佟玲玲,敖 禹,王 堃，劉俊寶*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春130033；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 兒科)

婦產(chǎn)科學(xué)是二級(jí)學(xué)科，是重視臨床實(shí)踐的學(xué)科，臨床見(jiàn)習(xí)課對(duì)于打好扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、臨床思維方式的培養(yǎng)及激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣起到了關(guān)鍵作用。當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)的變化，醫(yī)患關(guān)系的復(fù)雜化，醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展、醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的不斷變革等，這一系列的變化迫使醫(yī)學(xué)教育要有新的突破，傳統(tǒng)的教學(xué)方式不完全適用，需要臨床各教研室和帶教老師充分了解臨床見(jiàn)習(xí)中存在的問(wèn)題，不斷摸索和改革，最終提高婦產(chǎn)科見(jiàn)習(xí)效果。

1 婦產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)現(xiàn)狀分析

1.1 當(dāng)前醫(yī)療形勢(shì)帶給婦產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)的沖擊

進(jìn)入 21 世紀(jì)以來(lái)，隨著各種醫(yī)療法規(guī)政策的出臺(tái)以及病人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)[1]，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育遇到了阻力。如果醫(yī)療活動(dòng)和教學(xué)之間的關(guān)系處理不當(dāng)，可能產(chǎn)生一些不必要的糾紛，因此醫(yī)院及各科室對(duì)醫(yī)療安全高度關(guān)注。隨著個(gè)人自我保護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，一些病人會(huì)以無(wú)配合教學(xué)義務(wù)的理由而拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)生的診查。由于實(shí)習(xí)醫(yī)生多是進(jìn)行了系統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，無(wú)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，初次檢查病人時(shí)，大部分動(dòng)作機(jī)械、檢查不到位，且與病人溝通能力差，容易引起病人的反感，一些自我保護(hù)力強(qiáng)的病人常常拒絕檢查，重則可能引發(fā)不必要的糾紛。而且見(jiàn)習(xí)過(guò)程中發(fā)生的差錯(cuò)和糾紛一律由代教老師承擔(dān)，導(dǎo)致帶教老師不敢放心大膽地讓學(xué)生檢查病人，因此臨床中大部分操作只能是讓學(xué)生看。以上是學(xué)生在臨床科室見(jiàn)習(xí)中遇到的共性問(wèn)題。而與其他科室相比，婦產(chǎn)科涉及到隱私問(wèn)題，女患者大多數(shù)不愿意接受男實(shí)習(xí)醫(yī)生的檢查?；谝陨蠋c(diǎn)原因，近些年學(xué)生在婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)的積極性明顯減低。

1.2 臨床帶教方面存在的問(wèn)題

目前的教學(xué)現(xiàn)狀是各教研室負(fù)責(zé)見(jiàn)習(xí)帶教的主力軍是主治醫(yī)師，而日常臨床醫(yī)療工作中承擔(dān)主要任務(wù)的也是主治醫(yī)師。主治醫(yī)師臨床工作量大，每天要完繁重的臨床工作、大量的手術(shù)，進(jìn)入手術(shù)間后沒(méi)有特殊情況難以離開(kāi)。醫(yī)院手術(shù)室的無(wú)菌管理制度嚴(yán)格，除了一臺(tái)手術(shù)需要的幾名醫(yī)生外，很少讓見(jiàn)習(xí)醫(yī)生進(jìn)入手術(shù)室。一個(gè)人的精力都是有限的，忙于臨床工作就無(wú)暇顧及見(jiàn)習(xí)帶教。從早到晚的醫(yī)療工作使負(fù)責(zé)帶教的老師沒(méi)有時(shí)間給學(xué)生仔細(xì)講解如何詢問(wèn)病史、查體、書(shū)寫(xiě)病歷、醫(yī)患溝通等問(wèn)題，更沒(méi)有時(shí)間去關(guān)心學(xué)生的日常生活及心理變化。另外，繁重的臨床任務(wù)對(duì)于帶教老師提高自身教學(xué)素質(zhì)也不利，很少對(duì)教學(xué)方法和教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)思考。

