勢。

1 “筋”在膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中的影響

1.1 “筋”的功能與作用筋是一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)名詞。《易經(jīng)》記載：“筋乃人身之經(jīng)絡(luò)，骨節(jié)之外，肌肉之內(nèi)……通行血脈而為精神之外輔。”《說文》云：“筋，肉之力也；腱，筋之本，附著于骨”。這些記載說明了筋在人體中的廣泛分布。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)：筋的內(nèi)容涉及肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑膜、關(guān)節(jié)囊和神經(jīng)等組織[5]?！峨s病源流犀燭》言：“筋也者,所以束節(jié)絡(luò)骨絆肉繃皮，為一身之關(guān)紐，利全體之運(yùn)動(dòng)者也?！薄端貑枴分赋?“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！蓖醣⒃唬骸胺蛉酥\(yùn)動(dòng)者，皆筋力之所為也?！闭f明筋不僅聯(lián)絡(luò)與約束骨節(jié)，還可主持協(xié)調(diào)全身運(yùn)動(dòng)?！鹅`樞》曰：“人始生，先成精……筋為剛，肉為墻”，則指出了筋具有剛強(qiáng)的生理特性，能在一定程度上抵抗外邪，起到屏障作用。

1.2 “筋”的病變是膝骨關(guān)節(jié)炎致病因素之一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，膝骨關(guān)節(jié)炎所累及的軟骨、軟骨下骨、骨骼肌、肌腱、韌帶等組織基本屬于中醫(yī)“筋”的范疇。由于筋附骨，骨連筋，經(jīng)筋在外，骨在內(nèi)，當(dāng)內(nèi)外致病因素作用到膝關(guān)節(jié)筋骨系統(tǒng)時(shí)，經(jīng)筋必先受損。肌腱、韌帶等失去氣血濡潤而變得松弛。日久關(guān)節(jié)穩(wěn)定性變差，然后逐漸侵犯到軟骨及骨，則“筋束骨而利機(jī)關(guān)”的作用被大大削弱。同時(shí)經(jīng)筋及軟骨吸收能量、拮抗重力等作用亦減弱，加重筋無力束骨而致膝關(guān)節(jié)自身的內(nèi)外應(yīng)力傳導(dǎo)失衡，出現(xiàn)“筋骨動(dòng)靜力失衡”的病理狀態(tài)。經(jīng)筋損傷甚至成為“筋骨失衡”的首發(fā)因素和主要因素[6]。若不及時(shí)糾正，出現(xiàn)“筋傷不為骨所用”，關(guān)節(jié)核心肌群及韌帶的承重能力下降，失去筋及軟骨緩沖的股骨與脛骨就會(huì)相互磨損，造成膝關(guān)節(jié)內(nèi)部應(yīng)力分布極不均勻。尤其是造成膝關(guān)節(jié)應(yīng)力吸收、本體感覺及關(guān)節(jié)穩(wěn)定等功能下降，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致下肢負(fù)重力線偏離正常位置，引起膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形及關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞，加速膝關(guān)節(jié)老化，最終導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[7-10]。

2 從養(yǎng)血強(qiáng)筋角度論治膝骨關(guān)節(jié)炎

從歷代對(duì)中醫(yī)肝的具體功能的考究來看，主要表現(xiàn)在肝主藏血與調(diào)血，主疏泄，調(diào)節(jié)臟腑氣血津液以及順應(yīng)天地四時(shí)變化與情志活動(dòng)的調(diào)節(jié)作用，從而維持機(jī)體氣機(jī)升降有序、臟腑陰陽動(dòng)態(tài)平衡、氣血津液暢達(dá)周身，保持機(jī)體良好的健康狀態(tài)[11-12]?！秲?nèi)經(jīng)》亦云：“肝主筋”“腎主骨”“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也”。這在一定程度上意味著肝是人體力量的源泉。肝血充足則筋力強(qiáng)勁；肝氣肝血虛衰，全身筋性組織等得不到充分滋養(yǎng)而失去筋之動(dòng)力與柔順，則筋脈拘急攣縮，關(guān)節(jié)屈伸不利，甚至筋痿肉弛而出現(xiàn)各種筋骨病變以致運(yùn)動(dòng)功能減低[13-14]。如《素問·上古天真論》所言：“丈夫……七八肝氣衰，筋不能動(dòng)?！蓖醣ⅲ骸案螝怵B(yǎng)筋，肝衰筋不能動(dòng)”。經(jīng)筋附骨束骨以司運(yùn)動(dòng)，肝血充盈以潤經(jīng)筋。一方面，從機(jī)體關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)上來說，肝的病變可導(dǎo)致筋脈損傷。施杞教授在治療膝骨關(guān)節(jié)炎等慢性筋骨病時(shí)，既重視脾腎的先后天作用，也強(qiáng)調(diào)肝主筋藏血，從養(yǎng)血柔肝出發(fā)，運(yùn)用膏方防治膝骨關(guān)節(jié)炎，效果顯著[15]。另一方面，筋肉外傷日久亦可內(nèi)傷于肝?！夺t(yī)宗金鑒》指出：“凡跌打損傷……則不分何經(jīng)，皆以肝為主?！薄端貑枴费裕骸敖畋圆灰?復(fù)感于邪，內(nèi)舍于肝”，“夫膝者筋之府，屈伸不能……筋將憊矣”。因肝與筋相合，長期筋的病變，可由外向內(nèi)，影響到肝。同樣，膝為筋之府，因各種病變引起膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限等，都伴有關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、韌帶的損傷或退變，這也間接說明了肝氣、肝血的衰少[16-17]。

