黃攀 徐敏 何曉英

1病例報告患者女，46歲，離異。因“胡言亂語10余天，進(jìn)行性加重8 d”于2017-06-12入院。10多天前感冒后出現(xiàn)胡言亂語，答非所問，不能正常和人交談，但能認(rèn)識身邊親人及回家的路，大小便可自理。8 d前癥狀漸加重至不能認(rèn)識親人及回家的路，常自言自語，反復(fù)訴說與周圍環(huán)境不相符合的言語，伴有發(fā)熱，最高體溫38.6℃，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱CT檢查未見明顯異常，考慮“精神行為異常，顱內(nèi)感染？應(yīng)激相關(guān)？”。給予對癥治療(具體不詳)后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)至作者醫(yī)院診治，以“顱內(nèi)感染”收入院。整個病程中，患者少量進(jìn)食飲水，無肢體抽搐、自殘自傷、呼之不應(yīng)、隨地大小便、肢體癱瘓不適情況。發(fā)病前曾反復(fù)與親人訴說已與丈夫離婚，有支氣管哮喘病史11年，平素發(fā)作及治療情況不詳。入院查體：全身無黃染，心、肺、腹檢查未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)：查體欠配合，意識模糊，對答不切題，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑約3 mm，光反射靈敏，眼球活動查體不配合。四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射正常，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。血常規(guī)檢查顯示，白細(xì)胞計數(shù)12.31×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)9.73×109/L，中性粒細(xì)胞79%；血生化檢查示，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶83.5 u/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶57.1 u/L，尿酸152.0 μmol/L，肌酐65.3 μmol/L。腦電圖檢查提示輕度異常。腦脊液檢查結(jié)果顯示，蛋白弱陽性，蛋白濃度0.543 g/L，白細(xì)胞計數(shù) 2×106/L。胸部CT檢查示雙肺上葉尖段少許條索狀影。入院后考慮顱內(nèi)感染，病毒性可能性大，遂給予阿昔洛韋抗病毒、改善腦代謝、補液及對癥治療，因患者煩躁不配合未能行頭顱MRI檢查。入院后3 d患者小便不能解出，查體膀胱區(qū)充盈明顯，叩診濁音，全身壓痛，給予導(dǎo)尿后引流出800 mL濃茶色尿液，未見血凝塊，急查血肌酶提示乳酸脫氫酶474.4 u/L，磷酸肌酸激酶(CK)1323.8 u/L(正常值26～140 u/L)，尿素28.05 mmol/L，尿酸698.1 μmol/L，肌酐791.1 μmol/L，二氧化碳結(jié)合力8.6 mmol/L。尿肌紅蛋白376.2 μg/mL，尿常規(guī)檢查顯示顏色呈紅色，尿蛋白21.0 g/L，紅細(xì)胞7834個/μL，紅細(xì)胞呈均一性。血氣分析示pH 7.216，堿剩余(BE)14.86 mmol/L。復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)18.98×109/L，中性粒細(xì)胞89.2%，凝血及Coobm’s試驗未見異常。經(jīng)多科室會診并結(jié)合實驗室檢測結(jié)果，排除了皮肌炎及風(fēng)濕免疫疾病，最終診斷病毒性腦炎并橫紋肌溶解(RM)及急性腎損傷(AKI)。停用阿昔洛韋避免加重腎功能不全，給予血液透析、糾正酸堿失衡、水鹽電解質(zhì)紊亂等處理。8 d后，患者血尿消失，復(fù)查尿常規(guī)及肌酶譜、腎功能基本正常，尿肌紅蛋白明顯下降，提示患者RM癥狀已緩解，但患者意識仍模糊，陣發(fā)性胡言亂語，考慮為病毒性腦炎癥狀。家屬要求轉(zhuǎn)院進(jìn)一步治療。出院后1個月電話隨訪，患者家屬拒絕行病理學(xué)檢查，外院按病毒性腦炎給予治療20 d，患者病情逐步好轉(zhuǎn)，生活基本自理，胡言亂語癥狀基本消失，但不愿與人交流。