另外，目前的見(jiàn)習(xí)帶教缺乏教師考核約束機(jī)制、缺乏教學(xué)激勵(lì)措施。我院作為大學(xué)的附屬醫(yī)院，一直強(qiáng)調(diào)醫(yī)療、教學(xué)、科研水平并重。現(xiàn)行的職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)需要高質(zhì)量的科研論文、科研成果作為硬性指標(biāo)。日常醫(yī)療工作是常規(guī)工作、不容忽視、不容有半點(diǎn)差錯(cuò)，每天的日常醫(yī)療工作和手術(shù)都需要注意力高度集中。晉級(jí)時(shí)僅對(duì)課堂教學(xué)進(jìn)行量化而忽視臨床實(shí)習(xí)帶教。所以，實(shí)踐教學(xué)的“軟性”和科研的“剛性”，迫使醫(yī)生將主要精力放在醫(yī)療和科研上。

1.3 學(xué)生方面存在的問(wèn)題

學(xué)生畢業(yè)后面臨著就業(yè)或備考研究生兩大方向，而臨床醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀對(duì)學(xué)歷要求較高，大部分學(xué)生都會(huì)選擇考研究生，因此學(xué)生的主要精力不能集中在臨床實(shí)習(xí)上，能堅(jiān)持在臨床實(shí)習(xí)的同學(xué)寥寥無(wú)幾。教師對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)情況的評(píng)價(jià)對(duì)學(xué)生沒(méi)有任何約束力，因?yàn)閷?shí)習(xí)出勤率的高低、實(shí)習(xí)成績(jī)的好壞對(duì)畢業(yè)后就業(yè)及考研絲毫沒(méi)有影響，以上幾點(diǎn)原因?qū)е麓蟛糠謱W(xué)生不重視畢業(yè)實(shí)習(xí)。去年我曾擔(dān)任教研室半年的教學(xué)秘書(shū)職務(wù)，實(shí)習(xí)學(xué)生被分為十組，每到換組時(shí)科內(nèi)新來(lái)一組實(shí)習(xí)學(xué)生報(bào)道，將他們分成各小組帶到各自的醫(yī)療組后，沒(méi)幾天就不見(jiàn)蹤影，能堅(jiān)持到實(shí)習(xí)結(jié)束的同學(xué)少之有少。到出科考試時(shí)，學(xué)生才開(kāi)始忙于形式上的東西，實(shí)習(xí)手冊(cè)填的滿滿，內(nèi)容很齊全，就算婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)完畢。

另外，對(duì)于學(xué)生實(shí)習(xí)情況缺乏有效的約束機(jī)制，學(xué)生一旦進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，基本上處于學(xué)校方面疏于管理、臨床老師無(wú)暇管理的狀態(tài)，主要依靠學(xué)生的自覺(jué)性。目前，臨床實(shí)習(xí)情況難以量化，比如臨床技能考慮、診療技術(shù)水平、醫(yī)患溝通能力等考核沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)范、成型的量化標(biāo)準(zhǔn)。

2 優(yōu)化臨床見(jiàn)習(xí)帶教的對(duì)策探討

2.1 期待保障臨床實(shí)踐教學(xué)合理性的法律法規(guī)

目前國(guó)家的規(guī)定是從事醫(yī)療活動(dòng)要有職業(yè)醫(yī)師證書(shū)才能合法，否則出現(xiàn)任何差錯(cuò)和糾紛都屬違法，需付全部的責(zé)任。而我們實(shí)習(xí)醫(yī)生都屬于無(wú)證人員，在臨床中的一切醫(yī)療活動(dòng)均由帶教老師負(fù)責(zé)，因此帶教過(guò)程中會(huì)有相應(yīng)的責(zé)任，這無(wú)形中增加了帶教老師的風(fēng)險(xiǎn)。近幾年國(guó)家也出臺(tái)了一些法規(guī)[2]，規(guī)定教學(xué)醫(yī)院有三個(gè)職能，包括治病救人、教書(shū)育人和醫(yī)學(xué)科學(xué)研究。但現(xiàn)有的各種醫(yī)療規(guī)章制度沒(méi)有明確規(guī)定醫(yī)學(xué)生可以從事哪些診療工作，而且對(duì)于從事臨床醫(yī)療活動(dòng)的合法性也沒(méi)有做出規(guī)定，臨床實(shí)踐教學(xué)還是沒(méi)有受到法律的保護(hù)，嚴(yán)重影響著教學(xué)質(zhì)量和實(shí)習(xí)質(zhì)量。因此，在遵守醫(yī)療常規(guī)和保障患者權(quán)益的前提下，希望國(guó)家對(duì)實(shí)習(xí)生的診療處置權(quán)等問(wèn)題作出具體規(guī)定，保障臨床實(shí)踐教學(xué)工作合理合法地進(jìn)行，避免實(shí)習(xí)過(guò)程中醫(yī)療糾紛的發(fā)生，減少帶教老師承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 臨床帶教模式的優(yōu)化