同時(shí)，筋與骨在膝關(guān)節(jié)功能正常發(fā)揮中有著舉足輕重的地位。筋骨強(qiáng)盛與否，不僅與人體的生命活動(dòng)息息相關(guān)，也是人體生命活動(dòng)外在表現(xiàn)的重要標(biāo)志[18]。十二經(jīng)筋中的足三陽、三陰六條經(jīng)筋皆循行、結(jié)聚于膝，正如《素問》所言：“膝者，筋之府?！薄额惤?jīng)》亦云：“筋有剛?cè)幔瑒傉咚允?，柔者所以相維?！爆F(xiàn)代解剖學(xué)也證明，膝關(guān)節(jié)周圍集合了大量的肌肉和韌帶的起止點(diǎn)和運(yùn)動(dòng)受力點(diǎn)。當(dāng)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，力通過筋作用于骨，進(jìn)而作用于關(guān)節(jié)，從而維持關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)靈活的運(yùn)動(dòng)模式[19]。在這種模式下，骨靠筋的伸展和收縮實(shí)現(xiàn)位移運(yùn)動(dòng)功能，筋靠骨的支撐和承載協(xié)助身體完成各種運(yùn)動(dòng)[20-21]。因此，筋與骨之間的協(xié)同作用就顯得十分重要。平樂正骨平衡理論認(rèn)為[22-23]：筋與骨是相互依存的。筋附著于骨，起到聯(lián)關(guān)節(jié)、通氣血、支配運(yùn)動(dòng)的功能；而骨在外支持形體，在內(nèi)保護(hù)臟腑。筋骨協(xié)調(diào)是保持關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)平衡的基礎(chǔ)，二者密不可分，互存互用。在此狀態(tài)下，肌肉、肌腱、筋膜等能夠強(qiáng)有力地約束膝關(guān)節(jié)在正常活動(dòng)范圍之內(nèi)，維護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，進(jìn)而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、半月板等組織，以利全身的運(yùn)動(dòng)。同時(shí)膝關(guān)節(jié)負(fù)重及肌力狀態(tài)與關(guān)節(jié)軟骨退化的關(guān)系研究也表明：對(duì)膝關(guān)節(jié)施以一定負(fù)荷后，關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)金屬蛋白酶升高。因此肌肉及肌力功能狀態(tài)在一定程度上是影響關(guān)節(jié)退變的重要因素[24]。

故在一定程度上，筋是治療膝痹病的新靶點(diǎn)[25]。治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)應(yīng)注重柔肝養(yǎng)血、滋陰強(qiáng)筋，增強(qiáng)下肢肌肉、肌腱等力量，恢復(fù)“宗筋束骨利機(jī)關(guān)”的作用。對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎患者下肢屈伸肌群（主要為腘繩肌和股四頭?。┭芯堪l(fā)現(xiàn)：下肢肌力減弱會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降及運(yùn)動(dòng)功能障礙，加重關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限等癥狀；明顯降低SF-36 及骨關(guān)節(jié)炎WOMAC 評(píng)分[26]。因此在制定康復(fù)治療方案時(shí)，基于從筋治骨理論，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)下肢肌肉的肌力訓(xùn)練來整體改善肌肉舒縮功能，進(jìn)而提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及力學(xué)平衡，延緩關(guān)節(jié)退變，改善患者的日常生活水平[27-29]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證明[30-31]：鹿筋、骨碎補(bǔ)、川牛膝、雞血藤等組成的壯筋活血方能夠提高細(xì)胞自噬活性；柔肝活血藥物還能有效降低膝骨關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)血清TNF-α 和IL-1β等炎癥因子的水平，減輕滑膜炎癥，促進(jìn)軟骨細(xì)胞DNA 及膠原的合成，延緩軟骨細(xì)胞的衰老與凋亡，改善病情。王鴻洲[32]等運(yùn)用養(yǎng)血柔肝湯治療75例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，結(jié)果表明該方案可有效降低患者關(guān)節(jié)液及血清中炎癥因子，提高膝關(guān)節(jié)Lysholm 評(píng)分，促進(jìn)受損軟骨細(xì)胞的修復(fù)。

3 小結(jié)

綜上，筋骨失養(yǎng)，筋無力約束骨節(jié)而致的筋骨力學(xué)失衡是膝骨關(guān)節(jié)炎的重要致病因素之一。故本研究治療膝骨關(guān)節(jié)炎，運(yùn)用養(yǎng)血強(qiáng)筋法，重在從肝、從筋論治，做到養(yǎng)血強(qiáng)筋以束骨，濡潤關(guān)節(jié)以止痛，下肢肌肉力量得以增強(qiáng)，骨髓得以充養(yǎng)。不僅增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，還改善了膝周血供，使關(guān)節(jié)得到足夠地營養(yǎng)物質(zhì)[33-34]，修復(fù)局部血管異常結(jié)構(gòu)及關(guān)節(jié)軟骨。從“筋三臟”“骨三臟”辨證模式出發(fā)，筋病不一定傷及骨，而骨病必累及于筋。故輔以補(bǔ)腎健脾、溫陽益氣之法[35]，則氣血化生充足。既內(nèi)外兼治，又顧護(hù)脾胃，深入擴(kuò)展了筋與骨相關(guān)性的治療范圍。做到“筋骨并重，以筋為先”，為臨床上防治膝骨關(guān)節(jié)炎提供新的思路與方法。