●黃梅靈 梁棟富 陳 甦▲

梁棟富主任醫(yī)師系福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師、教授，歷任中國(guó)針灸學(xué)會(huì)理事、福建省針灸學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng)、名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)，是福建省知名針灸專家。持針六十余載，精悉經(jīng)典，造詣精深，尤精于面癱、中風(fēng)后遺癥、頭痛、頑固性失眠、面肌痙攣、哮喘、過(guò)敏性鼻炎、男性不育癥、男性性功能障礙、癲癇、胃炎、哮喘、急慢性功能性疼痛的診治。余有幸伺診學(xué)習(xí)，聆聽(tīng)教誨，獲益頗豐?，F(xiàn)試將梁教授運(yùn)針療疾之思路、配穴特點(diǎn)介紹如下，倘有不當(dāng)之處，望予斧正。

周圍性面癱，又稱周圍性面神經(jīng)麻痹，為臨床常見(jiàn)病，其發(fā)病率為4.25‰[1]。其是指由于莖乳孔內(nèi)面神經(jīng)炎所導(dǎo)致的面肌癱瘓，臨床表現(xiàn)為患側(cè)蹙額、皺眉不能，眼裂增寬，閉目露白睛，鼻唇溝變淺，口角下垂歪向健側(cè)，食物殘?jiān)z留齒頰，鼓腮、吹口哨漏氣等，通常為單側(cè)發(fā)病，還可伴有味覺(jué)異常、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、耳后部疼痛等癥狀。關(guān)于面癱，《靈樞·經(jīng)筋》中提及：“足陽(yáng)明之經(jīng)……其病……卒口僻，急者目不合，熱則筋縱，目不開(kāi)，頰筋有寒，則急引頰移口，有熱則筋馳縱緩，不勝則故僻”[2]。目前對(duì)于周圍性面癱的治療，西醫(yī)以激素、維生素B 類、手術(shù)為主。若錯(cuò)過(guò)最佳治療時(shí)間或選擇錯(cuò)誤的治療方案，則療效不佳，甚至?xí)霈F(xiàn)面肌痙攣等副作用。而中醫(yī)以針刺與中藥相結(jié)合治療為主，突顯其自身優(yōu)勢(shì)所在，適應(yīng)癥廣，安全有效，且費(fèi)用較西醫(yī)治療低，患者接受度高[3]。梁棟富主任針?biāo)幉⑹┲委熤車悦姘c，療效顯著。現(xiàn)將其治療周圍性面神經(jīng)麻痹的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以期分享。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

恰如隋代《諸病源候論·卷三十七·偏風(fēng)口?候》指出：“體虛受風(fēng)，風(fēng)入于頰口之筋也。足陽(yáng)明之筋上夾于口，其筋偏虛，而風(fēng)因乘之，使其經(jīng)筋偏急不調(diào)，故令口?僻也”。梁棟富主任認(rèn)為患者素體虧虛，或勞作過(guò)度，正氣不足，則脈絡(luò)空虛，衛(wèi)外不固，一旦外邪侵襲面部經(jīng)筋，則面部氣血運(yùn)行失調(diào)，經(jīng)筋失養(yǎng)，筋肉縱緩不收,則發(fā)為面癱。概言之，外邪侵襲、經(jīng)絡(luò)不通為致病之標(biāo)，素體正氣不足為致病之本。

2 辨證論治

2.1 辨寒熱虛實(shí)梁棟富主任認(rèn)為人體面部為諸陽(yáng)之會(huì)，多氣多血且顯露于外，故外邪侵襲，面部首當(dāng)其沖。在可致面癱的邪氣之中，寒邪與熱邪最為常見(jiàn)。寒為陰邪，其性收引，侵襲面部可致面部氣血凝滯，運(yùn)行不暢，經(jīng)筋失其濡養(yǎng)，發(fā)為面癱；熱為陽(yáng)邪，其性燔灼，血熱互結(jié)，煎灼津液，致使血液粘稠不暢，經(jīng)絡(luò)不通，亦可致面癱。面癱初期人體正氣尚有余，故以邪實(shí)為突出臨床表現(xiàn)，主要為患側(cè)面肌麻木，蹙額、皺眉不能，眼裂增寬，閉眼露白睛，鼻唇溝變淺，口角下垂歪向健側(cè)，食物殘?jiān)z留患側(cè)齒頰，鼓腮、吹口哨漏氣等表現(xiàn)。若遷延不愈，病程進(jìn)展，正氣耗傷，則會(huì)出現(xiàn)正虛的臨床表現(xiàn)，如肢倦乏力、頭暈等癥狀。

