宣志華 楊 振 軒立華 指導(dǎo)：李曰慶

1.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院男科（北京 100300）；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院（北京 100102）

不育是影響男女雙方和家庭的全球性問題。據(jù)WHO調(diào)查15%的夫婦存在不育問題。在我國有文獻(xiàn)報(bào)告，育齡夫婦不育的發(fā)生率為12.5%，而少弱精子癥又是男性不育癥中最常見的類型[1]，其病因機(jī)制目前尚不明確，亦無特效的治療手段[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要是抗感染和補(bǔ)充維生素、微量元素、性激素、免疫抑制劑，促進(jìn)睪丸微循環(huán)等。而中醫(yī)認(rèn)為腎藏精，主生殖，精子的發(fā)生、生成、成熟都與腎氣密切相關(guān)，如《素問·上古天真論》云：“丈夫二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢泄，陰陽和，故能有子”；《素問·六節(jié)臟象論》曰：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，明確提出了腎中精氣盛衰與男子生育關(guān)系密切。

李曰慶教授是我國著名男科專家，是東直門醫(yī)院首席教授，享受國務(wù)院特殊津貼，在臨床上治療男科疾病獨(dú)樹一幟，療效確切，得到廣大患者和醫(yī)療界的認(rèn)可，被評為第三批首都國醫(yī)名師，國家第五批、北京市第四批名老中醫(yī)藥專家?guī)煶欣蠋?。李曰慶教授認(rèn)為該病的病位在腎，涉及肝、脾、心等臟腑，病機(jī)是腎虛為本，肝、脾、心、等臟腑功能失調(diào)，病理產(chǎn)物淤積阻塞為標(biāo)，即濕熱血瘀為標(biāo)。在辨證上主張宏觀與微觀相結(jié)合，在治療上提出了”以補(bǔ)腎生精為則，以微調(diào)陰陽為法，同時(shí)兼以清熱利濕、疏肝理氣、活血化瘀”的治療理論，在選方上主要應(yīng)用“六五四二”原則加減用藥，效果明顯，現(xiàn)匯報(bào)如下。

“六”是指六味地黃丸，六味地黃丸是出自于宋代錢乙《小兒藥證直訣》一書，又名六味丸、地黃丸。其方開闔兼顧、動(dòng)靜結(jié)合、寒燥不偏，是以“三補(bǔ)三瀉”為特點(diǎn)的補(bǔ)瀉兼施名方。方中重用熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，山萸肉（酒炙）補(bǔ)腎、養(yǎng)肝、澀精，山藥補(bǔ)脾、益陰、固精，共同滋養(yǎng)肝、脾、腎，是為“三補(bǔ)”。澤瀉利濕泄?jié)?，并防熟地黃之滋膩戀邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之溫澀；茯苓淡滲利濕，并助山藥之健運(yùn)，則共為“三瀉”，起到了滲濕濁、清虛熱的作用。地黃丸原書主治 “腎虛”、“治腎怯失音，囟門不合，神不足，目中白睛多，面色胱白”?，F(xiàn)代認(rèn)為本方主要功專腎肝，是為滋補(bǔ)腎陰的通用方，主治腎陰虧虛導(dǎo)致的潮熱盜汗、五心煩熱、腰膝酸軟、口燥咽干、舌紅少苔和脈細(xì)數(shù)等癥，現(xiàn)代藥理研究更證實(shí)六味地黃丸有增強(qiáng)機(jī)體非特異性抵抗力、調(diào)節(jié)免疫功能、并有滋補(bǔ)強(qiáng)壯等作用，具有延緩衰老、提高抗氧化酶活性和清除自由基等功用[3]。 同時(shí)研究顯示其不僅作用于睪丸生精小管的生精細(xì)胞和支持細(xì)胞，改善生精微環(huán)境，而且可以改善附屬性腺的功能，對精子DNA完整性起到很好的保護(hù)作用，改善男性不育患者精子活動(dòng)力、精子形態(tài)和DNA碎片化指數(shù)，從而有效的提高精液質(zhì)量[4]。

