韓世范，曹 妍，賈小越，朱瑞芳

近年來(lái)，隨著人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，脂肪、蛋白質(zhì)成分不斷地增加，促進(jìn)了痛風(fēng)的發(fā)生。痛風(fēng)的發(fā)病率在不斷上升，且呈年輕化趨勢(shì)。痛風(fēng)是由于嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排瀉減少導(dǎo)致單鈉尿酸鹽(MSU)沉積所引起的一種復(fù)發(fā)性代謝性風(fēng)濕免疫性疾病，在中老年男性中最為常見。其臨床特點(diǎn)是高尿酸血癥、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(AGA)反復(fù)發(fā)作、特征性慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)畸形、痛風(fēng)石沉積、尿酸結(jié)石、慢性間質(zhì)性腎炎等[1]。中醫(yī)學(xué)將痛風(fēng)歸屬于“痹證”“歷節(jié)病”范疇，對(duì)于其病因病機(jī)，許多醫(yī)家從不同的角度進(jìn)行了深入的研究和探討，如濕熱痹阻、風(fēng)寒濕痹、痰瘀阻滯、脾腎兩虛、肝腎陰虛等。現(xiàn)就中醫(yī)治療脾腎兩虛型痛風(fēng)的研究進(jìn)展綜述如下。

1 痛風(fēng)的病因病機(jī)及治療原則

中醫(yī)治療痛風(fēng)在臨床有豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在中醫(yī)治療方法中，對(duì)該病進(jìn)行辨證施治療效明顯。多數(shù)醫(yī)學(xué)家根據(jù)痛風(fēng)的病情發(fā)展特點(diǎn)采取分期治療，有學(xué)者將通風(fēng)分為急性期和緩解期。急性期為濕熱蘊(yùn)結(jié)證，緩解期為肝、脾、腎虧虛證[2]。因此，治療過程中，急性期以清熱利濕為主，對(duì)于少數(shù)有寒象者，則溫經(jīng)散寒，緩解期治以利濕健脾、補(bǔ)益肝腎。

痛風(fēng)的病機(jī)以肝脾腎不足、氣化失司為本。尿酸是人體內(nèi)的代謝產(chǎn)物之一，尿酸生成過多或排泄減少會(huì)導(dǎo)致血尿酸增高，這是痛風(fēng)發(fā)病的根本原因。在中醫(yī)學(xué)中，過多的尿酸歸屬濕濁領(lǐng)域，而濕濁的形成與肝脾腎功能障礙、氣化不利、水液代謝紊亂密切相關(guān)。在生理上肝主疏泄，三焦氣機(jī)通暢。脾主運(yùn)化，升降有序，運(yùn)化有常，清升濁降，散精有力，灌溉四旁；腎主水，司二便，腎中陽(yáng)氣的蒸騰氣化功能正常，開合有度，二便正常。人體消化吸收的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的生成、運(yùn)化、轉(zhuǎn)輸、排泄正常，至清至精之物才能吸收、輸布，維持體內(nèi)水液正常代謝。反之，如果肝失疏泄、氣機(jī)郁結(jié)會(huì)致使津液的輸布代謝產(chǎn)生障礙，從而產(chǎn)生濕濁。如果脾失運(yùn)化則散精無(wú)力，氣化無(wú)源，精微物質(zhì)不能正常轉(zhuǎn)化與輸布，會(huì)出現(xiàn)生濕化濁的現(xiàn)象。腎氣不足，蒸騰和氣化無(wú)力，清濁不分，各個(gè)臟器的代謝產(chǎn)物不能正常的排泄，氣不化水，內(nèi)生濕濁，同時(shí)皮膚代謝紊亂，二便失常，濕濁排泄減少，致內(nèi)濕滋生，濕濁彌漫于營(yíng)血，最終導(dǎo)致高尿酸血癥。總之，本病發(fā)病之本是肝、脾、腎的功能障礙以及濕濁內(nèi)生、氣化不利導(dǎo)致的尿酸生成增多或排泄減少。

痛風(fēng)間歇期：痛風(fēng)急性發(fā)作緩解后，經(jīng)常無(wú)明顯后遺癥狀，有時(shí)僅表現(xiàn)為發(fā)作部位皮膚色素加深、脫屑、發(fā)癢等，歸屬無(wú)癥狀間歇期，此期診治方法以脾腎不足、濕濁內(nèi)生為主。之后隨著疾病的發(fā)展，加之病情反復(fù)、頻繁發(fā)作，發(fā)作時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，發(fā)作間歇縮短，直至癥狀不能緩解，且受累關(guān)節(jié)逐漸增多，部位、癥狀和體征漸趨不典型。