梁棟富主任強(qiáng)調(diào)在臨床治療過(guò)程中需注意區(qū)分疾病的寒熱、虛實(shí)，并根據(jù)患者臨床表現(xiàn)將面癱分為風(fēng)寒襲絡(luò)、風(fēng)熱入絡(luò)、氣血不足三種證型。《醫(yī)學(xué)綱目》亦云：“內(nèi)經(jīng)治口眼?斜，多屬足陽(yáng)明經(jīng)筋病。蓋足陽(yáng)明筋結(jié)頰上，得寒則急，得熱則馳。左寒右熱則左頰筋急，牽引右之馳者而?向左也，右寒左熱則右頰筋急，牽引左之馳者?向右也”。

風(fēng)寒襲絡(luò)證通?；颊哂惺軟鍪罚橛袗汉l(fā)熱、鼻塞流涕、肢體沉重疼痛、舌淡紅苔薄白、脈浮緊等表現(xiàn)。針刺時(shí)加風(fēng)池、列缺。

風(fēng)熱入絡(luò)證通常伴有發(fā)熱、微惡寒、口干口渴、咽痛、舌紅苔薄黃、脈弦滑等表現(xiàn)。針刺時(shí)加曲池、外關(guān)、內(nèi)庭。

氣血不足證通常是病久遷延不愈，伴有面色淡白、肢體乏力、倦怠、頭暈、舌淡白、脈沉細(xì)等表現(xiàn)。針刺時(shí)加百會(huì)、承漿、足三里。

2.2 辨經(jīng)絡(luò)梁棟富主任認(rèn)為足太陽(yáng)經(jīng)筋為“目上岡”；足陽(yáng)明經(jīng)筋為“目下岡”；口頰部主要為手太陽(yáng)和手、足陽(yáng)明經(jīng)筋所主。故面癱主要系該三條經(jīng)筋功能失調(diào)所致。亦如《靈樞·經(jīng)筋》言明：“足之陽(yáng)明，手之太陽(yáng)，筋急則口目為噼，眥急不能卒視”。故蹙額、皺眉不能、額紋變淺等額部病變主取太陽(yáng)經(jīng)的穴位，如攢竹、顴髎等穴；閉目露白睛、耳部疼痛、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏等病變主取少陽(yáng)經(jīng)穴位，如翳風(fēng)、絲竹空、陽(yáng)白等穴；鼻唇溝變淺、口角?斜、食物殘?jiān)z留齒頰等面頰部病變主取陽(yáng)明經(jīng)穴位，如合谷、迎香、地倉(cāng)、頰車等穴。

梁棟富主任強(qiáng)調(diào)在針刺治療周圍性面癱過(guò)程中，遵循局部取穴、循經(jīng)取穴的原則，手法以平補(bǔ)平瀉為主。同時(shí)主張本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，扶正祛邪應(yīng)貫徹始終。故在治療過(guò)程中，均可加百會(huì)、足三里以升提陽(yáng)氣、調(diào)和氣血。選取攢竹、魚(yú)腰、地倉(cāng)、頰車、顴髎、下關(guān)、合谷為主穴，同時(shí)根據(jù)臨床癥狀相應(yīng)配穴：額紋變淺加陽(yáng)白；人中溝歪斜加水溝；鼻唇溝變淺加迎香；耳后疼痛加翳風(fēng)；味覺(jué)減退加廉泉；聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏加聽(tīng)宮、中渚等。

2.3 治療分期梁棟富主任認(rèn)為本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，扶正祛邪應(yīng)作為根本治療大法。同時(shí)將面癱的進(jìn)展過(guò)程具體分為三期：發(fā)病后1周內(nèi)為急性期；2周～3個(gè)月為恢復(fù)期；3個(gè)月以上為后遺癥期。其強(qiáng)調(diào)急性期治療以祛風(fēng)散邪通絡(luò)為治則；恢復(fù)期以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀為治則；后遺癥期以扶正補(bǔ)虛、疏經(jīng)通絡(luò)為治則。

