周申杰 蘇云艷 熊劍秋

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科 江蘇 南京 210008）

自發(fā)性食管破裂(spontaneous esophageal rupture，SER)指非外傷引起的食管壁全層的破裂，較為少見的急性胸部疾患[1]，本病最先由荷蘭醫(yī)師Hermann Boerhaave在1724年報(bào)道，又稱布爾哈夫綜合征(Boerhaave syndrome)。該病多由嘔吐引起， 當(dāng)嘔吐時(shí)，環(huán)咽肌沒有及時(shí)松弛，導(dǎo)致食管內(nèi)壓迅速升高，可以達(dá)到200mmHg以上，導(dǎo)致食管破裂的發(fā)生[2]。我科收治一名左肺葉結(jié)節(jié)患者，完善術(shù)前檢查后在全麻下行“胸腔鏡左肺上葉楔形切除術(shù)”，術(shù)后12h患者在劇烈嘔吐后發(fā)生自發(fā)性食管破裂?；颊咭蚋腥緡?yán)重采取保守治療，在經(jīng)過(guò)完善的呼吸道的護(hù)理、感染的控制、管道的護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持、心理干預(yù)后，患者康復(fù)出院，先將該病例報(bào)告如下

1.病例簡(jiǎn)介

患者女性，61歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)1年”入院，CT提示左肺上葉膜玻璃結(jié)節(jié)，大小約0.6cm。完善檢查后在全麻下行胸腔鏡下左肺上葉楔形切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)中快速診斷左上肺原位腺癌。術(shù)后予抗感染、止痛、護(hù)胃、營(yíng)養(yǎng)支持治療?；颊哂谛g(shù)后12小時(shí)出現(xiàn)劇烈嘔吐伴胸悶癥狀，行胸腔穿刺置管術(shù)，引出大量渾濁液體，氣體，伴食物殘?jiān)\斷為自發(fā)性食管破裂，立即禁食禁水?；颊咭蛐貝灐獯?、血氧飽和度維持在85～92%，轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室行無(wú)創(chuàng)通氣，兩日后癥狀緩解轉(zhuǎn)回普通病房。醫(yī)生在內(nèi)鏡下放置鼻胃腸三腔管、經(jīng)鼻瘺口引流管，在局麻下放置縱隔引流管，胸腔引流管，進(jìn)行沖洗與引流，每日腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，在醫(yī)護(hù)精心的治療與護(hù)理下患者在發(fā)生自發(fā)性食管破裂后第53日行消化道造影示破裂口愈合，于第55日康復(fù)出院。

2.護(hù)理

2.1 呼吸道管理

密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律，護(hù)士每班聽診呼吸音，監(jiān)測(cè)血氧飽和度，觀察有無(wú)缺氧。協(xié)助患者取半臥位，Q2H予患者拍背體療，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽，指導(dǎo)患者進(jìn)行吹氣球訓(xùn)練。遵醫(yī)囑予患者霧化吸入BID。患者在發(fā)生自發(fā)性食管破裂后出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，儲(chǔ)氧面罩8L/分持續(xù)吸入，經(jīng)拍背體療及有效咳嗽后，癥狀未緩解，血氧飽和度維持在85%-92%，轉(zhuǎn)入心胸外科監(jiān)護(hù)室行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療后，血氧飽和度維持在96～99%。

2.2 感染控制

患者胸腔及縱隔均有不同程度的污染，不及時(shí)處理則會(huì)出現(xiàn)感染性中毒、休克，甚至導(dǎo)致死亡?；颊甙l(fā)生食管破裂后一周內(nèi)血白細(xì)胞由11.2×109/L升高至17.3×109/L，抗生素由五水頭孢唑林鈉2g bid升級(jí)為亞胺培南西司他丁鈉1g bid與頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3g bid聯(lián)用。在使用藥物外，醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；護(hù)士更換胸腔引流瓶?jī)?nèi)生理鹽水、更換胸腔引流瓶、引流袋時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作；每日開窗通風(fēng)兩次；限制探陪人員；在兩周后患者血白細(xì)胞降至6.3×109/L，感染控制有效。

2.3 管道護(hù)理

2.3.1 經(jīng)鼻瘺口引流管的護(hù)理 食管破裂后食物殘?jiān)?jīng)破口流入胸腔，形成膿腔，此管的主要作用是對(duì)膿腔內(nèi)的膿液及消化液進(jìn)行沖洗、引流，讓膿腔變?yōu)楦]道，使周圍組織貼附， 纖維組織增生閉合破口[3]。妥善固定引流管，使用蝶翼膠布固定于患者的鼻尖與面頰，加用透明敷料外貼加固，指導(dǎo)患者在睡覺時(shí)佩戴乒乓球手套，預(yù)防非計(jì)劃拔管。遵醫(yī)囑每日兩次予生理鹽水250ml進(jìn)行沖洗。經(jīng)過(guò)連續(xù)的沖洗，引流液由灰暗的渾濁液體變清，每3d退管1cm，直至引流管完全退入食管腔內(nèi)， 引流液顯著增加為消化液時(shí)，即拔除瘺口引流管。