2.2.1適當(dāng)減少帶教老師的工作壓力、注重師資培訓(xùn) 緊張而繁重的日常工作及晉級(jí)壓力不利于帶教教師的認(rèn)真帶教，因此我教研室主張，每學(xué)期承擔(dān)主要帶教任務(wù)的教師盡量脫產(chǎn)，或者適當(dāng)減少醫(yī)療工作，使帶教老師全身心的去認(rèn)真帶教，通過(guò)不斷的學(xué)習(xí)與思考、提高自身素質(zhì)，優(yōu)化帶教方案。另外，應(yīng)該對(duì)教師的帶教工作予以肯定，增加考核指標(biāo)，把臨床帶教方面的成績(jī)作為職稱晉升的考核指標(biāo)。這對(duì)于負(fù)責(zé)實(shí)習(xí)帶教的教師起到一定的激勵(lì)作用。近幾年國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院擴(kuò)建、擴(kuò)招，全國(guó)范圍內(nèi)青年醫(yī)師數(shù)量倍增，青年醫(yī)生技術(shù)水平參差不齊，因此要注重師資培訓(xùn)。要規(guī)范體格檢查手法、重視臨床思維能力和醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。醫(yī)院定期對(duì)帶教老師進(jìn)行規(guī)范查體培訓(xùn)和考核，定期組織院內(nèi)或校內(nèi)青年醫(yī)師講課大賽和臨床技能操作大賽，不斷提高青年醫(yī)生自身的水平，進(jìn)而提高對(duì)臨床實(shí)踐教學(xué)的指導(dǎo)能力，最終達(dá)到提高學(xué)生綜合素質(zhì)的目的。這也是衡量教學(xué)醫(yī)院醫(yī)療和教學(xué)水平的重要組成部分。

2.2.2實(shí)行導(dǎo)師責(zé)任制和小組制 所謂的導(dǎo)師責(zé)任制和小組制，是在見(jiàn)習(xí)帶教中將學(xué)生分為若干個(gè)小組，每組2-3人，每個(gè)小組有專門的導(dǎo)師負(fù)責(zé)，在實(shí)施前首先要制定優(yōu)化臨床實(shí)習(xí)效果的可行性方案，其次要培養(yǎng)帶教教師，豐富帶教方法，并經(jīng)常進(jìn)行小組討論。實(shí)施導(dǎo)師責(zé)任制可實(shí)現(xiàn)導(dǎo)師和學(xué)生的雙方互贏，每名教師帶教固定的幾名學(xué)生，導(dǎo)師可將學(xué)生帶入自己的臨床工作中，這個(gè)制度有助于導(dǎo)師和學(xué)生之間的理解和信任，便于溝通。另外，我們主張，在理論教學(xué)前的臨床見(jiàn)習(xí)課中要求負(fù)責(zé)代教的導(dǎo)師全部脫產(chǎn)代教，有利于導(dǎo)師全身心的去研究如何代教。而且，要在每次臨床見(jiàn)習(xí)課前進(jìn)行代教導(dǎo)師的培訓(xùn)?？扇〉脻M意的效果。

2.3 模擬教學(xué)與臨床教學(xué)相結(jié)合、循序漸進(jìn)

進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)接觸病人之前學(xué)生應(yīng)該具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、熟練的基本技能訓(xùn)練、教學(xué)模型訓(xùn)練，最后到病人身上操作。避免直接接觸病人，動(dòng)作僵硬、機(jī)械、操作不熟練，容易引起病人的反感，導(dǎo)致病人拒絕檢查。而婦產(chǎn)科涉及到女性患者私密部位的檢查，其臨床實(shí)習(xí)的順應(yīng)性較其它科室更加困難。國(guó)外臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)之前，要求必須在虛擬人或模型身上反復(fù)進(jìn)行操作，直到練習(xí)成熟后再接觸病人。我院臨床技能中心配有各種技能操作模型，學(xué)生可以反復(fù)練習(xí)基本操作。技能中心也有高級(jí)的分娩模擬器，可以練習(xí)陰道分娩的的接產(chǎn)、胎頭吸引器助產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、手取胎盤(pán)等；并有先進(jìn)的宮腔鏡、腹腔鏡模擬器等，囊括了幾乎所有的婦產(chǎn)科基本操作。通過(guò)模擬訓(xùn)練，學(xué)生掌握并熟練了基本的操作手法，為進(jìn)入臨床奠定基礎(chǔ)。