2.3.1 急性期 梁棟富主任主張?jiān)缙诩纯杉佑桦娽樳M(jìn)行輕微刺激。盡管對(duì)于面癱急性期是否應(yīng)該結(jié)合電針進(jìn)行治療仍然存在爭(zhēng)議，但梁棟富主任卻認(rèn)為早期針刺與脈沖電相結(jié)合可以促進(jìn)局部氣血運(yùn)行，使神經(jīng)興奮性增高，促進(jìn)神經(jīng)組織代謝，還能夠刺激興奮肌肉，更好地修復(fù)神經(jīng)與肌肉。這一主張與蔣學(xué)余[4]等人得出的在面神經(jīng)炎急性期使用電針療效更好，并且不會(huì)增大發(fā)生面肌痙攣可能性的結(jié)論相一致。王海龍[5]等人亦通過(guò)臨床試驗(yàn)得出電針對(duì)于面癱急性期療效顯著的結(jié)論。

梁棟富主任認(rèn)為面癱急性期病位尚淺，治療原則以祛風(fēng)散邪通絡(luò)為主。選取面部1～2對(duì)穴位，接電針儀，波形以疏密波為主，疏密波能夠增加肌張力、消除炎性水腫[6]。強(qiáng)度以患者能夠耐受為度，根據(jù)患者的臨床癥狀選取相應(yīng)的穴位進(jìn)行刺激。每組穴位刺激5～10 分鐘之后，更換另一組穴位進(jìn)行刺激，以期達(dá)到疏調(diào)經(jīng)筋、活血通絡(luò)、驅(qū)邪外出的效果。通常選取陽(yáng)白與魚(yú)腰、顴髎與迎香。陽(yáng)白穴是足少陽(yáng)膽經(jīng)中“多氣多血”的穴位，予電針刺激后可加速局部新陳代謝。魚(yú)腰是經(jīng)外奇穴，具有疏風(fēng)清熱通絡(luò)的作用，陽(yáng)白與魚(yú)腰相合，能夠改善額紋變淺的癥狀。顴髎是手太陽(yáng)小腸經(jīng)與手少陽(yáng)三焦經(jīng)的交會(huì)穴，具有疏通調(diào)節(jié)面部氣血的作用。而迎香則是手陽(yáng)明大腸經(jīng)與足陽(yáng)明胃經(jīng)的交會(huì)穴，能夠祛風(fēng)通竅。兩者相配能夠刺激面頰部肌肉，改善鼻唇溝變淺、鼓腮漏氣等癥狀。

同時(shí)結(jié)合內(nèi)服中藥方進(jìn)行治療，治療原則以疏風(fēng)通絡(luò)散邪為主。方藥如下：全蝎、白附子、僵蠶、蟬蛻、神曲、地龍。若為風(fēng)寒襲絡(luò)證加荊芥、防風(fēng)、生姜等；風(fēng)熱入絡(luò)證加金銀花、連翹、板藍(lán)根等。梁棟富主任強(qiáng)調(diào)蟲(chóng)類藥在整個(gè)面癱治療過(guò)程中具有重要的作用。蟲(chóng)類藥善竄，其搜風(fēng)通絡(luò)的作用也是其他植物類藥所不可替代的，同時(shí)蟲(chóng)類藥還可以加強(qiáng)其他風(fēng)類藥的作用。

2.3.2 恢復(fù)期 梁棟富主任認(rèn)為恢復(fù)期病位較深，治療原則以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀為主。選穴于主穴基礎(chǔ)上加承漿穴平調(diào)陰陽(yáng)，局部透刺：攢竹透絲竹空，陽(yáng)白透魚(yú)腰，地倉(cāng)透頰車。透刺法一針多穴，減少進(jìn)針次數(shù)，而廣泛刺激面神經(jīng)，有利于面神經(jīng)功能恢復(fù)[7]。攢竹屬足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，絲竹空屬手少陽(yáng)三焦經(jīng)，采用透刺法加強(qiáng)祛風(fēng)通絡(luò)之效；地倉(cāng)、頰車皆屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，具有祛風(fēng)止痛、舒筋活絡(luò)的作用。