2討論RM[1]于1881年首次被報道，目前國外僅有2例病毒性腦炎(分別為帶狀皰疹病毒腦炎和柯薩奇病毒腦炎)并RM及AKI的個案報道[2-3]，二者經(jīng)過積極的治療后好轉(zhuǎn)；而國內(nèi)僅見涂鄂文等[4]報道1例。關(guān)于病毒性腦炎導(dǎo)致RM的機制目前推測如下：(1)病毒直接感染[5]：病毒可直接侵襲肌肉引起組織缺氧，激活溶酶體酶、釋放內(nèi)毒素等引發(fā)RM；(2)肌肉損傷[6]：病毒性腦炎患者多有肢體抽搐等動作，容易引起骨骼肌纖維破壞進(jìn)而引發(fā)RM；(3)發(fā)熱：發(fā)熱可引起肌肉細(xì)胞損傷壞死，而病毒性腦炎患者常伴發(fā)熱[1]；(4)內(nèi)環(huán)境紊亂：病毒性腦炎患者常常合并炎性反應(yīng)，而嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂可導(dǎo)致NA-K-ATP 泵功能異常進(jìn)而引起RM[7]。本例患者病前有感冒病史，體溫高于正常，考慮急性上呼吸道感染，其后出現(xiàn)精神行為異常，經(jīng)腰穿等檢查考慮病毒性腦炎。因此，考慮本例患者發(fā)生RM的原因為病毒直接感染或發(fā)熱可能性大，同時患者進(jìn)食較少，也不能除外內(nèi)環(huán)境紊亂引起。

本例患者在抗病毒治療過程中出現(xiàn)AKI，初診時考慮為藥物源性腎功能損害，但查閱相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)阿昔洛韋致AKI多為急性且多既往有基礎(chǔ)腎臟疾病如腎小球濾過率降低，而本患者既往無腎臟疾病且在抗病毒第3天才出現(xiàn)AKI，因此考慮藥物源性AKI可能性較小。RM發(fā)生后約15%～33%的患者可出現(xiàn)AKI，是RM最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前認(rèn)為RM導(dǎo)致AKI主要是由肌紅蛋白引起：(1)腎臟血管收縮機制：肌紅蛋白引起一氧化氮清除增加，同時RM引起的血容量不足均可激活腎素-血管緊張-醛固酮系統(tǒng)導(dǎo)致強縮血管物質(zhì)-內(nèi)皮素產(chǎn)生增多，兩者加劇腎血管收縮引起腎臟灌注不足導(dǎo)致AKI[8]；(2)肌紅蛋白管型機制：肌紅蛋白可在遠(yuǎn)曲腎小管中與Tamm-Horsfall蛋白結(jié)合形成肌紅蛋白管型，同時RM發(fā)生時尿酸增多形成的酸性環(huán)境可進(jìn)一步促進(jìn)肌紅蛋白管型的形成，肌紅蛋白管型可阻塞腎小管導(dǎo)致腎小管功能失調(diào)進(jìn)而形成AKI；(3)肌紅蛋白的直接毒性機制：肌紅蛋白分解后可導(dǎo)致鐵超載，游離鐵作為自由基可引起脂質(zhì)、蛋白質(zhì)等過氧化反應(yīng)，而這些過氧化反應(yīng)又可引起腎小管局部缺血缺氧而壞死進(jìn)而導(dǎo)致AKI。

RM目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)診斷：出現(xiàn)肌痛或肌無力，CK大于5倍正常值上限值[9]或CK≥1000 u/L，伴隨尿液檢查異常(茶色尿或發(fā)現(xiàn)肌紅蛋白)或出現(xiàn)腎功能損害(少尿、無尿或者肌酐升高)[10]。該病需與下列疾病相鑒別：(1)急性良性肌炎(也稱流感后肌炎)：是一種預(yù)后良好的自限性疾病，常呈散發(fā)，主要見于兒童，表現(xiàn)為急性上呼吸道感染后1周左右發(fā)生嚴(yán)重的下肢肌肉疼痛、壓痛、肌肉腫脹伴步態(tài)不穩(wěn)，極少出現(xiàn)腎功能衰竭；(2)多發(fā)性肌炎：是一組病因不明的結(jié)締組織疾病，任何年齡均可發(fā)病，常呈亞急性起病，主要表現(xiàn)為對稱性的乏力(以四肢近端、頸部、咽部肌肉為甚)伴有肌肉壓痛，若合并咽部、呼吸機受累可出現(xiàn)吞咽困難和呼吸困難，該病往往經(jīng)激素治療后效果較好。

病毒性腦炎合并RM及AKI文獻(xiàn)報道不多，臨床少見，且缺乏特異性表現(xiàn)，容易被忽視，臨床中對于病毒性腦炎患者出現(xiàn)血尿、全身疼痛、血清CK及血尿肌紅蛋白增高應(yīng)及時想到RM的可能，以早期診斷，早期治療，改善患者預(yù)后。