“五”是指五子衍宗丸，五子衍宗丸最早出現(xiàn)在明代張時(shí)徹所輯的《攝生眾妙方》一書。其由菟絲子、枸杞子、覆盆子、五味子和車前子組成。方中君藥菟絲子，既可補(bǔ)腎陽又滋腎陰，是一味陰陽并補(bǔ)的藥；枸杞子，滋補(bǔ)肝腎而益精，二藥同用，共奏補(bǔ)腎益精之功。臣藥覆盆子，補(bǔ)腎助陽、固精澀精；五味子益腎固精、澀精止瀉，二藥同用，既加強(qiáng)君藥的補(bǔ)腎益精作用，又可固精澀精。佐藥車前子，利濕泄?jié)?、澀中兼通、補(bǔ)而不滯。五子合用，具有填精補(bǔ)髓、疏利腎氣、種嗣衍宗的功效，是治療男性不育、女性不孕的經(jīng)典名方，張時(shí)徹明確指出“不問下焦虛實(shí)寒熱，服之自能平秘，舊稱古今第一種子方”。 現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)五子衍宗丸對下丘腦-垂體-性腺軸有調(diào)節(jié)作用，同時(shí)可以改善損傷性器官[5]，五子衍宗丸還有改善睪丸支持細(xì)胞的作用[6]，在生精的同時(shí)還具有提高精子質(zhì)量的作用。

腎主藏精，主生殖，對于男性不育癥患者，李曰慶老師在臨床上補(bǔ)腎主張微調(diào)陰陽為主，反對過用寒涼和溫?zé)峋a(bǔ)，一味寒涼，多致精子活率和活力下降，單純竣補(bǔ)，精子活力一時(shí)上升，久則再次下降，且精液量下降，精液黏稠不化，精子黏滯不動(dòng)。陰陽互生、互長、互根，互用為中醫(yī)根本，寒涼太過則傷陽，溫補(bǔ)太盛則傷陰，導(dǎo)致津液不足。因此李師在治療男性不育癥時(shí)多選用六味地黃丸和五子衍宗丸合方打底，不寒不燥，陽生陰長，調(diào)和陰陽。

“四”為四物湯、四妙丸、四君子湯。

患者面色萎黃，唇白色淡，心悸膽小，失眠多夢，舌淡苔薄白，脈細(xì)。精液清稀，精子數(shù)少，活力低下，李曰慶教授會(huì)加用四物湯補(bǔ)血養(yǎng)血，精血充盛，相互化生，達(dá)到調(diào)精目的。

患者乏力氣短，語聲低微，納差便溏，舌淡苔白，脈虛弱。精液量少，精子活力差，李曰慶教授多加用四君子湯，健脾益氣，先天、后天同補(bǔ)，脾腎同調(diào)。

如果患者嗜食肥甘厚膩、辛辣食物，尿黃，大便黏膩，身重乏力，舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)，精液異味重，黏稠不化，活動(dòng)力弱，畸形精子偏多，一派濕熱之相，李曰慶教授多加用四妙丸，清熱祛濕，達(dá)到補(bǔ)腎祛濕的目的，使精液得化，精子活力上升。

“二”為二仙湯、二至丸、二陳丸。

偏于腎陰虛的，患者口干舌燥、五心煩熱、腰膝酸軟、舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，精液黏稠，精子活力差，李曰慶教授多加用二至丸。 二至丸由女貞子、墨旱蓮等份組成，女貞子、墨旱蓮益腎養(yǎng)陰，味簡性平，補(bǔ)而不滯，滋而不膩，是平補(bǔ)肝腎之陰的經(jīng)典方劑。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究顯示：女貞子具有抗氧化、增強(qiáng)免疫力、升高白細(xì)胞、抗衰老等作用，且含有大量的氨基酸類和微量元素，包括硒、鋅、銅、錳等[7]。這些營養(yǎng)成分，都能夠提升精子的活動(dòng)力。