2.3.2 三腔喂養(yǎng)管護(hù)理 患者因胃腸減壓及營(yíng)養(yǎng)支持需要，醫(yī)生在內(nèi)鏡下為其經(jīng)鼻放置了三腔喂養(yǎng)管。三腔喂養(yǎng)管結(jié)構(gòu)包括喂養(yǎng)腔、吸引腔和壓力調(diào)節(jié)腔，每腔貼上醒目標(biāo)識(shí)，每班交接。喂養(yǎng)腔末端至空腸，內(nèi)管徑1.9mm，較一般胃管細(xì)，容易阻塞，為了避免堵管：（1）在使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的過(guò)程中；（2）2009年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ASPEN）的指南推薦，使用營(yíng)養(yǎng)液前后用30ml溫開水沖管。輸注過(guò)程中每4h使用可樂20ml進(jìn)行脈沖式?jīng)_管[4]；（3）喂養(yǎng)管是實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，一般不作為常規(guī)給藥途徑[5]；（4）禁止在營(yíng)養(yǎng)液中加入任何藥物。吸引腔進(jìn)行胃腸減壓時(shí)，保持管道通暢，減少消化液對(duì)食管破口的刺激。觀察引流液的顏色、性狀、量，做好記錄。并且密切觀察管道與皮膚接觸的地方，防止壓瘡形成。每日用濕棉簽清潔患者鼻腔，促進(jìn)舒適感。

2.3.3 胸腔引流管 嚴(yán)格檢查胸腔引流管各銜接處是否密封，以免漏氣及滑脫。保持引流通暢，協(xié)助取半坐臥位以利于引流，觀察胸腔引流管周圍有無(wú)漏氣、皮下氣腫。鼓勵(lì)患者咳嗽及深呼吸，使胸腔內(nèi)的食物殘?jiān)?、膿液排出，促進(jìn)肺復(fù)張。

2.3.4 縱隔引流管的護(hù)理 因嚴(yán)重的縱隔感染，醫(yī)生在局麻下為患者放置了縱隔引流管，連接負(fù)壓吸引球。保持管道通暢，維持有效的負(fù)壓。觀察引流液的顏色、性狀、量、氣味，做好記錄，出現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

2.4 營(yíng)養(yǎng)支持

自發(fā)性食管破裂患者禁食時(shí)間長(zhǎng)，加之感染、高熱、能量消耗大、蛋白質(zhì)分解代謝紊亂、負(fù)氮平衡嚴(yán)重等需營(yíng)養(yǎng)支持。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）在病人尚有腸功能時(shí)應(yīng)是首選[6]，其更符合生理狀態(tài)， 可以維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)， 保護(hù)腸道屏障功能， 并且無(wú)嚴(yán)重代謝并發(fā)癥。該患者第一天經(jīng)三腔喂養(yǎng)管的喂養(yǎng)腔輸注5%葡萄糖氯化鈉500ml，次日起給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行輸注（腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液 康全力1500kcal），使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行勻速輸注，速度從20ml/h起，逐漸增加到100～120ml/h，使用加熱器使?fàn)I養(yǎng)液溫度維持在38～40℃。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，指導(dǎo)患者取半臥位，滴入停止后30min仍保持床頭抬高，預(yù)防返流與誤吸[7]。觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉等并發(fā)癥。

2.5 心理干預(yù)

患者行肺楔形切除術(shù)，原本數(shù)日即可出院，突發(fā)自發(fā)性食管破裂，病情重，病程長(zhǎng)，花費(fèi)大，患者及家屬都承受了非常大的精神壓力。有研究表明，心理干預(yù)作為一種非藥物治療的重要護(hù)理手段，可以有效調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，幫助患者保持最佳的心理狀態(tài)[8]。護(hù)士耐心傾聽患者主訴，多與患者及家屬交流溝通，以同理心去感受患者，有助于增強(qiáng)患者的信心，也可提高患者對(duì)于治療和護(hù)理的依從性。

3.討論

自發(fā)性食管破裂是一種臨床罕見、病情危重的疾病，發(fā)病后早期發(fā)現(xiàn)、早診斷是治療的關(guān)鍵。經(jīng)過(guò)對(duì)該患者的護(hù)理，我們認(rèn)識(shí)到了常規(guī)手術(shù)后的護(hù)胃止吐也不容忽視。對(duì)于保守治療患者，我們?cè)谧o(hù)理中加強(qiáng)呼吸道的管理、合理有效的控制感染、做好各管道的護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持、保持良好心態(tài)、精心施護(hù)， 可以明顯的減輕患者的痛苦，改善預(yù)后。