梁棟富主任認(rèn)為面癱至恢復(fù)期，病程較長(zhǎng)，氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)不通，內(nèi)生瘀血。故內(nèi)服中藥方以疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀為治療原則。方藥如下:雞血藤、丹參、桃仁、黨參、茯苓、地龍、蟬蛻。若失眠加酸棗仁、熟地黃；氣血兩虛加當(dāng)歸、黃芪等。

2.3.3 后遺癥期 梁棟富主任指出，面癱后遺癥期除有面肌運(yùn)動(dòng)障礙之外，常出現(xiàn)聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)、倒錯(cuò)、鱷魚(yú)淚、面肌痙攣、面肌萎縮等癥狀。其認(rèn)為面癱后遺癥期，患者病久不愈，正氣虛損，經(jīng)絡(luò)澀滯。故強(qiáng)調(diào)手法以補(bǔ)法為主，治以扶正補(bǔ)虛、疏經(jīng)通絡(luò)為主，并針對(duì)局部癥狀進(jìn)行治療。如左側(cè)口角下垂，施以淺針時(shí)將口角部皮肉上提，可改善局部癥狀；若倒錯(cuò)則于主穴基礎(chǔ)上加水溝、承漿；若出現(xiàn)鱷魚(yú)淚則針尖朝上刺入迎香，通向鼻淚管，針刺水溝時(shí)結(jié)合手法使患者眼角濕潤(rùn)等，同時(shí)加取足三里、氣海等穴位以扶正。

內(nèi)服中藥治療則以補(bǔ)氣活血、補(bǔ)養(yǎng)肝腎為主。方藥如下：黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、甘草、地龍、山藥、黨參、白芍、蟬蛻。大便干結(jié)加瓜蔞仁、火麻仁；頭暈加天麻等。

3 重視皮部

在整個(gè)面癱治療過(guò)程中，梁棟富主任都重視皮部的作用，尤善使用梅花針、淺針。其認(rèn)為通過(guò)梅花針叩刺面部，刺激面部的經(jīng)絡(luò)，施行淺針上提肌肉，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，使氣行血和。正如《素問(wèn)·皮部》所言：“邪客于皮則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也”，“凡十二經(jīng)絡(luò)者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛”。

3.1 梅花針梁棟富主任認(rèn)為梅花針叩刺能改善患者的面部循環(huán)代謝，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，從而更好地達(dá)到促進(jìn)患者面癱恢復(fù)的效果。在使用梅花針叩刺的過(guò)程中，梁主任尤其強(qiáng)調(diào)施術(shù)者要集中注意力、手腕發(fā)力、叩刺靈動(dòng)有節(jié)律，梅花針下落時(shí)與皮膚面垂直、聲音清脆，叩刺點(diǎn)排列緊密有序，可循經(jīng)叩刺，也可局部叩刺。第一遍叩刺時(shí)力道宜輕，后逐漸加重，以患者能夠耐受、叩刺皮膚微微泛紅為度。

3.2 淺針梁棟富主任指出淺針能夠促進(jìn)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，激發(fā)調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)功能，達(dá)到治療面癱的效果，同時(shí)可以緩解患者懼針、畏針的心理。曾麗莉[8]等人亦通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn)淺針結(jié)合拔罐放血治療面癱效果優(yōu)于單純針刺。具體操作是在穴位局部墊上薄棉球，以其針尖固定于穴位表面上，而不刺入穴位，左手固定局部皮膚及薄棉球，以免操作過(guò)程中淺針滑移誤傷其他部位組織器官。并且可以根據(jù)患者情況，將下垂的口角向上提，起到刺激局部肌肉功能恢復(fù)的作用。右手拇指固定于淺針頭部，食指、中指由下而上有節(jié)律地刮針柄至淺針頭部，再由上而下推至針柄下端。如此循環(huán)往復(fù)，在單個(gè)穴位上至少操作36 次，產(chǎn)生舒適的震顫刺激。淺針接觸皮膚又不刺入皮部，通過(guò)“推而致氣”和“震顫致氣”刺激皮部穴位及經(jīng)絡(luò)，達(dá)到治療效果。

