何明峰 段利娜 高飛 馬興洲 董歌 田松朝 崔會青 郭晗

（陸軍第83集團軍醫(yī)院神經內科 河南 新鄉(xiāng) 453000）

動脈粥樣硬化引起的顱內動脈狹窄是腦梗死的主要原因，亞洲人腦梗死患者中由此引發(fā)的顱內動脈狹窄的比例可達30%～50%，此類患者即使進行標準的抗血小板聚集、強化他汀類藥物應用，其罹患腦梗死的風險仍然很高。在我國因動脈粥樣硬化而引發(fā)的顱內動脈狹窄是腦梗死的主要原因[1]。自從1980年Sundt等首先報道經皮血管成形術以來，該手術已被廣泛運用于治療顱內動脈狹窄中。林凱龍等指出積極進行外科干預狹窄的腦動脈可以預防或控制腦梗死的發(fā)生及進展。國內外報道顯示顱內動脈狹窄支架成形術多發(fā)生動脈夾層、腦出血、急性腦梗死等嚴重的并發(fā)癥。我們對19例顱內動脈狹窄患者進行支架治療，取得較為滿意的結果，我們對其安全性及有效性的觀察結果分析如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月-2018年12月，共收治19例顱內動脈狹窄患者，均成功施行了血管內支架成形術。其中有15例為男性患者，其余為女性患者，患者年齡43～75歲，平均為61.4歲。其中基底動脈狹窄病變2個，椎動脈狹窄病變6個，頸內動脈顱內段狹窄病變4個，大腦中動脈狹窄病變7個?；颊呔嬖谀X缺血表現，有程度不同的頭痛、頭昏、精神差、易困等，頸動脈系統(tǒng)的癥狀主要是短暫的肢體麻木、無力、失語、記憶力下降，椎基底動脈系統(tǒng)的表現為黑朦、眩暈、共濟失調、步態(tài)不穩(wěn)及跌倒發(fā)作。伴高血壓病12例，糖尿病15例，高脂血癥7例，冠心病3例。

1.2 術前評估

所有患者均行頭顱MRI檢查，觀察是否有腦梗死、腦出血，并與術后的頭顱MRI進行對照；所有患者均行全腦血管造影。19個狹窄均在70%以上，狹窄的長度在3～11mm之間。

1.3 操作方法

術前3天所有患者均給予阿司匹林100mg和硫酸氫氯吡格雷片75mg、阿托伐他汀鈣片40mg，每天晚上一次口服。局部麻醉下采用Seldinger法對股動脈進行穿刺，置6F動脈鞘，全身肝素化后將6F導引導管放置到頸內動脈或椎動脈近顱底，以造影測量結果為依據，對支架進行合理的選擇，在微導絲導引下進行超選，首先將微導絲的頭端超置于大腦中動脈M3段或大腦后動脈P3段，在導絲導引下將支架緩慢通過狹窄部位，通過造影對支架位置進行準確確定后釋放支架，照影對支架釋放情況進行觀察之后緩慢撤回支架系統(tǒng)。術后進行阿司匹林腸溶片100mg、硫酸氫氯吡格雷片75mg、阿托伐他汀鈣片40mg口服3個月，3個月后阿司匹林腸溶片100mg終生抗血小板治療。

1.4 術后隨訪

所有患者術后24～48h均進行了頭顱CT平掃，觀察是否有腦出血及腦梗死；定期對患者進行臨床隨訪，對卒中病史以及癥狀變化進行詳細地記錄。

2.結果

19例患者均成功進行了血管成形術，無手術死亡及腦梗死，1例發(fā)生近端顱外段頸內動脈夾層，經支架植入后夾層消失。對全部患者進行6個月以上的臨床隨訪，無腦梗死發(fā)生，無TIA或卒中發(fā)生。

3.討論

顱內動脈狹窄是引發(fā)腦梗死的一個重要原因，癥狀性顱內狹窄采用華法林-阿司匹林治療的研究指出，在嚴格使用抗凝藥物或者抗血小板聚集藥物治療的條件下，顱內狹窄血管供血區(qū)的年卒中率約8～20%。隨著顱內支架性能的不斷改善，顱內動脈狹窄應用支架治療越來越廣泛。

顱內動脈狹窄采用支架治療最主要的問題是有效性和安全性?？娭袠s等研究表明對于重度癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄應用血管內支架成形術治療具有一定的安全性和有效性。本組19個病例均成功實施了血管成形術，成功率達到100%。

手術技術水平、顱內動脈粥樣硬化斑塊的特點、人體病理生理、圍手術期抗栓藥物的應用等都是可以導致支架置入發(fā)生各種并發(fā)癥[2]，其中最為嚴重的一種并發(fā)癥就是腦出血。筆者認為防止動脈撕裂的最主要因素在于對支架的大小進行合理地選擇，在對狹窄以及周圍血管管徑進行測量時，我們會從多個角度進行造影及測量，如有必要，可通過三維DSA圖像進行測量。在選定支架時，直徑一般都略小于狹窄遠近端正常血管的直徑；球囊擴張時要采用壓力泵緩慢充盈。通過上述的方法，本組沒有由于支架擴張成形而導致的動脈破裂出血發(fā)生。腦梗死是顱內狹窄支架成形術的另一種嚴重并發(fā)癥，尤其是側支血管的堵塞，如果出現閉塞很可能會引發(fā)威脅患者的生命的梗塞。筆者認為因當前所使用的球囊擴張支架都有比較大的網孔，編織支架的鋼絲比較細，相對于較大的重要穿通血管，鋼絲封蓋的比率不會造成這些重要血管出現閉塞。本組19個支架放置后，未出現癥狀性的穿通血管供血區(qū)梗塞。當然，顱內粥樣硬化性狹窄可因為支架擠壓使斑塊碎裂，斑塊碎片可能會導致側支血管的閉塞。

本研究證實了支架治療顱內動脈狹窄是一種安全、有效的方法，但是由于該研究是單中心、小樣本的回顧性研究，納入的病例數較少，因此還需要多中心、大樣本、前瞻性、隨機對照研究為臨床醫(yī)生提供更多的循證醫(yī)學證據。