實(shí)踐能力和綜合素質(zhì)是衡量一個(gè)學(xué)生的重要標(biāo)志[3]。通過(guò)操作模型和虛擬病人等教學(xué)模具的訓(xùn)練主要是讓學(xué)生熟練掌握婦產(chǎn)科基本操作的標(biāo)準(zhǔn)步驟，模擬教學(xué)與實(shí)際臨床操作相比不盡相同，重要的內(nèi)容是缺乏與病人之間的溝通交流。如何增加患者對(duì)醫(yī)生的信任度，重要環(huán)節(jié)在于溝通。而良好的醫(yī)患溝通是以尊重為前提的。日常生活中也是如此，人和人之間最重要的是尊重，學(xué)會(huì)尊重別人才會(huì)得到別人的尊重，這個(gè)道理人人都懂。在醫(yī)患關(guān)系中首先要學(xué)會(huì)尊重病人及其家屬，這樣才會(huì)得到來(lái)自病人和家屬的尊重和信任，接下來(lái)的很多工作都會(huì)迎刃而解。在病史采集時(shí)要做到耐心傾聽(tīng)病人的述說(shuō)，態(tài)度要誠(chéng)懇，體格檢查時(shí)動(dòng)作輕柔，提高患者對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師的信任度，減輕患者的焦慮，輕松而熟練地完成婦產(chǎn)科的基本操作。

2.4 加強(qiáng)臨床教學(xué)管理、動(dòng)員學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性

學(xué)生是一切實(shí)習(xí)活動(dòng)的主體，如果學(xué)生的主要精力不能集中在實(shí)習(xí)上，醫(yī)學(xué)院及教師說(shuō)再多的實(shí)習(xí)帶教方案也是空話。目前的實(shí)習(xí)現(xiàn)狀是大部分學(xué)生忙于考研究生或者找工作，能堅(jiān)持在臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生屈指可數(shù)。因此建議學(xué)校應(yīng)從根本上重視這個(gè)問(wèn)題?？梢詫⑴R床實(shí)習(xí)安排在考研和招聘之后，哪怕時(shí)間稍有縮短，也能讓學(xué)生全身心的投入到實(shí)習(xí)中。

健全并完善臨床實(shí)習(xí)考核方法[4]，以自身為例反復(fù)耐心向?qū)W生講述臨床實(shí)習(xí)的重要性，不只是機(jī)械的去帶教，還要從生活、學(xué)習(xí)上處處關(guān)心他們，在臨床中盡量給他們創(chuàng)造實(shí)踐的機(jī)會(huì)，調(diào)動(dòng)學(xué)生實(shí)習(xí)的積極性，讓學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性，這一點(diǎn)是比較重要的。另外要強(qiáng)調(diào)實(shí)習(xí)紀(jì)律，經(jīng)常到臨床突擊檢查到崗率。嚴(yán)格規(guī)范出科考試內(nèi)容。避免出科考試走形式。要求臨床實(shí)習(xí)出勤率、實(shí)習(xí)時(shí)的總體表現(xiàn)和出科考核與畢業(yè)成績(jī)相掛鉤。

當(dāng)今新的醫(yī)療模式強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)高等教育不僅是專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)的獲得，更注重學(xué)生的技能培訓(xùn)與綜合素質(zhì)的培養(yǎng)。而如何提升學(xué)生的綜合素質(zhì)培養(yǎng)出具備高尚醫(yī)德和高素質(zhì)的專業(yè)人才是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，需要我們共同努力，對(duì)目前教學(xué)方法和臨床見(jiàn)習(xí)中存在問(wèn)題進(jìn)行探索和總結(jié)，提高婦產(chǎn)科臨床見(jiàn)習(xí)的教學(xué)效果和質(zhì)量。