痛風(fēng)性腎病期：尿酸鹽結(jié)晶在腎臟沉積，引起腎損害導(dǎo)致腎的間質(zhì)性炎癥和尿酸結(jié)石由此形成痛風(fēng)性腎病，早期表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，出現(xiàn)夜尿增多等，晚期可致腎小球?yàn)V過功能下降，出現(xiàn)腎衰竭，屬于中醫(yī)學(xué)淋證、虛勞、關(guān)格、腰痛、水腫等范疇。早期為脾虛運(yùn)化失司，內(nèi)生濕濁積于中焦，聚而為痰，久蘊(yùn)化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕濁、濕熱之邪均可流注下焦煎灼陰液，尿中雜質(zhì)結(jié)為砂石則為石淋；濕熱浸淫，熱傷腎絡(luò)，迫血妄行則為血淋；濕熱流注腎絡(luò)經(jīng)脈，病久阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致血行不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)；濕熱之邪，耗氣傷陰，氣陰兩虛；陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，腎脾陽(yáng)虛，水液運(yùn)化失常而出現(xiàn)水腫；病久不愈損傷腎臟，腎元衰竭，氣化不利，不能通調(diào)水道，分清別濁，致濁毒瘀積導(dǎo)致關(guān)格。本病此期虛實(shí)夾雜，病機(jī)復(fù)雜。臨床辨證要辨虛實(shí)，虛則是辨脾腎氣虛、氣陰兩虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛，實(shí)則是辨濕濁、濕熱、痰瘀之不同。

無(wú)癥狀高尿酸血癥可由飲食、外傷、勞累等誘發(fā)引起急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，主要表現(xiàn)為第一跖趾關(guān)節(jié)腫痛。隨著病情發(fā)展，可長(zhǎng)期表現(xiàn)為無(wú)癥狀間歇期，以脾腎不足、濕濁內(nèi)生診治為主。病情反復(fù)發(fā)作形成痛風(fēng)間歇期，主要表現(xiàn)為濕熱瘀痹證、久痹正虛證(氣陰虧虛)等，后期病情可進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)證、肝腎陰虛證、脾腎陽(yáng)虛證、腎元虛衰證等[3]。

2 中醫(yī)治療

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)很多學(xué)者運(yùn)用中醫(yī)藥方法治療脾腎兩虛型痛風(fēng)，取得了良好的療效，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。吳健雄等[4]運(yùn)用中醫(yī)辨證治療痛風(fēng)，將痛風(fēng)分為濕熱型、濕毒型、瘀血型、脾腎兩虛型4型，其中脾腎兩虛型采用腎氣丸加味以健脾補(bǔ)腎，臨床療效總有效率達(dá)92.96%。李共信[5]采用泄?jié)峄稣{(diào)益脾腎法治療脾腎兩虛型痛風(fēng)112例，基本方：威靈仙30 g，薏苡仁30 g，何首烏30 g，土茯苓30 g，澤蘭15 g，赤芍15 g，萆薢15 g，澤瀉15 g，車前子15 g，蒼術(shù)10 g，知母10 g，黃柏10 g，桃仁10 g，紅花10 g等。急性發(fā)作階段如有關(guān)節(jié)紅腫熱痛癥狀可加虎杖30 g、忍冬藤30 g。慢性痛風(fēng)期如有關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)腫脹或痛風(fēng)石癥狀可加炒白芥子10 g、皂角刺15 g等。治療1個(gè)月后治愈率為78.6%，總有效率為100.0%，方中薏苡仁、何首烏、蒼術(shù)可補(bǔ)腎填精健脾燥濕，澤蘭、桃仁、紅花、車前子、澤瀉、赤芍可活血化瘀、利水瀉下，土茯苓、知母、黃柏、威靈仙、萆薢可解毒化濁、通利關(guān)節(jié)，多種藥物相互配伍，有共奏激濁揚(yáng)清，宣通氣化，化瘀通絡(luò)，調(diào)節(jié)脾腎的功效，可以增加尿酸的排泄，從而改善人體內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)機(jī)體整體的功能，達(dá)到減少尿酸生成的效果。

伍新林[6]主張將脾腎兩虛型分為脾腎虧虛和脾腎虛衰進(jìn)行治療，①脾腎虧虛、水濕不化：中期有關(guān)節(jié)炎間斷發(fā)作、腎功能損害，治療以溫補(bǔ)脾腎、化水行氣為主，方藥用六味地黃丸或濟(jì)生腎氣丸合參苓白術(shù)散(熟地15 g，山萸肉10 g，牛膝 15 g，車前子12 g，茯苓15 g，丹皮12 g，山藥15 g，澤瀉 15 g，附子6 g，桂枝9 g，人參5 g，白術(shù)12 g，桔梗9 g，薏苡仁30 g，甘草6 g，砂仁6 g)。②脾腎虛衰，濕濁滯留：尿毒癥終末期會(huì)出現(xiàn)少尿、惡心、嘔吐等癥狀，治則通腑泄?jié)?，方藥用溫腎解毒湯(砂仁 6 g，六月雪 12 g，白術(shù)12 g，炮附子9 g，半夏 12 g，紫蘇9 g，黨參20 g，黃連 9 g，丹參 12 g，生大黃 9 g，米仁根 15 g等)。