4 病案舉隅

鄭某，男，31 歲。2018 年11月16 日初診。主訴：左面部口眼歪斜1月余?，F(xiàn)病史：患者于1月余前因熬夜受涼后，出現(xiàn)左面部口眼?斜，左眼裂增寬，左眼閉目漏白睛，左鼻唇溝淺，鼓腮漏氣，未予重視，未經(jīng)治療，上述癥狀無(wú)改善，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治，來(lái)我科門診就診。辰下：左額紋較右側(cè)淺，左眼裂增寬，閉目露白睛，左鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣，進(jìn)食后食物殘?jiān)魷箢a部，左耳后壓痛，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈緩。診斷：面癱（風(fēng)寒襲絡(luò)證）。治法：祛風(fēng)通絡(luò)、疏調(diào)經(jīng)筋。處方：左側(cè)：攢竹、魚(yú)腰、陽(yáng)白、迎香、地倉(cāng)、顴髎、下關(guān)、翳風(fēng)。雙側(cè)：合谷、外關(guān)、太沖、足三里、百會(huì)。操作方法：患者仰臥位，輕手法，平補(bǔ)平瀉。得氣后接電針儀，以斷續(xù)波刺激20分鐘。強(qiáng)度以患者能夠耐受為度，同時(shí)采用TDP 紅外線照射面部，溫度以患者能夠耐受為度。起針后于面部施以淺針，結(jié)合梅花針叩刺，以皮膚潮紅不出血為度。以上治療，每周2次。配合中藥進(jìn)行治療，藥用：全蝎6g，制白附子10g，神曲15g，荊芥9g，防風(fēng)10g，僵蠶10g，金銀花15g，連翹15g，板藍(lán)根15g，地龍15g，蟬蛻6g。共7劑，日1劑。每日2次，水煎餐后內(nèi)服。

2019年1月4日二診：左額紋較右側(cè)稍淺，左眼裂稍增寬，閉目稍露白睛，左鼻唇溝變淺，鼓腮漏氣，進(jìn)食后無(wú)食物殘?jiān)魷箢a部，左耳后壓痛較前減輕，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈緩。處方：針刺取穴于上方基礎(chǔ)上加絲竹空、承漿、水溝、聽(tīng)宮。操作方法：同前。配合中藥進(jìn)行治療，藥用：黃芪15g，白術(shù)10g，茯苓10g，當(dāng)歸6g，山藥10g，白芍10g，黨參15g，地龍15g，蟬蛻6g，甘草6g。共7劑，日1劑。每日2次，水煎餐后內(nèi)服。

經(jīng)上法加減治療2月余，患者左額紋、鼻唇溝正常，閉目不露白睛，鼓腮不漏氣。門診隨訪1 月余，左面部趨于正常。

按本案患者屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“口眼?斜”。患者過(guò)勞耗損正氣，衛(wèi)外不固，恰受寒邪，侵襲面部經(jīng)筋，面部氣血運(yùn)行失調(diào)，經(jīng)筋失養(yǎng)，眼部筋肉縱緩不收、閉目無(wú)力則眼裂增寬、閉目漏白睛；唇頰部筋肉失養(yǎng)則鼻唇溝淺、鼓腮漏氣；寒邪凝滯收引，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛，故出現(xiàn)耳后部疼痛；舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈緩皆為風(fēng)寒襲絡(luò)的表現(xiàn)。選穴攢竹、魚(yú)腰、陽(yáng)白、迎香、地倉(cāng)、顴髎、下關(guān)、翳風(fēng)以疏通經(jīng)絡(luò)，激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)額肌的恢復(fù)。翳風(fēng)可以祛風(fēng)散邪，改善面部循環(huán)、消水腫止痛。地倉(cāng)透頰車重在調(diào)氣，矯正口眼?斜。所謂“口眼?斜最可嗟，地倉(cāng)妙穴透頰車”。合谷與太沖相配稱“開(kāi)四關(guān)”，可通關(guān)開(kāi)竅，熄風(fēng)止搐，疏風(fēng)理血。在治療上，梁棟富主任提出要以扶正祛邪為治療大法貫徹面癱治療始終。選取百會(huì)、足三里以升提陽(yáng)氣、調(diào)和氣血，增強(qiáng)患者驅(qū)邪外出的能力，同時(shí)根據(jù)具體病程分型進(jìn)行治療，針?biāo)幉⑹?，以達(dá)到扶正祛邪、促進(jìn)氣血運(yùn)行、疏通經(jīng)筋、活血通絡(luò)的作用。