二仙湯，對于腎陽不足的患者，腰膝酸軟、畏寒怕冷、夜尿頻多、小便清長、陽痿早泄、舌淡苔薄白、脈細(xì)、精冷清晰、活動(dòng)力差的患者，李曰慶老師多加二仙湯中的仙茅、仙靈脾，補(bǔ)腎溫陽；如果陰陽兩虛的患者則用二仙湯全方，即除了仙茅、仙靈脾外，還有當(dāng)歸、黃柏、知母，共同達(dá)到具有溫腎陽、補(bǔ)腎精、泄腎火的作用。

對于患者痰濁較重，體胖，舌苔黃膩，脈弦，精液黏稠液化不全，精子活力力弱，畸形較多的患者，加用二陳丸，健脾化痰。

六五四二方只是李曰慶教授臨床應(yīng)用的基本方，臨床病人千變?nèi)f化，病機(jī)各異，因此在臨床應(yīng)用的過程中，李曰慶教授會(huì)根據(jù)患者的實(shí)際情況，舌苔脈像，選方用藥，比如有淤血的情況，加活血通絡(luò)的桃仁、紅花；有慢性前列腺炎炎癥的，加赤小豆、薏苡仁、敗醬草，清熱解毒；有肝郁氣滯的，加柴胡、黃芩、枳殼，疏肝理氣解郁，從而達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

病案

患者，男，32歲，婚后3年未育。2017年3月21日初診。現(xiàn)病史：患者婚后3年，未避孕，性功能正常，同房射精，同房頻率為每周1～2次，不吸煙，不飲酒，女方檢查正常。既往檢查睪丸發(fā)育正常，雄性激素正常，精子活力差，中西藥治療效果不明顯。本次檢查結(jié)果精子總數(shù)正常，A級精子16.23%，精子活力（A級+B級）精子28.57%，伴有液化不全，前列腺液卵磷脂小體量少，WBC＞30個(gè)/HP。舌紅苔黃膩，脈弦。

診斷：不育弱精子癥,慢性前列腺炎，辨證腎虛濕熱。治法：補(bǔ)腎生精，清熱利濕。方藥：生地12g，山萸肉12g，山藥 10g，五味子 10g，菟絲子 10g，車前子 10g，枸杞子 15g，覆盆子 10g，茯苓 10g，澤瀉 10g，牡丹皮 10g，蒼術(shù) 10g，黃柏 10g，薏苡仁 30g，牛膝 12g，赤小豆 30g，敗醬草30g，甘草6g。15劑，水煎服，每日一劑，分2次服。2017年4月6日二診，舌苔黃厚減輕，脈弦，原方再加黨參10g，茯苓10g,14劑。2017年4月22日復(fù)診，查精液：液化正常，A級精子20%，B級精子15%，液化正常，前列腺液卵磷脂小體量少，WBC 20個(gè)/HP，精液質(zhì)量有好轉(zhuǎn)，原方隨癥調(diào)護(hù)加減，2017年9月14日患者前來道謝，其妻懷孕。

按：本例患者婚后不育，性功能正常，精液A級精子16.23%，B級精子12.34%,伴有液化不全，前列腺液卵磷脂小體量少，WBC＞30個(gè)/HP，舌紅苔黃膩，脈弦。診斷為不育癥-弱精子癥，慢性前列腺炎。因此辯證為腎虛濕熱，故用六味地黃丸和五子衍宗丸微調(diào)陰陽，填補(bǔ)腎精，四妙丸清熱利濕，同時(shí)加用赤小豆，敗醬草，加重清熱解毒之力，甘草調(diào)和諸藥。二診，服藥后舌苔黃膩減輕，提示濕熱漸消，因此原方加黨參、茯苓健脾和胃，繼續(xù)清熱利濕，平衡陰陽，補(bǔ)腎生精。三診后開始患者精子質(zhì)量開始提升，隨癥加減治療而能使其妻懷孕。