陳培智等[7]采用泄?jié)峄鲂袣饫疁委熗达L(fēng)性腎病，并與西醫(yī)常規(guī)治療作對(duì)照，泄?jié)峄鲂袣饫疁和淋蜍?0 g，車前子(包煎)30 g，生薏苡仁30 g，萆薢20 g，焦山楂 30 g，大腹皮15 g，桑白皮 15 g，茯苓皮15 g，蒼術(shù) 12 g，丹參 30 g。肝腎陰虛者可加生地黃15 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g，山茱萸10 g；氣陰兩虛者可加太子參15 g，生黃芪15 g，女貞子10 g，旱蓮草10 g；脾腎陽(yáng)虛者可加仙靈脾15 g，白術(shù)10 g，肉桂5 g。結(jié)果顯示，泄?jié)峄鲂袣饫疁委熀蟛∪搜蛩崴捷^治療前明顯下降(P<0.05)，且血尿酸水平低于西醫(yī)常規(guī)治療(P<0.05)，提示泄?jié)峄鲂袣饫疁委熗达L(fēng)性腎病的療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。

王寧[8]采用自擬補(bǔ)腎健脾活血泄?jié)岱街委熢缙谕达L(fēng)性腎病，并與別嘌醇常規(guī)組作對(duì)照，結(jié)果顯示，口服自擬補(bǔ)腎健脾活血泄?jié)岱街委熀笱蛩崴矫黠@低于常規(guī)組(P<0.05)，治療總有效率為92.0%，高于常規(guī)組的62%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示自擬補(bǔ)腎健脾活血泄?jié)岱街委熢缙谕达L(fēng)性腎病可降低病人血尿酸水平，促進(jìn)病人腎功能改善，提高臨床療效。

魏文著等[1]指出痛風(fēng)的基本病機(jī)是脾腎陽(yáng)氣不足、濕痰濁郁痹阻。治療上采用四逆湯、麻黃附子細(xì)辛湯以及活絡(luò)效靈丹等，以達(dá)到溫腎健脾、泄?jié)嵬ǜ⑼ńj(luò)止痛等的功效。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

尹振祥等[9]在常規(guī)治療(采用辛伐他汀降脂，應(yīng)用碳酸氫鈉、別嘌呤醇抑制尿酸，氯沙坦和β-受體阻滯劑控制血壓)基礎(chǔ)上加入健脾益腎、祛濕通絡(luò)方[制附片(先 煎)10 g，干姜12g，白術(shù)20 g，蒼術(shù)15 g，人參(另燉)10 g，薏苡仁30 g，仙靈脾15 g，巴戟天15 g，肉蓯蓉 20 g，黃芪20 g，威靈仙15 g，土茯苓30 g，雞血藤30 g，鬼箭羽15 g，貓爪草15 g]治療痛風(fēng)型腎病，臨床療效總有效率達(dá)88.0%，優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療的64.0%(P<0.05)；健脾益腎、祛濕通絡(luò)方治療后病人血尿酸水平較治療前明顯下降(P<0.05)，且血尿酸水平低于西醫(yī)常規(guī)治療病人(P<0.05)，提示泄?jié)峄鲂袣饫疁委熗达L(fēng)性腎病的療效優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療。

陳華等[10]采用別嘌醇聯(lián)合自擬補(bǔ)腎健脾活血泄?jié)岱街委熢缙谕达L(fēng)性腎病，治療1個(gè)療程后總有效率達(dá)91.1%，血尿酸、24 h尿酸、β2微球蛋白(β2-MG)、尿微量白蛋白(U-Alb)均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示自擬補(bǔ)腎健脾活血泄?jié)岱街委熢缙谕达L(fēng)性腎病療效較好。

4 小 結(jié)

隨著人民生活水平的提高，痛風(fēng)的發(fā)病年齡逐漸出現(xiàn)低齡化趨勢(shì)，目前用于治療痛風(fēng)的中醫(yī)治療方法眾多， 除了內(nèi)服中藥湯劑治療以外，還常將外治，與針灸配合使用進(jìn)行治療。并且有著副作用較小、操作簡(jiǎn)單、安全性高的優(yōu)勢(shì)， 但其也存在不足之處， 如目前對(duì)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)尚未統(tǒng)一，對(duì)于辨證分型意見不一致。臨床上所用方劑多為自擬方， 雖有療效， 但個(gè)體差異較大， 尚未被大量臨床試驗(yàn)所證實(shí)，并且在僅有的臨床試驗(yàn)中，對(duì)痛風(fēng)慢性期、遠(yuǎn)期治療研究較少。綜上所述，必須加強(qiáng)對(duì)本病辨證論治的規(guī)范，并且開展設(shè)計(jì)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)拇髽颖倦S機(jī)對(duì)照臨床研究，對(duì)中醫(yī)治療痛風(fēng)的有效性及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，以指導(dǎo)臨床治療。