張霞

（廣西柳州市工人醫(yī)院眼視光科 廣西 柳州 545005）

近年來,飛秒聯(lián)合準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)（FS-LASIK)安全性高、并發(fā)癥少、引入球差低[1]等特點(diǎn)成為主流的角膜屈光手術(shù)術(shù)式。在以往的手術(shù)選擇中，提高視覺質(zhì)量方面波前像差引導(dǎo)角膜屈光手術(shù)一直占主導(dǎo)地位，但由于其消除全眼的像差，沒有考慮到瞳孔及角膜上不規(guī)則散光帶來的影響，存在一定局限性。而正常人眼＞80%像差來源于角膜，地形圖引導(dǎo)的個(gè)性化手術(shù)在于消除角膜不規(guī)則散光并維持角膜的非球面性，優(yōu)勢更明顯，現(xiàn)就角膜地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK的角膜屈光手術(shù)的現(xiàn)狀、進(jìn)展以及其局限性進(jìn)行簡要評述。

1.地形圖引導(dǎo)FS-LASIK手術(shù)設(shè)計(jì)方法

常規(guī)地形圖引導(dǎo)手術(shù)采用“兩步法”：起到治療作用和改善屈光的角膜切削術(shù)（PTK+PRK），首先用激光去掉角膜不規(guī)則散光帶來的高階像差，其次用激光切削角膜基質(zhì)層改變?nèi)鄣牡碗A像差。這種設(shè)計(jì)方法準(zhǔn)確性高，但需二次手術(shù)，給患者帶來經(jīng)濟(jì)和生活上的負(fù)擔(dān)。2003年加拿大的Lin等[2]提出了角膜地形圖引導(dǎo)“中和法”（TNT法），通過中和由矯正角膜表面不規(guī)則部分附加的球鏡和規(guī)則散光，進(jìn)而中和由矯正附加散光換算出的等效球鏡度，最后根據(jù)患者顯然驗(yàn)光的度數(shù)和附加的球鏡、散光度的變化，換算出最終矯正度數(shù)，“中和法”使二次手術(shù)的概率明顯降低，但是預(yù)估附加的散光和球鏡度數(shù)存在較大風(fēng)險(xiǎn)。近年來有國外專家提出：TMR(Topography-Modified Refraction)法[3]，散光值和軸向主要依據(jù)角膜地形圖測量出的結(jié)果，但是對于地形圖檢查的軸位和驗(yàn)光軸位相差較大時(shí)，一味的參照地形圖結(jié)果，術(shù)后效果不理想。2018年張君、鄭歷等首創(chuàng)了Z-Z矢量法[4]，使用Sirius(意大利CSO公司)進(jìn)行手術(shù)前、后的地形圖檢查，在多次測量重復(fù)性高的前提下選取1次檢查結(jié)果，利用角膜切向曲率差異圖在切削區(qū)找到上、下、鼻、顳屈光力誤差值小于0.25D的4個(gè)點(diǎn)，通過模擬合成的橢圓中心進(jìn)行測量，偏心量用X、Y軸矢量數(shù)據(jù)表示，通過術(shù)前探測瞳孔中心和角鞏膜緣中心，術(shù)中虹膜跟蹤定位，有效改善了眼球自旋帶來的軸位偏差，手術(shù)過程中還能有效減少偏中心，提高術(shù)后視覺質(zhì)量。

2.地形圖引導(dǎo)的FS-LASIK臨床適應(yīng)癥

2.1 某些疾病、外傷后的角膜及眼表手術(shù)導(dǎo)致的角膜不規(guī)則散光，不能通過戴框架鏡矯正，地形圖引導(dǎo)飛秒聯(lián)合準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)可以解決上述問題。De Rosa[5]等利用地形圖引導(dǎo)的個(gè)性化角膜屈光手術(shù)治療PKP術(shù)后角膜不規(guī)則散光的病例，大大降低了術(shù)后因不規(guī)則散光引起的高階像差。

2.2 部分人的角膜存在一定的生理缺陷，例如遠(yuǎn)視、混合散光的患者其Kappa角大，以及不對稱散光造成的大彗差。Tan等對大Kappa角的散光患者進(jìn)行了地形圖引導(dǎo)的個(gè)性化手術(shù)，術(shù)后取得了較好療效。但人眼的一定程度的負(fù)性水平彗差有利于看近，因此對于大彗差的病人要謹(jǐn)慎篩選，避免夸大適應(yīng)癥。

總之，地形圖引導(dǎo)飛秒聯(lián)合準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)還存在一定的局限性，主要針對角膜，沒有考慮到眼內(nèi)晶體、玻璃體等其他屈光介質(zhì)的影響，結(jié)果會導(dǎo)致角膜修整得過于規(guī)整，原本被角膜抵消的像差反而出現(xiàn)了，最終影響患者的視覺質(zhì)量。因此對于臨床工作者，要對地形圖引導(dǎo)飛秒聯(lián)合準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)有充分的認(rèn)識，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，避免夸大適應(yīng)癥給患者帶來不必要的麻煩。